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1、PSA在早期前列腺癌筛查在早期前列腺癌筛查中的价值中的价值 前列腺癌的发病状况前列腺癌的发病状况n欧洲欧洲: :第二位男性恶性肿瘤n美美国国: :第一位男性恶性肿瘤;发病率全世界最高, 黑人:275.3，白人:172.9人/每10万男性人口; 3分钟有1例新诊病人；15分钟有1例死亡病人n亚洲和北非亚洲和北非: :远低于欧美，相差可达百倍。n中中国国: :发病率93年为1.71人，97年为2.0人，2000年升至4.55人/每10万男性人口 n全世界的发病率全世界的发病率:每年3%的速度增长如何早期发现前列腺癌如何早期发现前列腺癌n瘤标：血清PSAn查体：DREn影像学：B超、MRIn组织学：
2、穿刺活检PSA DRE 50岁男性，每年一次 （AUA ASCO 中国台湾 ） 有前列腺癌家族史，年龄提前至45岁50岁男性，有下尿路症状， 45岁有家族史 （中国大陆） PSA为基础的前列腺癌筛查方法为基础的前列腺癌筛查方法PSADRETRUSTRUS指诊活检指诊活检超声活检超声活检随机活检随机活检PSA年检年检PSA隔年年检隔年年检前列腺癌筛查方法的阳性预测值前列腺癌筛查方法的阳性预测值n阳性预测值(PPV)可反映癌的检出概率nDREDRE阳性：阳性：PPV为22%nDREDRE阳性阳性+ +TRUSTRUS阳性：阳性：PPV为38%nDREDRE阳性阳性+ +TRUSTRUS阳性阳性+
3、+PSA7ng/mlPSA7ng/ml：PPV为71% nPSAPSA与与TRUSTRUS均正常：均正常：DRE阳性，亦不存在前列腺癌的 可能，PPV为1%nDREDRE与与TRUSTRUS均正常：均正常：PSA明显升高，可能存在早期 癌，应行前列腺活检何为何为PSA？nPSA的实质：的实质：蛋白分解酶。nPSA的来源：的来源：前列腺上皮中的柱状分泌细胞nPSA的作用：的作用：迅速水解射精后产生的精液凝块，诱导阴道、子宫的平滑肌收缩，以利精子活动nPSA的合成调控：的合成调控：雄激素n血清血清PSA的存在形式：的存在形式：结合PSA（与-抗糜蛋白酶或2-巨球蛋白结合）；游离PSA（10%20%
4、）PSA(前列腺特异性抗原前列腺特异性抗原)特点特点n有鲜明的器官、细胞定位特异性（确认临床和组织学难以分辨的未分化转移癌是否来源于前列腺）n无前列腺癌的特异性PSA的影响因素的影响因素 前列腺损伤n直肠指诊及留置导尿管：直肠指诊及留置导尿管：影响很小（2天后）n经直肠经直肠B B超检查：超检查：可使血清PSA加倍（2天后）n前列腺按摩：前列腺按摩：可使PSA增高1.52倍（1周后）n膀胱镜检查：膀胱镜检查：可增高4倍2天后（2天后）n穿刺活检或穿刺活检或TURPTURP：可增高5357倍（1月后）n前列腺按摩1周后及活检6周后PSA才能降至基础值。PSA的影响因素的影响因素前列腺疾病n急性尿
5、潴留：急性尿潴留：可使PSA增高n急性细菌性前列腺炎：急性细菌性前列腺炎：可使PSA显著增高， 8周 时才降至基础值n前列腺增生前列腺增生：21%47%病人PSA高于正常值n前列腺癌前列腺癌：明显升高（上皮血屏障破坏，PSA直 接入血）。同样大小的癌组织与增生组织相比 血清PSA可高出10倍PSA的影响因素的影响因素前列腺体积n体积每增加10ml，PSA值增加33%n体积每增加1cm3，PSA平均增加4%n增生的前列腺平均每增加1g，PSA增高0.3ng/mln1g肿瘤组织使血清PSA平均升高3.5ng/mlnPSA10ng/ml时肿瘤体积多3.0cm2PSA的影响因素的影响因素年龄n年龄每长
6、10岁，PSA平均升高45% n血清PSA正常值随年龄而改变，参考值：4049岁为02.5ng/ml5059岁为03.5ng/ml6069岁为04.5ng/ml7079岁为06.5ng/mlPSA的影响因素的影响因素药物n高特灵：口服2个月，PSA下降24%，1年时下降26%n保列治：口服12个月，PSA下降50%，n度他雄胺：治疗2年，PSA降低59.5%，4年 降低66.1%应用5还原酶抑制剂患者的PSA值的调整双倍法：但双倍法可能导致更多的人接受穿刺理由：1.双倍法对于应用非那雄胺一年左右的患者才准确， 不够一年的患者容易过高估计PSA值 2.应用非那雄胺的患者的PSA值个体差异更大，导
7、致 更多人接受活检随访PSA时指标的调整：对前列腺增生的患者，推荐达到最低值后，PSA增高0.3ng/ml或者更多作为活检的指标.PSA检测值的三个区间检测值的三个区间n正常：4ng/mln可疑：410ng/mln异常：10ng/mln前列腺癌检出率：11%、26%、64%n可疑者1/3有癌（多局限）异常者2/3有癌（半数以上已扩散）PSA在前列腺癌诊断中的意义在前列腺癌诊断中的意义n62%70%的早期癌PSA增高n85%100%的晚期癌PSA增高n总阳性率可达69.0%92.5%nPSA10ng/ml：阳性预测值高达50%nPSA20ng/ml：很少能幸免于前列腺癌早期前列腺癌鉴别诊断中早期
8、前列腺癌鉴别诊断中PSAPSA的应用的应用n增生与早期癌的血清PSA有很大重叠区n21%47%的前列腺增生PSA高于正常值n62%70%的早期前列腺癌PSA增高n为改善早期前列腺癌诊断中PSA的敏感性、特异性，改进如下PSA密度密度(PSAD)n计算公式：计算公式：PSAD=血清PSA值/前列腺体积n前列腺体积前列腺体积=/6(前后径左右径上下径)n原理：原理：早期前列腺癌直接增高PSA，但体积不大；而前列腺增生是通过增加体积使PSA增高，故前者PSA的密度应大于后者PSA密度密度(PSAD)n正常人为0.09，前列腺炎和前列腺增生组为0.099，前列腺癌组为1.73nPSA持续增高而活检阴性
9、者，如PSAD 0.15，以后活检发现前列腺癌的可能性为82%nPSAD的正常值：0.15PSA移行带密度移行带密度(PSA-TZ)n计算公式：计算公式： PSA-TZ=血清PSA值/前列腺移行带体积nPSA-TZPSA-TZ的正常值：的正常值： 0.260.35n原理：原理：增生主要发生于移行带，癌多发于外周带。增 生时PSA增高往往伴随移行带体积明显增大，因此可用 PSA-TZ鉴别增生与肿瘤nPSA-TZ临床应用较少，价值需更深入研究PSA速度速度(PSAV)n计算公式：计算公式：(PSA2-PSA1)（PSA3-PSA2)/2nPSAVPSAV正常值：正常值：0.75ng/ml/年n原理
10、：原理：PSAV在增生时每年增高约0.04ng/ml，癌则明显 加快。因为癌的倍增速度比增生快100倍；同等大小组 织，癌的PSA比增生高10倍nPSAVPSAV的缺点：的缺点：需每年检测、连续动态观察；检测的波 动性亦影响其临床价值游离游离PSA/总总PSA比值比值(f/t)nf/t-PSA优点：优点：不受年龄、前列腺体积影响n正常值：正常值：f/t-PSA0.16（比t-PSA4.0ng/ml更敏感和特异）n原理：原理：癌的血清PSA-ACT复合体明显增多90%，增生为70%；而增生的血清f-PSA明显升高达30%，癌低于15%nf/t-PSA0.1为为预预测测指指标标：56为癌，敏感性为
11、91%，特异性为86，明显优于t-PSA及PSAD结合型结合型PSA ( cPSA )PSA ( cPSA )n正常血清PSA 85%以复合物形式存在，即结合型PSA ncPSA:cPSA:前列腺癌明显增至90%以上，增生则降至70%fPSA:fPSA:前列腺癌降至10- 15%以下，增生则明显升至30%ncPSAcPSA和和f/cPSAf/cPSA：敏感性达83%，特异性为54%cPSA-TZcPSA-TZ临界值为临界值为0.310.31：敏感性为93%，特异性增至72%c/tPSA0.72c/tPSA0.72为临界值：为临界值：敏感度为93.8%ncPSAcPSA及及c/tPSAc/tPS
12、A：有效区分增生和癌，在PSA灰区更显著，将来可能取代tPSA前列腺特异性前列腺特异性膜抗原膜抗原(PSM)nPSM是细胞膜内糖蛋白，也是前列腺组织特异性抗原nPSM很少进入血清，晚期亦难检出，不能用于早期诊断n“分子分期” ：少量前列腺癌细胞进入血液时，用RT- PCR技术扩增PSM mRNA片断，以判断有无癌细胞血行 播散n外周血PSM mRNA的表达不能作为前列腺癌的早期诊断指标 但能早期发现肿瘤的血行转移和局部复发PSAPSA为基础的前列腺癌诊断步骤为基础的前列腺癌诊断步骤PSA10ng/mlDRE或TRUS穿刺活检穿刺活检F/T、PSAD，PSAVPSA-TZ每每3月月复查上述指标正
13、常非典型增生或高级别PIN前列腺癌6周后周后再活检临床分期非典型增生或高级别PIN正常6周后周后再活检、PSA每每3月月复查PSA、DRE,TRUS3月后月后再活检穿刺活检正常非典型增生或高级别PIN前列腺癌每月每月复查PSA，DRE，4周后周后再活检4周后周后再活检(连续两次病理阴性,3月后月后复查PSA再决定是否穿刺)临床分期穿刺活检穿刺活检穿刺活检穿刺活检PSA瘤标前列腺癌的早期诊断，疗效观察，预后判断功能有助与精液的液化及精子的获能，其他功能？ PSA-促进肿瘤恶化与转移能力促进肿瘤恶化与转移能力1.前列腺癌治疗后 PSA 复发、转移、雄激素非依赖后 PSA2.PSA对前列腺基质细胞和上皮细胞具有微弱的促生长作用3.体外实验PSA以剂量依赖方式抑制植物血凝素和同种抗原刺激下的淋巴细胞增殖，抗PSA抗体可逆转4.PSA可降解细胞外基质的层连蛋白，纤连蛋白，溶解基底膜可促进细胞脱落，促进肿瘤转移。PSA功能研究存在问题功能研究存在问题1.PSA精液中提取，有其他胰激肽酶，活性比PSA高，提取物不纯的影响.2.精液中有许多物质抑制PSA活性，PSA从精液中提取出来，绝大部分已失活。3.PSA在机体的作用通过基质上皮等一系列相互错综复杂的机制进行。目前研究都采用单一因素，无法真实反映体内的环境。谢谢谢！谢！
