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1、药历的书写 主要内容主要内容一、一、药历的定义药历的定义 二、国内外药历的模式二、国内外药历的模式 三、我院药历的书写三、我院药历的书写四、四、临床药师学员的一份药历临床药师学员的一份药历2一、药历的定义一、药历的定义 临床药师在参与患者临床用药实践过程临床药师在参与患者临床用药实践过程 中形成的。中形成的。是临床药师对患者药物治疗过程的记录是临床药师对患者药物治疗过程的记录及对药物治疗过程的干预、评估以及对及对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育的记录患者的用药指导和教育的记录3药历国外模式国内模式药物治疗为主的药历用药指导为目的的药历问题为线索的模式IC卡模式SOAP模式的药
2、历模式的药历二、二、药历的书写模药历的书写模式式4SOAPSOPA主观性资料主观性资料:包括患者的主诉和病包括患者的主诉和病史、过敏史、药物不良反应史、史、过敏史、药物不良反应史、既往用药情况、家族病史、个人既往用药情况、家族病史、个人习惯、是否吸毒习惯、是否吸毒客观性资料客观性资料:对患者检查的客对患者检查的客观记录，包括生命体征、生观记录，包括生命体征、生化指标、血药浓度、影像学化指标、血药浓度、影像学检查结果、血和痰培养结果，检查结果、血和痰培养结果，检查和治疗费用检查和治疗费用治疗方案治疗方案:包括用法用量、服包括用法用量、服药时间、发药数量和用药指导，药时间、发药数量和用药指导，应对
3、患者继续观察的项目应对患者继续观察的项目医师的临床诊断医师的临床诊断5 中国医院协会中国医院协会药事管理专业委员会药事管理专业委员会 国内药历的书写国内药历的书写药历格式药历格式6姓名性别出生日期 年 月 日住院号住院时间： 年 月 日出院时间 年 月 日籍贯：民族：工作单位：联系方式身高(cm)体重(kg)体重指数血型血压mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）既往病史：既往用药史：家族史：过敏史： 药历首页药历首页建立日期： 年 月 日 建立人： 7药物不良反应及处置史：入院诊断：出院诊断：临床诊断要点： 治疗原则： 8主要治疗药物： 9药药 物物 治治 疗疗 日日 志志 药物治疗日志记录内容
4、应包括： （1）患者用药品种、剂量、用法； （2）对患者用药依据的阐述； （3）对治疗药物的分析意见； （4）患者用药变更及原因； （5）患者用药后临床观察及分析； （6）患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标： （7）不同药物治疗方案的分析及遴选建议； （8）治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则；10药药 物物 治治 疗疗 总总 结结 治疗结束时对完整治疗过程的总结性分析意见11气流受限气流受限具有可逆性具有可逆性三、我院药历的书三、我院药历的书写写12 F患者有一种或多种慢性疾病F需要长期药物治疗F可能需要根据患者的病理生理状况调整剂量， 避免不良反应F存在多药治疗而发生
5、药物间相互作用的可能至少符合上述条件中的两个至少符合上述条件中的两个需要记录药历的基本条件131基本情况介绍药物治疗总结药物治疗日志入院入院每日每日出院出院2345药历各部分书写的具体内容14姓名性别出生日期 年 月 日住院号住院时间： 年 月 日出院时间 年 月 日籍贯：民族：工作单位：联系方式身高(cm)体重(kg)体重指数血型血压mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）既往病史：既往用药史：家族史：过敏史： 药历首页药历首页建立日期： 年 月 日 建立人： F 既往的健康状况既往的健康状况F 过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）F 外伤外伤F 手术手术F
6、特别是与现病有密切关系的疾病特别是与现病有密切关系的疾病F 药物名称药物名称F 用药疗程用药疗程F 用药剂量用药剂量F 疗疗 效效F 不良反应不良反应F 双亲健康及疾病情况双亲健康及疾病情况F 兄弟、姐妹健康及疾病情况兄弟、姐妹健康及疾病情况F 子女健康及疾病情况子女健康及疾病情况F 药药 物物F 食食 物物F 环境因素环境因素1体重（Kg）身高2(m2)15药物不良反应及处置史：入院诊断：出院诊断：临床诊断要点：治疗原则： 1 2J 病史特征病史特征J 症症 状状J 体体 征征J 辅助检查辅助检查患者主观感受到不适或痛苦的异患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变常感觉或病态改变是指医师
7、或其他人能客观检查是指医师或其他人能客观检查 到的改变到的改变16主要治疗药物： 3药品通用名（商品名）17诊断诊断辅助检查辅助检查体征体征症状症状用药用药4药药 物物 治治 疗疗 日日 志志18药药 物物 治治 疗疗 日日 志（入院时情况）志（入院时情况） 4 主 诉： 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状 或（和） 体征及其持续时间 现 病 史：记述患者患病后的全过程，即发生、发展 演变和诊治经过 查 体：体征的检查情况 辅检结果: 用药情况用药方案的确定用药分析 用药监护计划 起病的情况与发病时间起病的情况与发病时间 主要症状的特点主要症状的特点 病因与诱因病因与诱因 病情发展与演变病情发
8、展与演变 伴随症状伴随症状 治疗经过治疗经过 病后一般情况的变化病后一般情况的变化 临床药师针对临床药师针对具体患具体患者者在药物治疗过程中在药物治疗过程中可能的可能的疗效疗效及不及不良反良反应应出现的情况，提前出现的情况，提前制定出的制定出的监测方案监测方案 对患者用药依据的阐述 不同药物治疗方案的分析 及遴选建议19药药 物物 治治 疗疗 日日 志（每日的情况）志（每日的情况） 14 主 诉： 病人自觉症状的变化，情绪、心理状态，饮食、睡 眠、大小便情况，可根据病情需要记录 查 体：体征的改变 辅助检查：各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析 诊 断：对临床诊断的补充或修正以及修改
9、临床诊断的依据用药情况 疗效观察及分析 不良反应 用药方案的补充或修改 病人的依从性 临床药师对用药情况的干预监护计划实施情况20药药 物物 治治 疗疗 日日 志（出院时情况）志（出院时情况） 14主诉： 病人自觉症状的变化查体：体征的改变用药教育J 用 法J 用 量J 疗 程J 用药目的J 注意事项 相互作用 配伍禁忌 不良反应 监测计划21药药 物物 治治 疗疗 总总 结结 5入院原因、诊断、治疗药物、治疗过程、转归入院原因、诊断、治疗药物、治疗过程、转归治疗过程中有无特殊事件的发生及处理情况治疗过程中有无特殊事件的发生及处理情况监护的情况，不仅有针对性的计划，还要有监护监护的情况，不仅有针对性的计划，还要有监护的情况的情况 出出 院院 带带 药药 情情 况况 及及 其其 教教 育育2223
