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1、疼痛的基础知识疼痛的基础知识内科三病区内科三病区 王雅王雅莉莉疼痛的基础知识癌痛的神经解剖、病因疼痛的分类、临床特点3疼痛的概述12疼痛的评估、诊断、治疗45阿片类药物简介pain个体经受或叙述个体经受或叙述有严重不足或不有严重不足或不舒服的感受舒服的感受疼痛疼痛北美护理北美护理诊断协会诊断协会（NANDANANDA）一、疼痛概述定义1一、疼痛概述定义2定义定义：疼痛是一种与组织损伤和潜在的组织或类似的损伤有关的一种不愉快的感觉和情绪体验。疼痛疼痛是继T、P、R、Bp后的第五大生命体征。1 1、疼痛是主观性的、疼痛是主观性的2 2、疼痛是身体局部或整体的感觉、疼痛是身体局部或整体的感觉3 3、
2、表达疼痛的形式因人而异，、表达疼痛的形式因人而异， 差别极大差别极大 Few people die of painFew people die of pain Millions of people die in pain Millions of people die in pain Even more people live in pain Even more people live in pain 国际疼国际疼痛学会（痛学会（IASPIASP）一、疼痛概述癌痛癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛常为慢性疼痛，是癌症患者的常见症状晚期癌症患者的疼痛发生率50%-60%，其中1/3患者为重度
3、疼痛。上上上上行行行行通通通通路路路路组织损伤释组织损伤释放神经递质放神经递质神经末梢神经末梢感应器感应器周围神经干周围神经干I级神经元级神经元前联合交叉前联合交叉级神经元级神经元对侧侧索对侧侧索级神经元级神经元内囊后支内囊后支中央后回中央后回疼痛疼痛下下下下行行行行通通通通路路路路中脑导水管周围灰质中脑导水管周围灰质脊髓背角调制系统脊髓背角调制系统引起引起调节调节二、癌痛的神经解剖其中神经递质在外周和中枢各级水平对其中神经递质在外周和中枢各级水平对疼痛的调制起重要作用疼痛的调制起重要作用由于游离神经末梢在各部位分布的密度由于游离神经末梢在各部位分布的密度不同所以身体不同部位对疼痛刺激的不同所
4、以身体不同部位对疼痛刺激的反反应程度应程度也不同。也不同。手术内分泌改变病因癌症癌症相关癌症治疗癌症无关局部侵犯局部压迫过度消耗放射治疗化学治疗其他治疗原有疾病二、癌痛的病因据发生和据发生和持续时间分持续时间分据神经解剖据神经解剖和病理生理分和病理生理分临床综合分类临床综合分类急急性性痛痛慢慢性性痛痛突突发发性性痛痛躯躯体体痛痛内内脏脏痛痛神神经经痛痛三、疼痛的分类疼痛的分类疼痛的分类- -1 1依疼痛持续时间分类急性疼痛短期存在，少于3个月多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助慢性疼痛持续3个月或以上多数与以往的损
5、伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）目前被认为是一种疾病疼痛的分类疼痛的分类- -2 2依疼痛发生部位分类内脏性疼痛钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛常见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛持续性隐痛、胀痛 早期内脏肿瘤疼痛持续性隐痛阵发性疼 空腔脏器肝、胆管持续性疼痛自发性疼 外周神经系统针刺刀割或触电样疼 神经根神经丛转移痛烧灼样疼痛 交感神经系统胸肋骨压痛游走性疼 白血病多发性骨髓瘤 三、疼痛的临床特点三、疼痛的临床特点为了确保恰当的疼痛治疗，全面的疼痛评估至关重要。如果不能进行充分评估，往往会导
6、致疼痛控制不佳。疼痛强度量化。因为疼痛是主观体验，所以患者的主诉是疼痛强度评估的标准。四、疼痛的评估诊断治疗四、疼痛的评估诊断治疗-评评估估四、疼痛的评估四、疼痛的评估-评价标准评价标准主诉疼痛的程度分级法（VRS）视觉模拟量表（VAS）数字疼痛强度量表（NRS）面容评估量表在整个住院过程中在整个住院过程中使用同一种工具使用同一种工具病史一般病史疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质 疼痛的部位 疼痛时间 可能改变疼痛的因素 病程长短四、疼痛的评估诊断治疗四、疼痛的评估诊断治疗-诊断诊断治疗方法治疗方法药物治疗药物治疗 中医中药中医中药手术止痛手术止痛神经外科神经外科神经阻断神经阻断 PC
7、A心理治疗心理治疗抗癌止痛抗癌止痛四、疼痛的评估诊断治疗四、疼痛的评估诊断治疗-治疗治疗药物治疗非甾体类药物甾体类抗炎药细胞膜稳定药B族维生素抗抑郁药麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药非甾体类药物主要通过抑制外周COX减少前列腺素等炎症介质的释放产生外周性镇痛作用。常用药物 水杨酸类：阿司匹林 吲哚乙酸类：吲哚美辛、扶他林 丙酸类：布洛芬 苯胺类：对乙酰氨基酚 选择性COX-2抑制剂：塞来昔布等甾体类抗炎药即糖皮质激素类药物机制：通过减轻疼痛部位的充血、水肿、阻止炎性介质对组织的刺激，从而缓解疼痛常用药物：地塞米松细胞膜稳定药机制：通过膜稳定作用，减少疼痛引起的痛觉超敏现象常用药物：苯妥英钠、卡马西平B
8、族维生素类机制：疼痛患者处于应激状态，机体对维生素的消耗和需求增加，维生素B族缺乏可产生神经痛和肌肉痛，通过及时补充B族维生素，对疼痛具有辅助治疗作用常用药物：维生素B12、维生素B1、维生素B6等抗抑郁药对组胺等炎症介质所致的疼痛具有较好的疗效常用药物：阿米替林、多虑平、氟西汀、帕罗西汀等辅助药的使用原则治疗特殊类型的疼痛；改善癌痛患者通常发生的伴随症状；增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用；辅助药物不能常规给予，应根据患者的具体情况定。麻醉性镇痛药机制：通过激动中枢的u阿片受体产生强大的镇痛作用。常用药物：吗啡控释片、羟考酮、芬太尼、杜冷丁、美沙酮、布托啡诺 WHOWHO药物治疗癌痛的主要原
9、则药物治疗癌痛的主要原则1.按时按时2.按阶梯按阶梯 轻轻非阿片类止痛药非阿片类止痛药/辅助药辅助药 中中弱阿片类止痛药弱阿片类止痛药/非阿片类止痛药非阿片类止痛药/辅助辅助药药 重重强阿片类止痛药强阿片类止痛药/非阿片类止痛药非阿片类止痛药/辅助辅助药药3.以口服为主以口服为主4.个体化给药剂个体化给药剂5. 注意具体细节注意具体细节按时给药 癌痛多表现为持续性慢性过程，按时给药时止痛药物可在体内达到稳态血药浓度，有效缓解基础性疼痛。常选择持续镇痛时间长的控缓释型药物。三阶梯疗法三阶梯疗法 就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂，即对于轻度
10、疼痛的患者主要选用解热镇痛类的止痛剂，中度疼痛应选用弱阿片类药物，重度疼痛应选用强阿片类药物。分类分类应用应用代表药物代表药物主要不良反应主要不良反应非阿片类药物非阿片类药物轻、中度轻、中度疼痛疼痛阿斯匹林、阿斯匹林、吲哚美辛、吲哚美辛、布洛芬布洛芬可刺激胃粘膜可刺激胃粘膜致溃疡出血、致溃疡出血、过敏反应、出过敏反应、出血时间延长、血时间延长、肾功能损伤肾功能损伤弱阿片类药物弱阿片类药物轻、中度轻、中度疼痛疼痛可待因、曲可待因、曲马多马多有顶效应，呼有顶效应，呼吸抑制吸抑制强阿片类药物强阿片类药物重度疼痛、重度疼痛、酷痛酷痛吗啡、哌替吗啡、哌替定、芬太尼定、芬太尼耐受性、成瘾耐受性、成瘾性便秘
11、性便秘癌痛药物治疗三阶梯方案癌痛药物治疗三阶梯方案口服给药尽量选择无创、简便、安全的给药途径；口服给药是首选给药途径，患者能口服药物时应首选口服止痛药。需要快速止痛的患者可选用静脉途径。个体化治疗 制定止痛方案前应全面评估患者的具体情况，如：肝肾功能、基础疾病、全身状况等，有针对性的开展个体化的止痛治疗具体细节 止痛治疗时的细节是指可能影响止痛效果的所有潜在因素，既包括疼痛的全面评估、准确的药物治疗、动态随访等，有包括患者的心理、精神、宗教信仰、经济状况、家庭及社会支持等诸多方面。五、阿片类药物简介五、阿片类药物简介-阿片阿片阿片一词来自希腊文OPium，是罂粟科，植物罂粟未成熟果的浆汁，其中
12、至少含有25种生物碱，吗啡含量最高为20%左右阿片 吗啡 鸦片什么是阿片什么是阿片癌痛治疗基础用药供选择种类多、剂型也多无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选口服途径给药五、阿片类药物简介五、阿片类药物简介-优势优势 掌握止痛药给药途径 观察和处理药物副作用 正确区分耐药性、躯体依赖性和“成瘾性” 五、阿片类药物简介五、阿片类药物简介-注意注意癌痛规范化护理管理流程癌痛规范化护理管理流程 入院入院填调查表填调查表建立疼痛档案建立疼痛档案记录记录记录记录健康教育健康教育遵医嘱用药遵医嘱用药评价疗效评价疗效出院出院出院指导出院指导填调查表填调查表随访随访评估评估护理单护理单 护护 理理 措措 施施随访表随访表疼痛评估疼痛评估评估单评估单 根据疼痛控制的3-3标准：数字评估法的疼痛强度3或达到024小时疼痛危象次数324小时内需要解救药物次数3阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成 故疼痛评分小于3分时疼痛控制才达到满意的水平癌性疼痛控制的目标癌性疼痛控制的目标患者及家属良好的治疗依从性 护士护士正确的指导和教育 医生规范化的疼痛治疗携手共创无痛世界Thank you!
