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1、寒假来临，不少的高中毕业生和大学在校生都选择去打工。准备过一个充实而有意义的寒假。但是，目前社会上寒假招工的陷阱很多KDIGOKDIGO肾小球肾炎临床实践指南肾小球肾炎临床实践指南膜性肾病循证治疗膜性肾病循证治疗寒假来临，不少的高中毕业生和大学在校生都选择去打工。准备过一个充实而有意义的寒假。但是，目前社会上寒假招工的陷阱很多KDIGOKDIGO肾小球肾炎指南推荐之肾小球肾炎指南推荐之特发性膜性肾病（特发性膜性肾病（IMNIMN）篇）篇Eknoyan G,et al. Kidney International Supplements .2012;2:139-274寒假来临，不少的高中毕业生和大
2、学在校生都选择去打工。准备过一个充实而有意义的寒假。但是，目前社会上寒假招工的陷阱很多KDIGO KDIGO 肾小球肾炎指南推荐肾小球肾炎指南推荐膜性肾病（膜性肾病（MNMN）的评估）的评估Eknoyan G,et al. Kidney International Supplements .2012;2:139-2747.1.1：对经肾活检病理检查明确为：对经肾活检病理检查明确为MN的患者进行适当的进一步检查以的患者进行适当的进一步检查以排除继发性因素排除继发性因素（未分级）（未分级）寒假来临，不少的高中毕业生和大学在校生都选择去打工。准备过一个充实而有意义的寒假。但是，目前社会上寒假招工的陷
3、阱很多KDIGOKDIGO肾小球肾炎指南推荐肾小球肾炎指南推荐成人成人IMNIMN免疫抑制剂的治疗时机免疫抑制剂的治疗时机Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.7.2.1：推荐仅在临床表现为肾病综合征，并至少具备以下条件之一的患者，才考虑糖皮质激素和免疫抑制剂治疗：经过至少个月的降压和降蛋白尿治疗，观察期内，24h尿蛋白持续超过4g，并且维持在基线水平50%以上，且无下降趋势（1B）存在与肾病综合征相关的严重、致残或威胁生命的临床症状（1C）在确诊后6-12个月内Scr升高30%，但估算eGFR不低于25-30ml/min
4、/1.73m2，且上述改变为非肾病综合征并发症所致（2C）7.2.2：对Scr持续3.5mg/dl（309mol/L）（或eGFR30ml/min/1.73m2），且肾脏体积明显缩小（长径15g），但有肾功能迅速恶化（1-2个月内Scr增加倍）时要考虑行重复肾活检（未分级）7.3.5：根据患者年龄和eGFR调整环磷酰胺或苯丁酸氮芥的剂量（未分级）7.3.6：建议持续每天口服烷化剂治疗也可能是有效的，但可能会有更大的毒性，尤其是应用6个月（2C）KDIGOKDIGO肾小球肾炎指南推荐肾小球肾炎指南推荐IMNIMN的初始治疗的初始治疗Eknoyan G, et al. Kidney inter.,
5、 Suppl. 2012;2:139-274.寒假来临，不少的高中毕业生和大学在校生都选择去打工。准备过一个充实而有意义的寒假。但是，目前社会上寒假招工的陷阱很多7.4.1：推荐在满足起始治疗条件的IMN患者，对符合初始治疗标准、但不愿意接受激素和烷化剂周期性治疗方案或存在禁忌证的患者，推荐环孢素或他克莫司治疗至少6个月（1C）7.4.2：建议CNI治疗个月后未达到完全或部分缓解者，建议停用（2C）7.4.3：若达到完全或部分缓解，且无CNI相关的肾毒性发生，建议在4-8周内将CNI的剂量减至初始剂量的50%，全疗程至少12个月（2C）7.4.4：CNI血药浓度应在初始治疗期间，定期及一旦出现
6、不明原因的Scr升高（20%）时进行检测（未分级）KDIGOKDIGO肾小球肾炎指南推荐肾小球肾炎指南推荐IMNIMN初始治疗的替代方案：初始治疗的替代方案：CNICNI治疗治疗Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.寒假来临，不少的高中毕业生和大学在校生都选择去打工。准备过一个充实而有意义的寒假。但是，目前社会上寒假招工的陷阱很多7.5.1：不推荐不推荐IMN的初始治疗单一使用糖皮质激素的初始治疗单一使用糖皮质激素（1B）7.5.2：不建议不建议IMN的初始治疗单一使用的初始治疗单一使用MMF（2C）KDIGOKDIGO肾
7、小球肾炎指南推荐肾小球肾炎指南推荐不推荐或建议的初始治疗方案不推荐或建议的初始治疗方案Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.寒假来临，不少的高中毕业生和大学在校生都选择去打工。准备过一个充实而有意义的寒假。但是，目前社会上寒假招工的陷阱很多KDIGOKDIGO肾小球肾炎指南推荐肾小球肾炎指南推荐其他治疗推荐其他治疗推荐7.6：抵抗初始治疗方案的IMN7.6.1：建议抵抗糖皮质激素和烷化剂治疗方案的IMN患者使用CNI治疗方案。（2C）7.6.2：建议抵抗CNI治疗方案的IMN患者使用糖皮质激素和（或）烷化剂治疗方案（2C）
8、7.7：成人IMN所致肾病综合征复发的治疗7.7.1：IMN所致肾病综合征复发者，建议重新使用与初始治疗相同的方案（2D）7.7.2：对采用个月糖皮质激素和（或）烷化剂为初始治疗方案者，若出现复发，建议该方案仅可再使用1次（2B）7.8：儿童IMN的治疗7.8.1：建议按成人治疗IMN的推荐方案（2C）7.8.2：建议糖皮质激素和（或）烷化剂交替方案最多仅用1个疗程（2D）7.9：IMN的预防性抗凝治疗7.9.1：表现为肾病综合征的IMN患者，如血清白蛋白显著降低（25g/L），并伴有其他血栓危险因素，建议口服华法林预防性抗凝。（2C）Eknoyan G, et al. Kidney inte
9、r., Suppl. 2012;2:139-274.寒假来临，不少的高中毕业生和大学在校生都选择去打工。准备过一个充实而有意义的寒假。但是，目前社会上寒假招工的陷阱很多IMNIMN治疗流程图治疗流程图Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.特发性特发性MN（符合免疫机制剂治疗标准）（符合免疫机制剂治疗标准）意大利方案：糖皮质激素/烷化剂（1B）初始治疗初始治疗（1C）复发复发符合初始治疗标准，但不愿接受糖皮质激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌的患者（2C）CNI联合泼尼松：环孢素A：3。5-5mg/kg/d, bid，他克莫
10、司：0.05-0.075mg/kg/d, bid，在4-8周内将CNI剂量减至初始剂量的50%，继续治疗至少12个月（2C）停用CNI未缓解未缓解缓解缓解起始治疗替代治疗起始治疗替代治疗（1C）重复肾活检（未分级）（未分级）至少至少6M（1C）无严重蛋白尿但出现无严重蛋白尿但出现肾功能快速恶化肾功能快速恶化治疗无效治疗无效（2C）缓解，且无缓解，且无CNI肾毒性肾毒性复发复发复发复发后仅后仅重复重复意大意大利方利方案案1次次（2B）MN至少至少6个月个月继发性MN：自身免疫性疾病、感染性疾病、恶性疾病、药物或毒性和其他(如糖尿病等)寒假来临，不少的高中毕业生和大学在校生都选择去打工。准备过一个
11、充实而有意义的寒假。但是，目前社会上寒假招工的陷阱很多IMNIMN治疗的临床实践与思考治疗的临床实践与思考寒假来临，不少的高中毕业生和大学在校生都选择去打工。准备过一个充实而有意义的寒假。但是，目前社会上寒假招工的陷阱很多IMNIMN的疾病特点及治疗目标的疾病特点及治疗目标80%的IMN成人患者表现为NS，其余表现为亚肾病性蛋白尿数据显示，约50持续大量蛋白尿的患者最终发展为ESRD完全或部分缓解的NS通常有较好的长期预后，因此，可将持续缓解的肾病状态是评估治疗整体效果的可接受的替代终点治疗目标：改善肾病综合征、减少蛋白尿、保护肾功能、预防并发症，提高患者的生活质量Eknoyan G, et
12、al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274. Chinese Journal of Practical Internal Medicine. 2012;32(12):928-31.寒假来临，不少的高中毕业生和大学在校生都选择去打工。准备过一个充实而有意义的寒假。但是，目前社会上寒假招工的陷阱很多传统治疗方案的临床疗效及安全性传统治疗方案的临床疗效及安全性意大利方案（意大利方案（ponticelliponticelli）1、3、5个月初应用甲基强的松龙0.5-1.0g静脉点滴x3天，然后口服小剂量激素 （0.4mg/kg.d）x27天2、4、6个月口服苯丁酸
13、氮芥0.2mg/kg.d（一般4mgtid）（或CTX2.5mg/kgd）30天整个疗程6个月风险风险烷化剂严重机会性感染性腺毒性出血性膀胱炎（环磷酰胺）膀胱癌、骨髓增生异常、白血病激素向心性肥胖（如满月脸、水牛背）骨质疏松风险（如股骨头坏死）糖脂代谢紊乱感染风险获益获益预防CKD和ESRD避免肾病综合征相关并发症（血栓形成、动脉粥样硬化形成加速）延长生命；提高生活质量寒假来临，不少的高中毕业生和大学在校生都选择去打工。准备过一个充实而有意义的寒假。但是，目前社会上寒假招工的陷阱很多环磷酰胺氮芥87例IMN患者，随机对照研究，比较氮芥与环磷酰胺的疗效及安全性 均联合甲泼尼松龙治疗6个月，至少随
14、访1年 静脉甲泼尼松龙1g，3d，口服强的松0.4mg/kg/d，6M，1,3,5M 氮芥：0,2mg/kg/d，30d，2,4,6M 环磷酰胺：2.5mg/kg/d，30d，2,4,6M治疗6个月蛋白尿总缓解累计率分别为82% vs 93% （氮芥 vs 环磷酰胺）Claudie Ponticelli et al. JASN 1998:9:444-50.P=0.16环磷酰胺与氮芥治疗环磷酰胺与氮芥治疗IMNIMN的缓解率相当，的缓解率相当，不良反应较低不良反应较低因不良反应导致停药率(%)寒假来临，不少的高中毕业生和大学在校生都选择去打工。准备过一个充实而有意义的寒假。但是，目前社会上寒假招
15、工的陷阱很多环孢素环孢素A A治疗治疗IMNIMN的疗效评价的疗效评价病例对照研究77名IMN患者CsA+MP vs 环磷酰胺+MP随访48个月与环磷酰胺+MP比较，CsA+MP有助提高有助提高IMNIMN患者的患者的总体缓解率总体缓解率，但复发率较但复发率较高。高。Goumenos DS, et al. Am J Nephrol 2007;27:226231.缓解率(%)n=31n=46完全缓解部分缓解未缓解Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.“早期非对照研究显示环孢素A治疗IMN可获初期益处，但复发率高” KDIGO
16、指南寒假来临，不少的高中毕业生和大学在校生都选择去打工。准备过一个充实而有意义的寒假。但是，目前社会上寒假招工的陷阱很多MMFMMF单药对膜性肾病缓解率低，单药对膜性肾病缓解率低，联合激素疗效与氮芥相当联合激素疗效与氮芥相当作者作者来源来源给药方案给药方案疗效疗效安全性安全性Dussol B et alAm J Kidney Dis 2008MMF(n=15)：2.0g/d+ACEICR： 6M：6.7% 12M：6.7%PR： 6M：26.7% 12M： 40% 贫血：贫血：13.3% 对照组对照组(n=17)：ACEICR： 6M： 0 12M：13.3% PR： 6M： 18.4% 12
17、M： 30.5%贫血：贫血：6.7%Chan TM et alNephrology (Carlton) 2007MMF(n=11)：2.0g/d+激素激素总缓解率：总缓解率：63.6% 复发：复发：28.6% 对照组对照组(n=9)：激素：激素1M后后+苯丁酸苯丁酸氮芥氮芥0.2mg/kg/d1M总缓解率：总缓解率：66.7%复发：复发：16.7%MMF单药治疗似乎是无效的小样本研究提示与MMF+激素联合用药其疗效与氮芥+激素相当“MMF治疗IMN的高复发率明显降低了临床将其用于IMN治疗的热情。”KDIGO指南Eknoyan G,et al. Kidney International Sup
18、plements .2012;2:139-274寒假来临，不少的高中毕业生和大学在校生都选择去打工。准备过一个充实而有意义的寒假。但是，目前社会上寒假招工的陷阱很多小结小结经典意大利方案的临床应用需要权衡其临床获益及潜在风险（烷化剂毒性和激素不良反应）环孢素A+激素较与环磷酰胺+激素有助提高IMN患者的总体缓解率，但复发率较高MMF单药对膜性肾病缓解率低，联合激素疗效与氮芥相当，不建议IMN的初始治疗单一使用MMF寒假来临，不少的高中毕业生和大学在校生都选择去打工。准备过一个充实而有意义的寒假。但是，目前社会上寒假招工的陷阱很多新型治疗方案新型治疗方案他克莫司他克莫司机制：免疫抑制作用比环孢素
19、强约100倍；稳定足细胞骨架，减少蛋白尿临床证据：他克莫司单药治疗IMN缓解率高，快速降低蛋白尿水平，减少肾脏恶化风险，并可避免激素治疗相关不良反应他克莫司+激素用于难治性IMN缓解率高，显著降低蛋白尿水平寒假来临，不少的高中毕业生和大学在校生都选择去打工。准备过一个充实而有意义的寒假。但是，目前社会上寒假招工的陷阱很多FK506FK506治疗肾病的可能机制治疗肾病的可能机制TRPC6TRPC6与与SynaptopodinSynaptopodin途径途径瞬时受体电位阳离子通道蛋白6（TRPC6）在细胞膜上构成非选择性阳离子通道，介导钙离子内流TRPC6蛋白活性增加是足细胞损伤的主要病因之一，抑
20、制其活性可有效治疗足细胞病体外研究证实FK-506可以抑制抑制TRPC6TRPC6蛋白活性蛋白活性Winn MP. J Am Soc Nephrol 2008; 19(6):1071-5.寒假来临，不少的高中毕业生和大学在校生都选择去打工。准备过一个充实而有意义的寒假。但是，目前社会上寒假招工的陷阱很多他克莫司治疗肾病的可能机制他克莫司治疗肾病的可能机制Nijenhuis T, Sloan AJ, Hoenderop JG, et al. Am J Pathol. 2011 Oct;179(4):1719-32.FK506FK506显著抑制膜性肾病患显著抑制膜性肾病患者足细胞钙调磷酸酶的表者足
21、细胞钙调磷酸酶的表达，并增加足细胞骨架蛋达，并增加足细胞骨架蛋白白synaptopodinsynaptopodin的表达的表达(ZH Liu, et al. 2010 ASN) (ZH Liu, et al. 2010 ASN) 寒假来临，不少的高中毕业生和大学在校生都选择去打工。准备过一个充实而有意义的寒假。但是，目前社会上寒假招工的陷阱很多多中心、前瞻性对照研究，48例活检证实膜性肾病伴肾病综合征患者，分组治疗，随访30月：他克莫司组（n=25）：起始剂量：0.05mg/kg/d，前6个月目标谷浓度5-10ng/ml, 后调整至2-5ng/ml对照组（n=23）：保持原有ACEI/ARB等
22、治疗他克莫司他克莫司单药治疗单药治疗膜性肾病的随机对照研究膜性肾病的随机对照研究Praga M, et al. Kidney Int. 2007;71(9):924-30.获得缓解的概率(%)月他克莫司组对照组他克莫司单药治疗他克莫司单药治疗膜性肾病缓解率膜性肾病缓解率高达高达94%94%他克莫司单药治疗显著缩短缓解时间他克莫司单药治疗显著缩短缓解时间寒假来临，不少的高中毕业生和大学在校生都选择去打工。准备过一个充实而有意义的寒假。但是，目前社会上寒假招工的陷阱很多他克莫司他克莫司单药治疗单药治疗MNMN显著降低尿蛋白水平，减少肾功能恶化风险，且肾脏安全性好显著降低尿蛋白水平，减少肾功能恶化风险，且肾脏安全性好尿蛋白（g/d）P0.05他克莫司组他克莫司组SCrSCr上升上升50%50%的患者比例的患者比例显著低于对照组显著低于对照组他克莫司组他克莫司组降低尿蛋白水平，显著低于对照组降低尿蛋白水平，显著低于对照组月*p4g/d）开始意大利方案或CNI方案经典意大利方案的临床应用需要权衡其临床获益及潜在风险（烷化剂毒性和激素不良反应）环孢素A+激素较与环磷酰胺+激素有助提高IMN患者的总体缓解率他克莫司在IMN治疗中具有良好的应用前景：免疫抑制效果强并具有足细胞保护作用可快速、显著降低蛋白尿水平，缓解率高可有效避免激素相关不良反应
