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1、心衰的规范化诊治 病例分享：患者中年男性、47岁，患者因“胸闷、气促、呼吸困难1小时由急诊收入内科病区。既往有高血压病史3年，不断口服降压治疗详细药名不详，未监测血压，最近10天自行停药。入院体检:T:37.0，P:108次/分，R:26次/分，BP:190/105 mmHg，神清，精神差，呼吸急促，端坐位，面色惨白，皮肤湿冷。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽充血，双侧扁桃体无肿大。口唇发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，双肺可闻及弥漫性干湿性啰音，心界向左增大，奔马律，心前区未闻病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力无异
2、常。双侧生理反射存在，双侧病例征未引出。辅助检查：肝功八项辅助检查：肝功八项( (血液血液/ /血清血清):A/G 1.07 ):A/G 1.07 、GGT 31.00 U/LGGT 31.00 U/L、ALB 43.20 g/LALB 43.20 g/L、ALT 34.00 ALT 34.00 U/LU/L、IBIL 15.80 umol/LIBIL 15.80 umol/L、AST 25.00 U/LAST 25.00 U/L、TP 83.50 g/LTP 83.50 g/L。肾功八项。肾功八项( (血液血液/ /血清血清):Cr ):Cr 73.00 umol/L73.00 umol/L
3、、ALP 83.00 U/LALP 83.00 U/L、Bun 5.35 Bun 5.35 mmol/Lmmol/L、UA 515.00 umol/LUA 515.00 umol/L、GLU(0) 7.39 GLU(0) 7.39 mmol/Lmmol/L、B2MG 1.38 Mg/LB2MG 1.38 Mg/L、HCO3 20.60 HCO3 20.60 mmol/Lmmol/L、CysC 0.88 mg/LCysC 0.88 mg/L。血气分析检测。血气分析检测( (全全血血):st.pH 7.423 ):st.pH 7.423 、stHCO3 25.2 mmol/LstHCO3 25.2
4、 mmol/L、PCO2 43.00 mmHgPCO2 43.00 mmHg、AaDO2 127.3 mmHgAaDO2 127.3 mmHg、HCO3- HCO3- 26.1 mmol/L26.1 mmol/L、PO2 85.00 mmHgPO2 85.00 mmHg、AnGap 5.4 AnGap 5.4 mmol/Lmmol/L。B B型钠尿肽前体型钠尿肽前体PRO-BNPPRO-BNP测定测定( (血血液液/ /血清血清):PRO-BNP 197.00 pg/ml):PRO-BNP 197.00 pg/ml。患者PRO-BNP197.00pg/ml，属于正常范围，应作出相应的解释患者入
5、院BP:190/105，既往有高血压病史，支持高血压3级的诊断心肌酶及BNP正常程度打印时间:打印时间 共总页数页,第页码页BNP与心衰的关系BNP主要由心室肌细胞分泌，其生理作用表现为扩张血管和利尿排钠，对抗肾上腺素、肾素-血管紧张素的水、钠潴留效应。心力衰竭时，心室壁张力添加，BNP分泌明显添加，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。但左室肥厚、心动过速、心肌缺血、肺栓塞、慢阻肺等缺氧形状均可引起BNP升高，特异性不高。心衰用药医嘱呋塞米注射液、氨茶碱及地塞米松、硝酸甘油静脉滴注微量泵急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现根底心血管疾病的病史和表现根底心血管疾病的病史和表现早期表现：
6、原来心功能正常的患者出现缘由不明的疲惫或运动耐早期表现：原来心功能正常的患者出现缘由不明的疲惫或运动耐力明显降低以及心率添加力明显降低以及心率添加15-2015-20次次minmin，能够是左心功能降低的，能够是左心功能降低的最早期征兆。最早期征兆。不同程度的呼吸困难不同程度的呼吸困难急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、焦躁不急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、焦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达安并有恐惧感，呼吸频率可达30-5030-50次次minmin；频繁咳嗽并咯大量；频繁咳嗽并咯大量粉红色泡沫样血痰。粉红色泡沫样血痰。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表
7、现心源性休克心源性休克继续低血压，收缩压降至继续低血压，收缩压降至90mmHg 90mmHg 以下，或原有高血压的患者收以下，或原有高血压的患者收缩压降幅缩压降幅60 mmHg60 mmHg，且继续，且继续30 min30 min以上。以上。组织低灌注形状：皮肤湿冷、惨白和紫绀，出现紫色条纹；心组织低灌注形状：皮肤湿冷、惨白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速动过速110110次次minmin；尿量显著减少，甚至无尿；认识妨碍，常；尿量显著减少，甚至无尿；认识妨碍，常有焦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感有焦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感血流动力学妨碍血流动力学妨碍低氧血症和代谢性酸中毒。低氧血症和代谢
8、性酸中毒。体征体征 左心室增大、舒张早期或中晚期奔马律、左心室增大、舒张早期或中晚期奔马律、P2P2亢进、两肺尤亢进、两肺尤其肺底部干湿性啰音。其肺底部干湿性啰音。急性心衰的处置流程出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严厉限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量要素大出血、严重脱水、大汗淋漓等者的每天摄入液体量普通宜在1500ml以内，不要超越2000ml。坚持每天水出入量负平衡约500ml/d，以减少水钠潴留和缓解病症。35d后，如淤血、水肿明显衰退，应减少水负平衡，逐渐过渡到出入水量平衡。在水负平衡下应留意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。急性左心衰竭的药物治疗 镇静剂镇静剂
9、主要运用吗啡主要运用吗啡aa类，类，C C级：用法为级：用法为2.55.0mg2.55.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴或肌肉注射。伴CO2CO2潴留者那么不宜运用，可产生呼吸抑制而加重潴留者那么不宜运用，可产生呼吸抑制而加重CO2CO2潴留；也潴留；也不宜运用大剂量，可促使内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。应不宜运用大剂量，可促使内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。应亲密察看疗效和呼吸抑制的不良反响。伴明显和继续低血压、休克、认识妨碍、亲密察看疗效和呼吸抑制的不良反响。伴明显和继续低血压、休克、认识妨碍、COPDCOPD等患者忌讳运用。老年患
10、者慎用或减量。亦可运用哌替啶等患者忌讳运用。老年患者慎用或减量。亦可运用哌替啶50100mg50100mg肌肉注肌肉注射。射。支气管解痉剂支气管解痉剂aa类，类，C C级级 普通运用氨茶碱普通运用氨茶碱0.1250.25g0.1250.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注以葡萄糖水稀释后静脉推注10min10min，46h46h后后可反复一次；或以可反复一次；或以0.250.5mg.kg-1.h-10.250.5mg.kg-1.h-1静脉滴注。亦可运用二羟丙茶碱静脉滴注。亦可运用二羟丙茶碱0.250.5g0.250.5g静脉滴注，速度为静脉滴注，速度为2550mg/h2550mg/h。此类药物不宜用
11、于冠心病如急性心肌。此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者bb类，类，C C级，不可用于伴心动级，不可用于伴心动过速或心律失常的患者。过速或心律失常的患者。 急性左心衰竭的药物治疗利尿剂类，B级1.运用指征和作用机制：适用于急性心衰伴肺循环和或体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉运用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂阿米洛利、螺内酯等仅作为攀利尿剂的辅助或替代药物，或在需求时作为结合用药。2.药物种类和用法：应采用静脉利尿制剂，首选
12、呋塞米，先静脉注射2040mg，继以静脉滴注540mg./h，其总剂量在起初6h不超越80mg，起初24h不超越200mg。亦可运用利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好反响以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和或醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪2550mg、每日2次，或螺内酯2040mg/d。利尿剂剂量结合运用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反响也更少。3.本卷须知：1伴低血压收缩压110mmHg110mmHg的急性心衰患者通常可以平安运用；收缩压在的急性心衰患者通常可以平安运用；收缩压在9090110mmHg110mmHg之间的患者应之间的患者应谨慎运用；而收缩压谨慎运用；而收缩压90
13、mmHg90mmHg的患者那么忌讳运用。的患者那么忌讳运用。2.2.主要作用机制：可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减主要作用机制：可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。如舒张压在轻心脏负荷，缓解呼吸困难。如舒张压在60mmHg60mmHg以上，通常冠状动脉血流可维持正常。以上，通常冠状动脉血流可维持正常。对于急性心衰，包括合并急性冠状动脉综合征的患者，此类药在缓解肺淤血和肺水肿的对于急性心衰，包括合并急性冠状动脉综合征的患者，此类药在缓解肺淤血和肺水肿的同时不会影响心排血量，也不会添加心肌耗氧量。同时不会影响心排血量，也
14、不会添加心肌耗氧量。3 3、药物种类和用法：主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人、药物种类和用法：主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人BNPBNPrhBNPrhBNP、乌拉地尔、酚妥、乌拉地尔、酚妥拉明，但钙拮抗剂不引荐用于急性心衰的治疗。拉明，但钙拮抗剂不引荐用于急性心衰的治疗。 4 4、以下情况下禁用血管扩张药物：、以下情况下禁用血管扩张药物：1 1收缩压收缩压90mmHg90mmHg，或继续低血压并伴病症尤其有，或继续低血压并伴病症尤其有肾功能不全的患者，以防止重要脏器灌注减少；肾功能不全的患者，以防止重要脏器灌注减少；2 2严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如自动脉瓣狭窄，
15、有能够出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜运用，有能够呵斥自动脉瓣狭窄，有能够出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜运用，有能够呵斥COCO明显降低；明显降低；3 3梗阻性肥厚型心肌病梗阻性肥厚型心肌病正性肌力药物正性肌力药物运用指征和作用机制：此类药物适用于地心排血量综合征，如伴病症性低血压或运用指征和作用机制：此类药物适用于地心排血量综合征，如伴病症性低血压或COCO降低伴降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的病症，保证重要脏器的血流供应。血压较有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的病症，保证重要脏器的血流供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反响不佳的患者尤其有效。低
16、和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反响不佳的患者尤其有效。急性心衰患者运用此类药需全面权衡：急性心衰患者运用此类药需全面权衡：1 1能否用药不能仅依赖能否用药不能仅依赖1 1、2 2次血压丈量的数值，必需综合评价临床情况，如能否伴组织次血压丈量的数值，必需综合评价临床情况，如能否伴组织低灌注的表现低灌注的表现2 2血压降低伴低血压降低伴低COCO或低灌注时应尽早运用，而当器官灌注恢复和或循环淤血减轻时或低灌注时应尽早运用，而当器官灌注恢复和或循环淤血减轻时那么应尽快停用那么应尽快停用3 3药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反响作调整，强调个体化的治疗药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床
17、反响作调整，强调个体化的治疗4 4此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床形状，但也有能够促进和诱发一此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床形状，但也有能够促进和诱发一些不良的病理生理反响，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必需警惕些不良的病理生理反响，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必需警惕5 5血压正常有无器官和组织灌注缺乏的急性心衰患者不宜运用血压正常有无器官和组织灌注缺乏的急性心衰患者不宜运用药物种类和用法如下1洋地黄类a类，C级：此类药物能轻度添加CO和降低左心室充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有一定协助。普通运用毛花甙C 0.20.4mg缓慢静脉注射，24h后可以再用0.2
18、mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当添加剂量。2多巴胺a类，C级：250500ug/min静脉滴注。次药运用个体差别较大，普通从小剂量开场，逐渐添加剂量，短期运用。3多巴酚丁胺a类，C级：该药短期运用可以缓解病症，但并无临床证听阐明对降低病死率有益。用法：100250ug/min静脉滴注。运用时留意监测血压，常见不良反响有心律失常，心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在运用受体阻滞剂的患者不引荐运用多巴酚丁胺和多巴胺。4磷酸二酯酶抑制剂b类，C级：米力农，首剂2550ug/kg静脉注射大于10min，继以0.250.50ug ug.kg.-1min-1静脉滴注。氨力农首剂0.50.7
19、5mg/kg静脉注射大于10min，继以5100.250.50ug ug.kg.-1min-1静脉滴注。常见不良反响有低血压和心律失常。5左西孟旦a类，B级：这是一种钙增敏剂，经过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩，还经过介导ATP敏感的钾通道而发扬血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者。临床研讨阐明，急性心衰患者运用本药静脉滴注可明显添加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不会添加病死率。用法：首剂1224ug/kg静脉注射大于10min，继以0.1ug ug.kg.-1min-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压100mmHg的患者，不需求负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压总结1、这是一个典型的急性心衰病例。2、经利尿、扩管、降压、营养心肌处置后患者病情好转，抗心衰治疗比较规范。3、在不能明确心脏根底疾病的情况下，诊断：急性心衰、心功能级很为确切。4、患者住院期间未行心脏彩超检查不能明确心脏根底疾病，比较遗憾，需加强随访，嘱其门诊完善心脏彩超检查。
