老年糖尿病的诊治进展

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1、老年糖尿病的诊治进展老年糖尿病的诊治进展1我国老年糖尿病的流行病学调查2我国老年糖尿病患者的临床特点3老年糖尿病的管理策略4老年糖尿病的降糖治疗目录 CONTENTS首先了解一个定义什么是老年糖尿病？老年糖尿病是指年龄在60岁以上的全部糖尿病患者，包括了两部分病人： 60岁以后新诊断的60岁以前确诊，而后进入该年龄组两者在自身状况、糖尿病临床特点、罹患其他疾病和已存在的脏器功能两者在自身状况、糖尿病临床特点、罹患其他疾病和已存在的脏器功能损伤等方面均有所不同。在环境因素相似的情况下，患病越晚提示胰岛损伤等方面均有所不同。在环境因素相似的情况下，患病越晚提示胰岛细胞代偿能力越好。与进人老年前已患

2、病者比较，老年后患糖尿病者细胞代偿能力越好。与进人老年前已患病者比较，老年后患糖尿病者更多表现为明显胰岛素抵抗和胰岛素代偿性高分泌。更多表现为明显胰岛素抵抗和胰岛素代偿性高分泌。老年糖尿病患病人数增长迅速一、我国老年糖尿病的流行病学调查 随着全球老龄化进程，老年糖尿病患者日益增多。2010年发表于新英格兰杂志上的流行病学研究结果显示，2007年年-2008年年我国60岁以上人群糖尿病患病率约20.4%，估算约为3538万，占患病总人数的38.1%，70岁岁以以上上人群糖尿病患病率约22.0%。随及普查人口更多的另一项的流行病学结果显示，2010年年我国60岁以上人群糖尿病患病率约高达22.86

3、%。随着全球老龄化进程，老年糖尿病患者日益增多。更有甚者，2016年年1月月最新发表的一项针对中老年糖尿病的研究（CHARLS研究）结果显示，在我国45岁岁以以上上的中老年人群中，糖尿病和糖尿病前期患者占了该人群的60%。 图片来自：Yang W, Lu J, Weng J, et al. Prevalence of diabetes among men and women in ChinaJ.New England Journal of Medicine,2010,362(12):1090-1101.小结：小结：地理分布：地理分布： 发达国家发展中国家发达国家发展中国家 在中国：在中国： 北

4、方南方北方南方 东部西部东部西部 城市农村城市农村性别分布：性别分布： 在老年糖尿病发病人群中，男、在老年糖尿病发病人群中，男、女发病率差异无统计学意义。女发病率差异无统计学意义。年龄分布：年龄分布：老年患病率将持续增老年患病率将持续增 高高 但是，值得我们注意的是：但是，值得我们注意的是： 老年糖尿病患病率增高的老年糖尿病患病率增高的原因，除了随、体力活动原因，除了随、体力活动的减的减年龄增长胰岛功能衰年龄增长胰岛功能衰退退少和代谢减慢等原因外，少和代谢减慢等原因外，也与目前对糖尿病及其并也与目前对糖尿病及其并发症的控制和防治手段起发症的控制和防治手段起到了一定作用，老年糖尿到了一定作用，老

5、年糖尿病患者生命得以延长，这病患者生命得以延长，这也使得老年糖尿病的患病也使得老年糖尿病的患病率会提高。率会提高。二、我国老年糖尿病患者的临床特点0102 根据对老年糖尿病诊疗措施专家共识（2013）版的解读，我们可以发现老年糖尿病患者人群中发病具有以下特点：存在患病率、血糖水平、死亡率高和知晓率、诊断率、治疗率存在患病率、血糖水平、死亡率高和知晓率、诊断率、治疗率不高的现象。受医疗条件、经济条件、文化水平、接受健康信不高的现象。受医疗条件、经济条件、文化水平、接受健康信息能力等多方面因素影响，息能力等多方面因素影响，“三高、三不高三高、三不高”的现象差距较大，的现象差距较大，总体农村差于城市

6、。总体农村差于城市。合并其他血管病变危险因素者达到合并其他血管病变危险因素者达到 90% 以上，在此基础上，与西方国家主要以以上，在此基础上，与西方国家主要以心血管疾病所致死亡威胁不同，我国老年糖尿病患者同时面临心脑血管病的死心血管疾病所致死亡威胁不同，我国老年糖尿病患者同时面临心脑血管病的死亡、致残风险，合并高血压、高低密度脂蛋白胆固醇（亡、致残风险，合并高血压、高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）血症，增加相关）血症，增加相关风险风险 3-4 倍。倍。03在总糖尿病人群中，老年患者占在总糖尿病人群中，老年患者占 38%-50% 38%-50%；其中；其中 60 60 岁以下患糖尿病（老年前患

7、病）岁以下患糖尿病（老年前患病）和和 60 60 岁以上患糖尿病（老年后新发）者大约各占一半。岁以上患糖尿病（老年后新发）者大约各占一半。相对于老年后新发患者老年前患病者胰岛相对于老年后新发患者老年前患病者胰岛细胞功能相对较差，长病程者更多合并细胞功能相对较差，长病程者更多合并糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病。两组人群高龄伴随其他代谢异常及合并大血管病糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病。两组人群高龄伴随其他代谢异常及合并大血管病变风险相似，均需综合评估和治疗。变风险相似，均需综合评估和治疗。步入老年期，每步入老年期，每 10 10 年的生理变化很大，老年综合征（智能、体能的缺陷，自伤年的生理变化很大，老

8、年综合征（智能、体能的缺陷，自伤和他伤防护能力的下降，跌倒和骨折风险的增加，认知障碍和抑郁，尿失禁，疼和他伤防护能力的下降，跌倒和骨折风险的增加，认知障碍和抑郁，尿失禁，疼痛，用药过多等）的发生风险将随年龄增加而增加。痛，用药过多等）的发生风险将随年龄增加而增加。04老年糖尿病患者具有哪些临床特点呢？ 20132013版版中中国国2 2型型糖糖尿尿病病防防治治指指南南（即即最最新新版版）对对我国老年糖尿病患者的临床特点：我国老年糖尿病患者的临床特点：（1） 以2型糖尿病为主（2）患者患病年龄、病程、身体状况、肝肾功能、并发症、合并用药情况、经济状况及医疗支持、对治疗的预期以及其预期生存期均不同

9、；（3）老年糖尿病患者的听力、视力、认知能力、自我管理能力下降，运动耐力下降。应关注运动治疗的风险、重复用药或遗漏用药的可能； （4）大多病程较长慢性并发症常见；（5）临床症状不典型常同时与其他疾病伴发，易误诊或漏诊；（6）对低血糖耐受性差，易出现无症状性低血糖及严重低血糖。反复低血糖发生会加重老年糖尿病患者的认知障碍，甚至诱发严重心脑血管事件；（7）可伴有多种代谢异常，部分同时罹患肿瘤或其他伴随疾病。 三、老年糖尿病血糖管理目标在不远的将来，老年糖尿病的患病率很有可能还会继续上升，所以科学而合理的老年糖尿病防治策略也更加重要。首先我们要明确患者血糖管理的目标。第一种：ADA(美国糖尿病学会)

10、指南推荐老年糖尿病血糖管理目标了解最新进展1.老年患者不应通过药物手段将血压降至老年患者不应通过药物手段将血压降至75岁的糖尿病患者，可考虑予以中等强岁的糖尿病患者，可考虑予以中等强度他汀治疗。伴有其他度他汀治疗。伴有其他ASCVD危险因素的危险因素的75岁的岁的糖尿病患者，可考虑予以中等强度或高强度他汀治疗。糖尿病患者，可考虑予以中等强度或高强度他汀治疗。3.治疗决策要个体化，以循证指南为基础，根据患者意愿、预后和伴发病调整治疗决策要个体化，以循证指南为基础，根据患者意愿、预后和伴发病调整。2015年ADA老年糖尿病诊治指南和2014年ADA老年糖尿病诊治指南均准根据共同存在的慢性疾病、认知

11、和体能等情况，将老年糖尿病患者病情严重程度及相对应的血糖控制目标分为以下3类：第二种：2013年我国老年糖尿病诊疗措施专家共识推荐老年糖尿病管理目标1.综合策略的评估综合策略的评估 a.了解患者的血糖控制水平了解患者的血糖控制水平 包包括括总总体体水水平平（HbA1c是是最最好好的的证证据据）、实实际际血血糖糖波波动动情情况况（幅幅度度大大小小和和影影响响因因素素）、血血糖糖变变化化的的特特点点（空空腹腹抑抑或或餐餐后后血血糖糖升升高高为为 主主，短短期期还还是是长长期期高高血血糖糖）；影影响响血血糖糖控控制制的的因因素素，包包括括饮饮食食和和运运动动情情况况、现现有有降降糖糖药药应应用用（剂

12、剂量量、方方法法）、低低血血糖发生的风险等。糖发生的风险等。b. 了解患者自身糖调节能力了解患者自身糖调节能力对对新新就就诊诊的的老老年年糖糖尿尿病病患患者者，有有条条件件时时可可与与血血糖糖检检测测同同步步测测定定患患者者的的血血浆浆胰胰岛岛素素和和/或或C肽肽浓浓度度，结结合合病病程程、血血糖糖变变化化情情况况了了解患者胰岛解患者胰岛细胞分泌水平，有助于选择合适的降糖药。细胞分泌水平，有助于选择合适的降糖药。c.c.评估患者是否合并高血压、血脂异常、高尿酸和肥胖评估患者是否合并高血压、血脂异常、高尿酸和肥胖 d.d.通通过过眼眼底底检检査査、尿尿液液白白蛋蛋白白/ /肌肌酐酐比比值值测测定

13、定、颈颈动动脉脉B B超超检检査査等等进进行行糖尿病合并症的早期筛査糖尿病合并症的早期筛査 e. e.评估患者的自我管理水平评估患者的自我管理水平2.2.个性化血糖控制目标的制定个性化血糖控制目标的制定20132013专专家家共共识识借借鉴鉴借借鉴鉴ADAADA和和EASDEASD的的参参考考值值，结结合合我我国国老老年年糖糖尿尿病病的的特点，建议：特点，建议：（1 1）对对新新诊诊断断、相相对对年年轻轻、预预期期生生存存期期1010年年、无无并并发发症症及及伴伴发发疾疾病病，降降糖糖治治疗疗无无低低血血糖糖风风险险，不不需需要要降降糖糖药药物物或或者者仅仅用用单单种种非非胰胰岛岛素素促促分分

14、泌剂降糖药，依从性好的患者可考虑将泌剂降糖药，依从性好的患者可考虑将HbAlcHbAlc控制到接近正常人水平；控制到接近正常人水平；（2 2）对对预预期期寿寿命命长长于于1010年年，低低血血糖糖风风险险小小，预预计计治治疗疗获获益益大大，有有较较好好的的医医疗疗支支持持的的老老年年糖糖尿尿病病HbAlcHbAlc控控制制在在小小于于7.0%7.0%为为佳佳，相相应应空空腹腹血血糖糖小小于于7.0mmol/L,7.0mmol/L,餐餐后后两两小小时时血血糖糖小小于于10.0 10.0 mmol/Lmmol/L，且且减减少少血血糖糖波波动，并长期保持上述血糖水平；动，并长期保持上述血糖水平；（3

15、 3）对对预预期期寿寿命命小小于于5 5年年，丧丧失失自自我我管管理理的的能能力力的的患患者者，HbAlcHbAlc可可放放宽要求控制在小于宽要求控制在小于8.5%8.5%。管理血糖的理念中非常重要的一点因因为为老老年年患患者者的的身身体体状状况况、脏脏器器功功能能、认认知知功功能能以以及及预预期期寿寿命命差差异异较较大大，因因此此血血糖糖管管理理目目标标不不能能一一概概而而论论。理理想想的的血血糖糖控控制制水水平平应应是是既既能能预预防防和和降降低低糖糖尿尿病病血血管管并并发发症症，也也能能尽尽可可能能减减少低血糖发生风险，从而获得最大获益。少低血糖发生风险，从而获得最大获益。“”我国目前老

16、年糖尿病患者血糖控制的情况中老年（年龄45岁）人群的2项全国多省市糖尿病患者调査中，以HbAlc9. 0% )、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态、应用拮抗胰岛素作用的药物（如糖皮质激素）等特殊情况时，因存在明显的胰岛素抵抗、高糖毒性、 高脂毒性等加重胰岛细胞损伤的因素，需积极采用短期一天多次胰岛素强化治疗模式，解除细胞毒性，尽早纠正高血糖。病情稳定后重新评估，调整治疗 模式。一般 不推荐老年患者常规降糖治疗中采用操作难度大的多次胰岛素治疗模式。各类降糖药在应用时应注意什么？ A.二甲双胍二甲双胍 现现有有国国内内外外糖糖尿尿病病指指南南中中均均推推荐荐二二甲甲双双胍胍作作为为2型型糖糖

17、尿尿病病患患者者控控制制高高血血糖糖的的首首选选或或一一线线用用药药。它它较较少少的的低低血血糖糖风风险险对对于于老老年年人人有有一一定定的的益益处处，但但是是药药物物带带来来的的胃胃肠肠道道反反应应与与体体重重减减轻轻对对于于痩痩弱弱的的老老年年患患者者可可能能不不利利。双双胍胍类类药药物物禁禁用用于于eGFR45ml/min、肝肝功功能能不不全全、心心力力衰衰竭竭、缺缺氧氧或或接接受受大大手手术术的的患患者者，以以避避免乳酸性酸中毒的发生。免乳酸性酸中毒的发生。B.a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 包包括括阿阿卡卡波波糖糖、伏伏格格列列波波糖糖和和米米格格列列醇醇。主主要要降降低低餐餐后后血血

18、糖糖并并且且低低血血糖糖的的风风险险较较低低，对对于于以以碳碳水水化化合合物物为为主主要要能能量量来来源源的的老老年年糖糖尿尿病病患患者者更更为为适适合合。目目前前阿阿卡卡波波糖糖是是国国内内唯唯一一说说明明书书中中标标明明有有糖糖尿尿病病前前期期服服用用适适应应证证的的降降糖糖药药物物。服服药药后后的的胃胃肠肠道道反反应应可可能能会会影影响响这这类类药药物物的的使使用用，采采用用从从小小剂剂量量开开始始，逐逐渐渐加加量量可以有效减少不良反应。可以有效减少不良反应。各类降糖药在应用时应注意什么？ C.格列酮类格列酮类 包包括括罗罗格格列列酮酮和和吡吡格格列列酮酮，增增加加胰胰岛岛素素敏敏感感性

19、性作作用用明明确确，有有延延缓缓糖糖尿尿病病进进程程和和较较长长时时间间稳稳定定血血糖糖的的临临床床疗疗效效。但但 有有增增加加体体重重、水水肿肿、加加重重心心力力衰衰竭竭、骨骨折折的的风风 险险，在在老老年年人人中中的的应应用用还还存存在在一一定定的的负负面面影影响响。一一般般不不推推荐荐在老年糖尿病患者中使用。在老年糖尿病患者中使用。 D.DPP-4抑制剂抑制剂 通通过过延延长长体体内内自自身身胰胰高高血血糖糖素素样样肽肽-1 ( GLP-1)的的作作用用改改善善糖糖代代谢谢。主主要要降降低低餐餐后后血血 糖糖，低低血血糖糖风风险险很很小小，耐耐受受性性和和安安全全性性比比较较好好，不不增

20、增加加体体重重， 对于老年患者有较多获益对于老年患者有较多获益。 E.GLP-1受体激动剂受体激动剂 GLP-1受受体体激激动动剂剂以以降降低低餐餐后后血血糖糖 为为主主，低低血血糖糖风风险险较较低低，经经其其他他降降糖糖药药治治疗疗血血糖糖控控制制不不佳佳、肥肥胖胖或或贪贪食食者者可可考考虑虑本本药药。但但是是这这类类药药物物可可能能导导致致恶恶心心等等胃胃肠肠道道不不良良反反应应及及体体重重减减轻轻，对对于于比比较较瘦瘦弱弱的的老老 年年患患者者不不适适合合。肾肾功功能能不不全全时时药药物物需需要要减减量量。有有胰胰腺腺炎炎病病史史者者须须慎慎用用。目目前前尚尚缺缺少少老老年年人人应应用的

21、经验。用的经验。各类降糖药在应用时应注意什么？ F.磺脲类磺脲类 对对老老年年患患者者来来说说这这类类药药物物的的低低血血糖糖风风险险相相对对较较大大，格格列列本本脲脲的的低低血血糖糖风风险最大，不宜用于老年险最大，不宜用于老年 患者患者 G.格列奈类格列奈类 为为非非磺磺脲脲类类短短效效胰胰岛岛素素促促泌泌剂剂，以以降降低低餐餐后后血血糖糖为为主主，需需餐餐前前服服用用，起效快、半衰期较短。起效快、半衰期较短。较磺脲类风险较低，但一般不推荐老年人使用。较磺脲类风险较低，但一般不推荐老年人使用。 胰岛素胰岛素 由由于于老老年年人人群群的的特特殊殊性性，在在使使用用胰胰岛岛素素进进行行降降糖糖治

22、治疗疗前前应应该该认认真真考考虑虑低低血血糖糖的的风风险险。一一项项在在身身体体状状况况良良好好的的健健康康老老年年人人（平平均均年年龄龄66岁岁）中中进进行行的的研研究究结结果果显显示示，无无论论是是胰胰岛岛素素泵泵还还是是一一天天多多次次皮皮下下注注射射的的方方法法使使HbA1c维维持持在在7%的的水水平平达达12个个月月的的时时间间，低低血血糖糖发发生生率率很很低低。在在 一一系系列列临临床床试试验验中中与与年年轻轻患患者者（平平均均年年龄龄53岁岁）相相比比，老老年年2 型型糖糖尿尿病病患患者者( 均均年年69 岁岁) 加加用用长长效效胰胰岛岛素素对对于于达达到到HbA1c目目标标同同

23、样样有有效效，并并且且没没有有增增加加低低血血糖糖的的发发生生率率。年年龄龄超超过过75岁岁或或者者存存在在多多种种合合并并症症的的老老年年人人中中相相关关的的研研究究数数据据还还比比较较 少。少。（三）其他降糖治疗干细胞治疗和胃肠道手术治疗是近年来在糖尿病治疗领域发展迅速的降血糖治疗方法，目前尚没有在老年糖尿病患者应用的适应症。老年糖尿病治疗中还应该注意的5 5（一）防止低血糖“一次严重的低血糖可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处”，这句话对老年患者尤为重要。随着年龄的增长老年患者肾功能的减退导致降糖药物的缓慢蓄积，升血糖激素代偿机制缺陷，使得低血糖的发生率明显增高。故血糖的控制标准

24、应如上述适当放宽，平时注意监测血糖，及时调整用药，还应注意随身携带含糖食物。（二）老年糖尿病合并症的防治（2）需要重视多重心脑血管危险因素的综合管理和调控 在控制血糖的同时应进行降压和调脂治疗，同时治疗合并的心脑血管、神经、肾脏和视网膜病变，提高生活质量，延长寿命。其中下列8种疾病应特别关注：1.心血管疾病 2.缺血性脑梗死 3.下肢动脉闭塞 4.糖尿病足 5.糖尿病肾病和慢性肾衰竭 6.糖尿病视网膜病变 7.糖尿病外周神经病变 8.老年骨质疏松和关节病变（三）防止抑郁症近年来老年糖尿病与抑郁症之间的关系逐渐被关注。 糖尿病患者合并抑郁症的患病率较高，尤其是老年患者，如不经筛查则很难被明确诊断。未经诊治的抑郁症不仅造成患者心理上的困扰，增加糖尿病患者死亡及痴呆风险，也不利于糖尿病的管理12。2015年ADA糖尿病指南也增加了老年糖尿病行抑郁症筛查的建议。谢谢观看！PPT模板下载： 行业PPT模板： 节日PPT模板： PPT素材下载： PPT图表下载： 优秀PPT下载： PPT教程： Word教程： Excel教程： 资料下载： PPT课件下载： 范文下载： 试卷下载： 教案下载：