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1、第二十五章第二十五章 抗心绞痛药与抗动脉粥样抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药硬化药 心绞痛是冠脉供血不足引起的急性、暂时性心肌缺血与缺氧的一种征候群。 冠脉血流量不足 心肌缺血、缺氧 代谢产物（乳酸、丙酮酸、组胺、类似激肽样多肽、K+等）在心肌局部堆积，刺激交感神经传入中枢后 心绞痛。 最常见的病因是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）。 稳定型心绞痛 体力劳累、情绪激动等增加心肌需氧量所诱发。 不稳定型心绞痛 包括初发型、恶化型及自发性心绞痛，可导致心肌梗死或猝死，也可恢复为稳定型心绞痛。 变异型心绞痛 冠状动脉痉挛所致。 一、冠脉循环特点和影响心肌耗氧因素 冠脉循环特点： 心脏表面的心外膜下血管
2、（输送血管），其特点是不受心肌收缩压迫的影响，具有调节冠脉血流量的作用。 冠状动脉继续分支为小动脉、微动脉时，呈直角垂直穿入心肌层，到心内膜下形成交通网，供应心肌和心内膜下的血液。这些分支心肌收缩时易受挤压，使心内膜下区域发生缺血、缺氧。 心肌耗氧量影响因素： 心肌耗氧量与室壁张力（相当于收缩压）、每分射血时间、心肌收缩力成正比。 心肌耗氧量三项乘积，即收缩压心率左心室射血时间。 能解除冠脉痉挛、舒张静脉、舒张外周小动脉，抑制心肌收缩力等药物均具心有抗心绞痛的作用。 冠状动脉粥样硬化形成、血栓形成和血小板聚集是诱发不稳定性心绞痛的重要因素。 抗血栓形成药物或抗血小板药物（肝素）有助于预防和治疗
3、心绞痛，降低心肌梗死的发生率。 二、常见抗心绞痛的药物 （一）硝酸酯类 硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、戊四醇酯。这类药物作用相似，只是显效快慢和维持时间有所不同，其中硝酸甘油最常用。 【体内过程】 口服首过消除明显，生物利用度仅为10%20%，且起效慢，所以不采用口服控制心绞痛急性发作。 舌下含服吸收好，可避免首过消除，生物利用度高，舌下含服比口服剂量明显减少，且起效快。 【药理作用】 硝酸酯类在血管平滑肌细胞内经谷胱苷肽转移酶催化释放出一氧化氮（NO，血管内皮舒张因子）而舒张血管。 该类药物舒张全身静脉和动脉，对静脉舒张 动脉，对较大的冠状动脉也有明显的舒张作用。 【作用机制】 1
4、降低心肌耗氧量 扩张静脉使回心血量减少，心室容积缩小而降低心室壁张力，减少心肌耗氧量。 扩张动脉降低心脏射血阻力 心排血完全，左室内压下降，心室壁张力下降而降低心肌耗氧量。 2改善缺血区心肌供血 增加心内膜下血液供应 扩张静脉使回心血量减少，扩张动脉排血充分 心室容积或心室壁张力下降，减小对心内膜下血管的压力，因而增加了心内膜下区域的血液供应。 选择性扩张心外膜较大的输送血管 缺血区小动脉受缺氧代谢产物影响而高度扩张，非缺血区血管阻力相对较高，该类药物对较大的血管产生舒张后，增加对缺血区的血液灌注。 开放侧支循环 可刺激侧支生成或开放侧支循环，以增加缺血区的血液供应。 3保护缺血的心肌细胞 释
5、放NO，促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽等释放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。 硝酸酯类本身及释放的NO 还能抑制血小板聚集和粘附，有抗血栓形成作用，利于冠状动脉粥样硬化所引起的心绞痛治疗。 硝酸酯类扩张血管后，血压降低所致的反射性心率加快和心肌收缩力增加可加大心肌耗氧量，心率加快可缩短心脏舒张期冠脉灌流时间，减少供氧而不利于心绞痛治疗，合用 受体阻滞药可对抗之。 【临床应用】 硝酸酯类既可用于预防和治疗心绞痛急性发作，是治疗稳定型心绞痛的首选药。 预防发作：选用硝酸异山梨酯或单硝酸异山梨酯口服，也可选用硝酸甘油贴剂等。 控制急性发作：应舌下含服或气雾吸入，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯
6、口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。 发作频繁的重症心绞痛：首选硝酸甘油静脉滴注，症状减轻后改为口服其他硝酸酯类药。 急性心肌梗死早期：应用可缩小心室容积，降低前壁心肌梗死的病死率，减少心肌梗死并发症的发生。 治疗心功能不全：急性左心衰静脉给药，慢性心功能不全可采用长效制剂，需与强心药物合用。 硝酸酯药物与阻滞药比较：无加重心衰和诱发哮喘的危险； 与钙通道阻滞药比较：无心脏抑制作用。 该类药物扩张血管 反射性心率加快、心收缩力增加可加大耗氧，而心率加快所致的舒张期灌流时间缩短又可减少心肌供氧，可合用阻滞药对抗。 【不良反应】 常见：搏动性头痛、皮肤潮红、眼内压升高和颅内压增高。故颅脑外伤、
7、颅内出血者禁用，青光眼患者应慎用。 大剂量 体位性低血压，低血容量者禁用。 剂量过大 血压过度下降，可引起冠脉灌注压过低，且可反射性使心率加快，心肌收缩力增加而加大心肌耗氧量，导致心绞痛加重。 超剂量可引起高铁血红蛋白症。 长期应用可出现耐受性，停药12 周恢复。 此外，扩张血管后反射性促进肾素及NA释放，也使其作用减弱。减少药物剂量，延长给药间隔时间（每天停药时间应当在8h 以上），补充含巯基的药物卡托普利、甲硫氨酸可对抗耐受性的发生。 （二） 阻滞药 普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等是临床常用抗心绞痛的 阻滞药，后二者为选择性1 的阻滞药，与普萘洛尔相比较少诱发或加重哮喘。 【作用机制】 1
8、降低心肌耗氧量 心绞痛发作时交感神经活性增强 耗氧量增加。 阻断1 心率减慢，舒张期延长而增加冠脉灌流，并抑制心肌收缩力，降低血压，减少心脏作功，降低心肌耗氧量。 2改善心肌代谢 心肌缺血时，肾上腺素分泌增加，使游离脂肪酸（FFA）增多。FFA代谢消耗大量的氧而加重心肌缺氧。 阻断抑制脂肪水解酶，使FFA 下降，通过加强糖代谢使心肌耗氧量降低。3增加缺血区血液供应 使非缺血区的血管阻力增高，而缺血区的血管则由于缺氧呈现代偿性扩张状态，促使血液更多地流向缺血区； 减慢心率而延长心脏的舒张期，增加冠脉的灌注时间，利于血液向缺血区流动。4促进氧合血红蛋白解离 增加全身组织包括心脏的供氧。 【临床应用
9、】 可减少稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛的发作次数，对伴有高血压和快速性心律失常者效果更好。 对冠脉痉挛所致的变异型心绞痛，因该类药物阻断后，使作用占优势 冠脉收缩而加重心肌缺血，不宜应用。 【注意事项】 长期应用后应缓慢停药 突然停药，可出现反跳现象 心动过速、心绞痛加重，甚至出现室性心律失常、心肌梗死或猝死。 禁忌症 严重心功能不全、窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者禁用。 （三）钙通道阻滞药 常用抗心绞痛的钙通道阻滞药:维拉帕米、硝苯地平、地尔硫、普尼拉明及哌克昔林等。 与阻滞药比较的优点： 可用于伴哮喘、肺阻塞性疾病、外周血管痉挛性疾病的患者。 舒张冠脉
10、作用强大，特别是硝苯地平可作为冠脉痉挛所致的变异性心绞痛治疗的首选药之一，但该药扩张血管后可引起反射性心率加快而增加心肌耗氧，可合用 受体阻滞药对抗。 抑制心肌作用较弱，较少诱发心衰。 【药理作用】 阻断Ca2+内流,使血管扩张和心收缩力减弱 心肌耗氧量减少。 【作用机制】 1降低心肌耗氧量 阻Ca2+流入血管平滑肌细胞 外周血管扩张，减轻心脏后负荷； 阻Ca2+流入心肌细胞 心肌收缩力减弱，自律性降低，心率减慢； 阻Ca2+进入神经末梢，抑制递质释放，从而对抗交感神经活性增高所引起的心肌耗氧量增加。 2增加心肌血液供应 阻Ca2+流入血管平滑肌细胞、直接松弛血管平滑肌和刺激血管内皮细胞合成和释放NO 冠脉舒张； 开放侧支循环，增加对缺血区的血液灌注； 拮抗心肌缺血时儿茶酚胺诱导的血小板聚集，利于保持冠脉血流通畅。 3保护缺血的心肌细胞 心肌缺血细胞内“钙超载”可造成心肌细胞尤其是线粒体功能严重受损。 钙通道阻滞药可由于阻滞Ca2+内流而减轻“钙超载”，起到保护心肌细胞的作用。
