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1、护理不良事件分级及管理淮北市人民医院护理部l l一、护理不良事件l l 是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况.l l二、不良事件分级l l（一）警告事件 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。l l（二）不良事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 l l（三）未造成后果事件 虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。l l（四
2、）隐患事件 由于及时发现错误，未形成事实。l l三、护理不良事件报告流程l l（一）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。l l（二）护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良事件上报系统及时上报。l l（三）护理部主任仔细阅读报告表，对病区提出督导意见，评价整改效
3、果。护理质量管理委员会定期进行根因分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。l l四、管理l l加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。1 1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。守护理服务职业道德。2 2、各护理单元要防范处理护理不良事件的发生。、各护理单元要防范处理护理不
4、良事件的发生。3 3、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记病区的护理不良事件。实登记病区的护理不良事件。4 4、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，当事人影响，当事人/ /发现人立即上报值班医师、护士长，发现人立即上报值班医师、护士长，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除其造积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除其造成的不良后果。成的不良后果。5、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6、发生护理不良事件后的报告
5、时间：凡发生不良事件，当事人/发现人应立即报告值班医生、护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长24小时内报护理部，并交书面报告。不能排除事故的应立即向医务科报告。7 7、各科室应认真填写护理不良事件上报表，由本人、各科室应认真填写护理不良事件上报表，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人的认识。护士长应对不良事件发生的过程及时人的认识。护士长应对不良事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查、调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查、分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存分析整个管理制度、工作流程及层级
6、管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长、护理部，科护士长必要时参加科室交科护士长、护理部，科护士长必要时参加科室讨论并对科室意见或方案提出建设性意见，连同讨论并对科室意见或方案提出建设性意见，连同报表送护理部。报表送护理部。8、对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会进行讨论，提交处理意见，造成不良影响时，应做好有关善后工作。9、发生护理不良事件后，护士长对发生不良事件的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真分析，确定根本原因，及时制定改进措
7、施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。10、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。11、护理事故的管理按医疗事故处理条例参照执行。五、激励措施 加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件l l（一）对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施。l l（二）对于主动上报他人（含院外）发生的不良事件的护理人员，应采取必要的保密措施，并给予200元/次奖励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者每次奖励100元。l l（三）如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不采取积极有效措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人处以扣罚奖金300-500元或待岗、免职等处罚，并扣罚护士长当月津贴及奖金 l谢谢！谢谢！
