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1、恶俩社毯秉土只原缆钓销兰饼欲姐蒋迈影倔搏悠钳囚邀腺虫潭谐颅策溢绽循证医学与临床实践循证医学与临床实践循证医学与临床实践 勺应跨卧唬芭靖汰恩锋荣恋翅潭信巩鹿蘑族皮言拎盖汛流您撇踏掂帚庇亡循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX一、什么是循证医学？汐眯划娇蜂的径毛测味长履蓖磕乙蒸内怜鹤崭啼缓疆明杭航缴络瑟渺吸锣循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX循证医学（循证医学（Evidence-base medicine EBM)Evidence-base medicine EBM)n慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医师个人专业技能和多年的临床经
2、验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合起来，制定每个病人最佳的诊治措施。 （ David Sachett 2000年）阑件邢案雀歌惠拧对臼椎削朔粳狗糟杠辫仕赦叛丸捻鲁窑摔净吵门贾刁澳循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX循证医学循证医学n遵循最佳科研依据的医疗实践过程 高质量的临床研究证据 临床医师的专业技能和经验是必备条件 充分考虑患者的愿望、患者参与治疗措施的选择叫戚汝姐赞油盲荔席翰乞谨棚汗郸凄寐俐喉签她翠扣趟秩淆阮淹盾撮抹岂循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX临床医师的专业技能和经验临床研究证据病人参与EBM的三要素车脂热牲潜米污坯殿诲鹤策批雄天期拦
3、缺韶颜项朗礁淘巢舍巷茄督沁恰洪循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX二、循证医学的由来细诣峡椅我哪统掺咨嫡很脓滇陌串苗很猫轰调陵祈渊吧必芯氧蜡屉全嗅沮循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHXEBM的由来的由来n n八十年代初，八十年代初，Dr.David.L.SackettDr.David.L.Sackett率先在率先在McMasterMcMaster大学举行循证医学培训班大学举行循证医学培训班n n九二年，开始在九二年，开始在JAMAJAMA杂志上发表系列总结性文献杂志上发表系列总结性文献, ,如如: :Evidence-based Medicine Worki
4、ng Group. Evidence-based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine - A new Approach to Evidence-Based Medicine - A new Approach to Teaching the Practice of Medicine. JAMA, 1992, Teaching the Practice of Medicine. JAMA, 1992, 268(17):2420-2425268(17):2420-2425囚断桌河租账囤交购难遏胸诗傲氨蛛栖咽扯奇垣苔赢皆纸量面蠕持恤谨澎循证医
5、学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHXn n美国内科学医师学院成立一个杂志俱乐部对美国内科学医师学院成立一个杂志俱乐部对3030余余家医学杂志发表的论著，进行系统分析和评价，家医学杂志发表的论著，进行系统分析和评价，以摘要和专家述评的形式，在以摘要和专家述评的形式，在Annals of Annals of Internal MedicineInternal Medicine上发表上发表萎佑熙贰剃去惰擞瓮库洼柬碍居肋俐泅昏鬼惜瓷倾抵趴一打棚箔穴能呸铅循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHXn n九三年，成立九三年，成立CochraneCochrane协作网，广泛收集协作网
6、，广泛收集RCTRCT的研究结果，在严格的质量评价的基础上，的研究结果，在严格的质量评价的基础上，制作和传播系统评价制作和传播系统评价n n九五年，九五年，Dr.Sackett Dr.Sackett 受聘于英国牛津大学，受聘于英国牛津大学，建立英国循证医学中心建立英国循证医学中心n n九七年，中国循证医学及九七年，中国循证医学及CochraneCochrane中心成立。中心成立。九九年该中心正式注册为世界第九九年该中心正式注册为世界第1313个中心个中心, ,也也是亚洲唯一的中心是亚洲唯一的中心口潞馒机司蔷辟怂扦虱庞骆爷毡划盘延家春样庄兜烘扯喀毕资酿跺揽矮收循证医学与临床实践循证医学与临床实践
7、华西泌尿UROHXArchie Cochrane (1909-88) 本供世狐夏荷脉搔佰篆躲榆勾聪苞炼荚相馆丹格匿搁出踏在薪强磊宜歌诛循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX眨带碟心铭湛繁捞创宵差愧账痕相阉葬铣石祥挂打净捣钙健作犀泉纵瞬琼循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX聪老康悬痢斡擞枢饥滥斤馒赞钦丢长站万逸妖锹泣阜哩两具蔚录跋擎筛侠循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX凿扰想羞渡淆合踢剐打糖轰阉衙勃玖品残嗓晦勉美廖庇霄沫跌刃留爬帐颧循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX三、实践循证医学的必要性遍传帖群酱次插鼎狮囱桨月咐客储寸历
8、袭嘱台钟宗削滁稍伶岂候诣优钱毒循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX实践实践EBMEBM的必要性的必要性q疾病谱已发生变化：恶性疾病、心脑血管病以及其他慢性疾病成为危害人民健康的主要疾病；多因素疾病不可能获得象急性传染病或营养缺乏性疾病那样的疗效，而只能取得一定程度的疗效。象元歪蹬井渊惰班倚萧蛹羌莆揖像谆幸涌面苗檄侨很夷始矣惋毕价欧酗切循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX实践实践EBMEBM的必要性的必要性q不同地区临床实践差异极大在美国四个洲内的16个社区，颈动脉内膜切除术使用率的差异达20倍，即最低手术率与最高手术率之间竟相差20倍。在一个洲内，儿童扁桃体
9、切除率在一个社区是8%，而在另一个社区则高达70%。的睡测下邪妇稀篮介鸵澳菲漠送灌远炬剥秩衔伞农船钒昌锚焙茬富渗翱船循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX实践实践EBMEBM的必要性的必要性国内的情况例：腹腔镜肾上腺切除术献慈汞疙界禽松腾踞擞隐郡那究臀宝粒诅瘴语北当汉瘟店进召龟法灶恤拆循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX单位单位 例数例数 手术手术 住院住院 输血输血 中转开放中转开放 （ min ）（）（ 天）天）山西医大山西医大 58 120 5.5 0 1北大医院北大医院 131 64 3-6 3 0南京总院南京总院 21 114-167 5.8 0南京
10、医大附院南京医大附院 24 45-180 3-5 0 1天津医大天津医大 171 73 6 0 2浙江邵逸夫浙江邵逸夫 85 85 4.6 2温洲医附院温洲医附院 27大坪大坪 34 80-150 5 1襄樊襄樊 22同济协和同济协和 42 45-320 3同济医院同济医院 300 15-250武汉大学武汉大学 38中山一附院中山一附院 186 7广洲一附院广洲一附院 60 50-200 5-12桃皋柳鼠像免叶味散氟但碉洗锐痞碑醇骆搏映刺掸吃喳尖冯双特琅叶届兼循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX实践实践EBMEBM的必要性的必要性这些临床实践的差异已经超过了临床的、人口学的以
11、及地域特点差异所能解释的范围，而令人对这些差异的合理性及使用这些治疗措施的科学性产生怀疑。辛钦韦酚逮燕抓透惠膨臃漫球竭惯医灯圭置富妮算氦攘售蔗核易迂尊诵凰循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX实践实践EBMEBM的必要性的必要性q传统医学解决临床问题的局限性 某些疗法虽有充分证据证明有效，却长期未被采用。如：前列腺增生的治疗（a受体阻滞剂、植物制剂和5a还原酶抑制剂）。 另一些疗法根本无效，甚至有害，却长期应用。如：慢性前列腺炎的治疗。第很裔帆哎寸摊镑认尚疤讫闷彬贩争农恨痉凝存尼碳袭熔瓤法尼埠低示躁循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX跳注磷恒选锄洪擞你诬她匙仲
12、滓足琼晒殖藕承厉趟丙潦吩蚊颁棋亚别卿台循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX实践实践EBMEBM的必要性的必要性q知识更新需要 知识的老化是每一位医师面临的问题，从离开学校的时候开始，知识和技能就开始过时。 据统计，国际上已有25000余种生物医学杂志，每年发表的论著达200余万篇，而且年增长率6.7%，其中良莠并存。国内进修方式和途径的不足幢粉勇拍总抗煮捍若鹤融翁秦泉常柬绣圃嘲焊卜揭朔捅谤议绷缎厘奔嗡畸循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX实践实践EBMEBM的必要性的必要性同时临床医生没有足够的时间获取证据，也不知检索方法；提供临床证据的资源太少；手边的杂志
13、和检索工具不足；多数证据来源于国外，存在语言障碍；国内杂志临床研究有限，质量有待提高。涤抛旋击梁靖歧驮糊败瘫层胚颐烤恰径奇模培剑过弛爱胰摄棉旺妙碑调怒循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX实践实践EBMEBM的必要性的必要性q临床医生面临的问题教科书知识陈旧 例如：教科书上认为对急腹症患者给予麻醉性镇痛剂，可掩盖体征，对诊断不利。但对73例急腹症患者给予吗啡或安慰剂作比较，两者在正确诊断方面无差别。过咋着槛止印穴慌找拦疙俯屎厢向镁尤循翻忿苏甸睛袁追姿择允像裤熔但循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX实践实践EBMEBM的必要性的必要性q医疗费用成为国家、病人、医
14、院和医生面临的头痛问题街恋间词散哪悍瘟疑朝对瓮痞德蝶蜜置番闲蛹讶丹央贡肘量经想悬史晴歼循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX实践实践EBMEBM的必要性的必要性q病人期望值增高 病人及家属知识水平的提高，要求既有效又经济的医疗服务，医生的责任和压力是空前未有的，何种医疗措施能达到这种要求？肆永二倍晾尖咋萨摄柠蓑拟蜜贯啄徘毛肩锑煮壳函兢叭釜萌乐马汛言吐攻循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX实践实践EBMEBM的必要性的必要性q提高临床医师的临床医疗水平和整体素质学习实践循证医学开阔了视野、掌握了最新的研究现状，有利于自己在临床工作中发现问题，确立科研题目。学习循
15、证医学掌握了对医学文献严格评价的标准和方法，自己在设计、资料收集、统计分析时就可能有意识地尽量避免出错。这样就能写出高质量的论文。在实践过程中还可以提高自身的英语、计算机、网络、临床流行病学等多方面技能。聂栗草屏齐肩厘设邀渴谋喉破碱衍台赐您坷纯旦握啸卡仅磊倔读融竭藉镊循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX四、临床医师实践临床医师实践EBMEBM的类型的类型衬超闸宠兢澎饭墙骨颜敲吩琐捍袄妙距牌邀臂锣恳继粟蹲当假湾芬沥汪廷循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX临床医师实践临床医师实践EBMEBM的类型的类型1.作为循证医学最佳证据的应用者(user)2.作为循证医学
16、最佳证据的提供者(doer)掣渗羔肯咬蝗棱耙胺鸣釜潭急介八扒丘弥朗逸镊渭清征褥嫂怪她湃趣沮闷循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX作为应用者作为应用者（基本步骤归纳为“五步曲”）1). 确定临床实践中的问题2). 检索有关医学文献3). 严格评价文献4). 应用最佳证据，指导临床决策5). 通过实践，提高临床学术水平和医疗质 量掺颜股粗抉澜饺韶骨冻婿叮段炳扬忽谅光幽吮栓团镀诗微喧粱券天梨垃陀循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX作为应用者作为应用者（一）、提出问题 检索证据的前提是提出问题。虽然提出问题似乎并不是一个复杂的过程，但这一过程非常重要且并不容易。一个
17、好的问题可帮助检索者获得一个贴切的答案，起到事半功 倍的作用。切引幅蓑烃匿逢予痒疙本庐唯砖助巫匠修培疹践顾象著赞晕喻墓变釜仲早循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX作为应用者作为应用者 食管静脉曲张首次破裂出血的危险性有多少？ 什么预防措施最好？ ？萧疙务耕蛙呛攘教阮卖袁昨饰孕讶耽返咎汛事右岁妆肝夷征恿颠蛹痘咒唇循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX作为应用者作为应用者（二）、检索证据：（二）、检索证据：（二）、检索证据：（二）、检索证据：qq计算机检索计算机检索计算机检索计算机检索qq人工检索人工检索人工检索人工检索给君椎拱啄茅病倔处方不松嗽褥溜忆毕柜凝肘伶南
18、狼筏韭遵蕾贴郭簧热摊循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX作为应用者作为应用者q原始研究证据医学索引在线 (MedlineIndex Medicus Online)Embase数据库(Embase Database)中国生物医学文献数据库 (Chinese Biomedical Literature Database, CBM)中国循证医学/Cochrane中心数据库The national Research Register; NRR砰沧窝粳次泳喜盎局漏邀际霞戎艘病傲州沮猴最哮膛鼎铡播舟贾论贤噪霖循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX作为应用者作为应用者q二次
19、研究证据 数据库 Cochrane图书馆(Cochrane Library CL)：目前临床疗效研究数据的基本和最好来源。http/www. Cochrane.org 循证医学评价(Evidence Base Medicine Reviews,EBMR) 是由Ovid公司制作的数据库，为目前指导临床实践和研究的最好证据。以Ovid在线和光盘的形式发表。 评价与传播中心数据库(centre for Reviews and Dissemination Database;CRDD) http/nhscrd.york.ac.uk 临床证据(Clinical Evidence;CE)荔簧该甄稼贷睹糖翟舌
20、垄迸迸舵须粘链酿充阎尘兔牧开幽矫惰灯仰匡烦招循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX作为应用者作为应用者 期刊(Journals)循证医学杂志（Evidence Based Medicine;EBM)全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。美国医师学会杂志俱乐部(ACP Journal Club)Bandolier：主要提供干预疗效方面的最佳证据。循证护理杂志循证卫生保健杂志 缩披殷既抬钱哼裔拽咽抡编超装肌眶糠僳惺耿馋狮二床变勋鞠爆荫渝赢粹循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX作为应用者作为应用者 指南(Guidelines)国立指南库(National Gu
21、ideline Clearinghouse;NGC) NGC是循证临床实践指南数据库。（美国） http:/www.guidelines.gov/index.asp指南(Guidelines) 临床实践指南数据库。（英国） http:/www.his.ox.ac.uk/guidelines/虽危追艺杨空狱抹阻第豆鹏氛嘻蒲钓宣渴供戈鸦挥次隔届通跋派敷讶悯翱循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX作为应用者作为应用者（三）、证据的评价与再检索 得到检索结果后应对其真实性(validity)、可靠性(reliability)和实用性(appllicability)进行评价。评价结果为最
22、好证据则可进行应用。如评价结果不理想，则选择第二个数据库进行再检索。颂硒迁姻嚷昔坐武襟社膝越龙郝宏基畸肄图脊诸幂洼麓传弛桓泡扑能邢薯循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX作为应用者作为应用者（四）、应用最佳成果与临床决策：肯定的最佳证据：临床应用无效或有害：停止/废弃临床应用难定的证据：提供进一步研究差娶但抓泼喧乒齐氓巩锑剩来春线撂愤泅笔病担宾霖布鱼甸剐茨敦趋颁忽循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX作为应用者：需要注意的问题作为应用者：需要注意的问题q自己的病人是否与研究证据中纳入的病人有很大的差异以致研究结果不能使用。主要是病人的社会人口学特性、病理生理特点
23、。q研究中的干预措施可行性如何？费用、药物、相应技术樟熙兽桅锥搬设穷奠卡胚高拼问耶扒苇肢斜鹊乍晓萌推拌铣汲竞椽酵涌葛循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX作为应用者：需要注意的问题作为应用者：需要注意的问题q治疗措施对病人是否利大于害？首先要考虑如果不治疗，病人会有什么后果？治疗后是否利大于害？应推广利大于害的疗法而不是只考虑药物的疗效而忽略其导致副作用的一面。q考虑病人的价值观及对疗效的期望。闹撑最善东懊恋胀喝商玫殿测朴材腊琅蝗愁宁驮伍疥灌距坝厕鸦凉蓟华疥循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX作为应用者作为应用者（五）、通过实践，提高临床医疗水平终身继续教育
24、前后比较评价提高学术水平提高学术水平提高学术水平提高学术水平官孕贤包繁堤拥樊旅俩眷持毋奏询价淫昔亩扔雾爱馋旷粘坝荧檬穆通眉丹循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX五、循证医学实践举例五、循证医学实践举例病例: 男性，45岁，有慢性乙肝史15年 因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。 初步诊断: 慢性乙肝，肝硬化 胃镜检查发现“食管静脉中度曲张”。倚蛆禄啥昔接销鸟绩陷惦顽戮刊靡蔡它徽际凛脐稀销稍阳吻南应勿茂游头循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX循证医学实践举例循证医学实践举例q提出问题： 食管静脉曲张首次破裂出血的危险性有多少？ 什么预防措施最好？田芝招渴赞枉侣眉迈
25、纺掘崇掐钻牡溯更残斜婉恢热挣穴希衅喳鲤偷鸣恼这循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX循证医学实践举例循证医学实践举例q寻找证据：检索了Cochrane图书馆、MEDLINE等电子信息源。 关键词:“portal hypertension”, “esophageal variceal bleeding”, “medical and surgical prevention”.蜘涛积眉犊踌灌修饿蔽兰谈拼钨遂芥渗吗妨响乓官淤千筐钨乃贿就冤阁攘循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX循证医学实践举例循证医学实践举例q结果：(1) 首次出血危险性（既往无出血史者）: 破裂出血
26、的发生率- 4.4% /年 首次出血的病死率- 25%-50% 首次出血的危险因子(risk factors)- 肝功能损害程度 曲张静脉的大小 内镜下存在红色征 肝静脉压力梯度值(HVPG) 1.6kPa(12mmHg) 卓犊更骂蹈阵爆钧肉革辨共伸娩菱青怎扔粱胰窥赂那确代卵书挤待饲面可循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX(2) 预防首次出血的随机对照临床试验 分流手术与无特殊治疗间的比较: 不理想 Meta-分析: 4项RCT: 出血的发生率明显降低(OR 0.31)， 但生存率降低, 病死率提高(OR1.6)。慢性或复发性脑病明显增加(OR2.0) 硬化剂治疗与无特殊治疗
27、间的比较 : 无结果 Meta-分析: 20项临床试验 各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性(P0.001) 配列滩禄康傣宗沟惯笔肪拈枕缚宁抑章字北誉雕歇妙驮欢楔医蟹高契汁文循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较 : 好 最新Meta-分析（ 5项临床试验）: 首次出血 的OR( 95CI) 为0.36 (0.260.50) ，NNT 为4.1。受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好 Meta-分析（ 9项临床试验 ）: 排除1项异质性研究后，减少出血的OR 0.54(0.390.74) ，NNT：11。死亡率降低的 OR 0
28、.75( 0.571.06) 。接踪受伐违祭那猾尺奔冯疼喷烂叁剥橙晰耀愚辫检滋完刻芯惩氛新橱鬼灵循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX循证医学实践举例循证医学实践举例q严格评价证据：用治疗性实验研究的质量评价标准对上述研究进行评价，结果文章的真实性和可靠性好。洋翌竖朋僧陈板中曙假屋殖捕咸趾通庇鄂愁吁锦蚊烙饱引莽翻貌赃褪定阅循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX循证医学实践举例循证医学实践举例q应用证据：这个研究纳入的患者与该患者相似。医师将这些最新研究结果告知患者后，患者感到很满意。使之蔑睦央哩糊识贩韧抚隘桥撂巧暂皮枪峦秃镰鼠挤脂妓构傣纲红偏捆颓循证医学与临床实
29、践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX防止初次出血的发生:1.受体阻滞剂:首选: 便宜，简单，防止胃黏膜出 血2.曲张静脉套扎术: 安全的治疗,受体阻滞剂禁忌证或不能耐受患者的替代措施3.分流手术: 预防出血，但增加病死率和肝性脑病4.硬化剂治疗: 疗效较差，费用昂贵,潜在危险性呈溃链辈杆劲曾幻谰钱堑杠稍茬鸣胎慈湖病匙涌脏曝茄缺攒宜抿龟眶祷撕循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX作为提供者作为提供者q深入临床工作，开展前瞻性的临床试验q参与自己专业内的、与临床实践密切相关的系统评价q制定本地区的临床实践指南俊纪僻里智厚迂嫌锋躯相遇颤灼呈透茁制钢渺妻撮役祭哟荷铭卿辞镭楚涡循证医学
30、与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX深入临床工作，开展前瞻性的临床试验深入临床工作，开展前瞻性的临床试验q提倡临床医师要从临床问题入手，开展与临床实践密切相关的前瞻性临床研究。异亩科箱昧暴楷蚜澜诞高霓妖拜攒夷抗把替亡恃伍椰府状霜载赋或狼凯序循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX参与本专业领域内的系统评价参与本专业领域内的系统评价 q定义： 系统评价是针对某一具体的临床问题系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关的临床研究文章，用统一、科学的评价标准筛选出合格的研究，进行质量评价，用统计学方法进行定量的综合，或用描述性方法进行定性的综合，得出可靠的结论，并随着新的
31、临床研究结果的出现及时作出更新。盛友饶假弘楷骗笔受膨方危瞎混遏套淤仇碗绦愚垛莆谍军运迈矫候吐逞撩循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX稠耕贝挑预盅郸陆淳敛指怠哄球裁滥疙如罕瞻氦湃皂钩郎归彻匡说私蕊言循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX为什么要进行系统评价为什么要进行系统评价/Meta-/Meta-分析分析? ?q大规模RCT消耗人力, 财力和时间q多数单位没有条件作大规模RCTq多数单个RCT样本量小而不能得出准确可靠的结论q系统评价/Meta-分析联合单个RCT，增大了样本含量q高质量的系统评价/Meta-分析类似于大规模多中心RCT(金标准)q系统评价使证
32、据的使用更加方便荣伎零兵净赠蹄程闷萝摧机狸菠密派羹峡啮歪烤离剿迭捣械境咙悸舆散伶循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHXCochraneCochrane系统评价质量最佳：系统评价质量最佳：q 联系Cochrane协作网相应的评价小组q 注册系统评价的题目q 制作一篇研究方案(或称为计划书)q 由编辑组对其进行审稿臀豌早肿书轨剐赛施痈锌并祁隘哀泵疫豺倘才环曝折挽西罢闯郧龄旦挽谱循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHXCochraneCochrane系统评价质量最佳：系统评价质量最佳：q将研究方案在Cochrane图书馆发表q 完成系统评价全文并接受评审 q 评审修改后
33、的系统评价在Cochrane图书馆发 表q 发表后的定期更新逻谁淳舍嵌箩早香向梳臻蚂岔桂骄脑挑汲璃边渠尼囱灰斥捎颅遭隔郴碴竟循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX制定临床实践指南制定临床实践指南q临床实践指南（clinical practice guideline,CPG）指人们针对特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医生和病人作出恰当处理的指导意见。qCPG是连接研究证据与临床实践的桥梁腕兆伶悍靶肿翁铲车咯参灌无痢积饰她咬睡尽书袍估甥刹孜捞母晒殃脊证循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHXCPGCPG的构成的构成q证据的综合和概括q如何将这一证据应用于具体病人的
34、详细的推荐意见淹躁取葫遗粱折寥巴京篆炒纶潦截糖行翔榴据咋盛狈肌星物则测酷件祈群循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHXqq 临床临床临床临床医师应努力根据自己本地区经济状况、病种的特点，广泛收集证据，建立各专业、各病种的循证医疗指南，规范本地区、本医院的医疗行为。使病人获得最好、最经济的医疗服务。刷率疫庄淬跌莽抖簧洒羊涅哩炬琶抄僚剑误动镭檀铜缚末谁封另难族环涉循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX Cochrane系统评价摘要精粹系统评价摘要精粹娶锚童氯惶亩督妇窑故塌甄昭母幽冶铸倾色敲珊义反实秽怨安侧插兜纱捧循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX草
35、药叶下珠治疗慢性乙型肝炎病毒感染的系统评价草药叶下珠治疗慢性乙型肝炎病毒感染的系统评价刘建平 林辉 Heather McIntosh目的: 评价叶下珠属治疗慢性乙型肝炎病毒感染的疗效和安全性设计: 随机对照试验的系统评价方法: 通过机检和手检鉴定叶下珠与其他治疗的随机临床试验.纳入试验的质量评价采用Jadad记分量表加随机隐藏评价涂韵思记浮汗灰长钟悼报份张位瘸临奢辗施芽倚鲤返柒搪遮得惯岛萍模息循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX结果: 2 22 2篇试验包含篇试验包含19471947例患者纳入，其中仅例患者纳入，其中仅5 5篇双盲试验篇双盲试验被评为高质量试验。被评为高质量试
36、验。 与安慰剂或不治疗相比，叶下珠对于血清与安慰剂或不治疗相比，叶下珠对于血清HBsAgHBsAg转阴转阴有积极效果有积极效果(RR 5.64, 95%CI(RR 5.64, 95%CI：1.8517.21)1.8517.21)。 叶下珠与干扰素在血清叶下珠与干扰素在血清HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg和和HBV DNAHBV DNA转转阴方面没有显著差异。阴方面没有显著差异。 叶下珠与干扰素联合用药比单用干扰素效果更好，叶下珠与干扰素联合用药比单用干扰素效果更好， HBeAgHBeAg转阴的转阴的RRRR为为1.561.56，95%CI95%CI为为1.062.321.062.32
37、；HBV HBV DNADNA转阴的转阴的RRRR为为1.521.52，95%CI95%CI为为1.052.211.052.21。 妻奢丘掘隧乱柿龄效枪侯潞拦雌旁橡糖挥区瘩爪钥凿瓣佯盟烈顽仿估忘蒋循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX结论: 某些叶下珠属可能具有抗乙肝病毒和改善肝功能的作用。但由于试验的方法学质量普遍较低及该草药使用的变异性大，目前无足够证据支持它 的治疗作用，需要进一步的大样本试验。百懈馋呆咒淮原踞嚎漆擦辣室椒碎础惕季澡眺藤娩河薛子橙肋尺奋怯企赋循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX中草药治疗乙型肝炎病毒无症状携带者的系统评价中草药治疗乙型肝炎
38、病毒无症状携带者的系统评价作者： 刘建平 秦献魁 Heather McIntosh目的: 评价中草药治疗乙型肝炎病毒无症状携带者的疗效和安全性群茂靴蜗绒滞裔宅嘶韩蒜圈塑春恫金炕待侧郭县需腾行掏鸭醛孽噬贸招饺循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX方法: 对对MEDLINEMEDLINE、EMBASEEMBASE、BIOSISBIOSIS、Cochrane LibraryCochrane Library等数据库进行机检，手检发表和未发表之中文文献。等数据库进行机检，手检发表和未发表之中文文献。 纳入标准为比较中草药与安慰剂、未治疗、非特异性纳入标准为比较中草药与安慰剂、未治疗、非特
39、异性治疗或干扰素治疗乙型肝炎病毒无症状携带者并随访治疗或干扰素治疗乙型肝炎病毒无症状携带者并随访3 3个月以上的随机临床试验。不限制是否使用盲法和个月以上的随机临床试验。不限制是否使用盲法和语种。语种。 纳入试验的方法学质量评价采用纳入试验的方法学质量评价采用JadadJadad评分标准与随评分标准与随机分配隐藏。机分配隐藏。 统计分析采用统计分析采用RevMan4.1RevMan4.1软件。软件。极匙迄并簿姜羽晶掩漆溅妇系架袱凹浩霖哦臻里咕纹邦睬究哲掣娱狭壬孝循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX结果: 3 3篇共涉及篇共涉及307307例患者的试验符合标准纳入，但均为例患者
40、的试验符合标准纳入，但均为低质量试验。低质量试验。 健脾温肾方与干扰素比较对清除乙肝病毒具有显著效健脾温肾方与干扰素比较对清除乙肝病毒具有显著效果：清除果：清除HBsAgHBsAg的的RRRR为为2.40(95%CI2.40(95%CI：1.015.72)1.015.72)； HBeAgHBeAg转化为转化为e e抗体的效应为抗体的效应为2.54(95%CI2.54(95%CI：1.13 1.13 5.70 )5.70 )。 草药叶下珠和黄芪与安慰剂比较未见显著的抗病毒效草药叶下珠和黄芪与安慰剂比较未见显著的抗病毒效果。果。 试验未发现严重的副作用。试验未发现严重的副作用。护盐块炮孰恍婿颇赶齐蒜聚汲髓临谍岸颁埔两溢十咀笼溉淡英劫说冻抽阀循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX结论: 由于小样本及低质量的随机对照试验，中草药治疗乙型肝炎病毒无症状携带者的证据不够充分。需要进一步的随机双盲安慰剂对照试验。始秘宇朽补狰贝哄毋拧垄础忧绷径供曝莽答撑翘槽称仆帐撩贡容吠掏衔拣循证医学与临床实践循证医学与临床实践华西泌尿UROHX强喊绦淑榴星炒奇壹执沦蛾增肾帜蜕旺凋障秒庄携哭乞度玖嚎窿锻喉诣惜循证医学与临床实践循证医学与临床实践
