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1、急性化脓性中耳炎 茂名市人民医院茂名市人民医院 耳鼻咽喉头颈外科耳鼻咽喉头颈外科 蔡蔡 瑜瑜 一、一、概念概念： 急性化脓性中耳炎（急性化脓性中耳炎（acute suppurative otitis media)是中耳粘膜的急性化脓性炎症，病是中耳粘膜的急性化脓性炎症，病变主要位于鼓室，但中耳其他各部亦常受累。本变主要位于鼓室，但中耳其他各部亦常受累。本病较常见，好发于儿童。冬春季多见，常继发于病较常见，好发于儿童。冬春季多见，常继发于上呼吸道感染。上呼吸道感染。 主要致病菌：为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、乙型溶血性链球菌、葡萄球菌及绿脓杆菌等。前两者小儿多见。（二）感染主要通过3种途径：1、咽鼓
2、管途径、咽鼓管途径 最常见最常见 （1）急性上呼吸道感染：细菌经咽鼓管侵入中耳，）急性上呼吸道感染：细菌经咽鼓管侵入中耳，引起感染。引起感染。 （2）急性传染病：如猩红热、麻疹、百日咳等，）急性传染病：如猩红热、麻疹、百日咳等，病原体可通过咽鼓管途径进入中耳并发本病。病原体可通过咽鼓管途径进入中耳并发本病。 急性化脓性中耳炎亦可为上述传染病的局部表急性化脓性中耳炎亦可为上述传染病的局部表现。现。（3）在污水中游泳或跳水，不适当的咽鼓管）在污水中游泳或跳水，不适当的咽鼓管吹张、擤鼻或鼻腔治疗等，细菌循咽鼓管侵吹张、擤鼻或鼻腔治疗等，细菌循咽鼓管侵入中耳。入中耳。（4）婴幼儿因其咽鼓管的解剖生理特
3、点，更）婴幼儿因其咽鼓管的解剖生理特点，更易经此途径引起中耳感染。哺乳位置不当，易经此途径引起中耳感染。哺乳位置不当，如平卧吮奶，乳汁可经咽鼓管流入中耳。如平卧吮奶，乳汁可经咽鼓管流入中耳。咽鼓管途径：急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 炎症蔓延至咽鼓炎症蔓延至咽鼓 管令粘膜充血管令粘膜充血, ,肿胀肿胀游泳、跳水、不恰当擤鼻、鼻咽部填塞游泳、跳水、不恰当擤鼻、鼻咽部填塞 致病菌侵入中耳致病菌侵入中耳 婴儿哺乳位置不当婴儿哺乳位置不当, ,乳汁经咽鼓管乳汁经咽鼓管 急性传染病期间急性传染病期间 致病微生物经咽鼓管致病微生物经咽鼓管2、外耳道鼓膜途径、外耳道鼓膜途径 不符合无菌操作的鼓膜穿刺、鼓室
4、不符合无菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管，鼓膜外伤，致病菌由外耳道直置管，鼓膜外伤，致病菌由外耳道直接进入中耳。接进入中耳。3、血行感染、血行感染 极少见。极少见。三、病理三、病理： 1、充血期、充血期 鼓室粘膜，锤骨柄及鼓膜周边小血管充鼓室粘膜，锤骨柄及鼓膜周边小血管充 血，血，鼓膜松驰部呈粉红色。鼓膜松驰部呈粉红色。2、渗出期、渗出期 中耳毛细血管通透性增高，鼓室积液，鼓膜弥中耳毛细血管通透性增高，鼓室积液，鼓膜弥漫性充血，膨隆。漫性充血，膨隆。 3、化脓期、化脓期 粘膜及粘膜下组织坏死化脓，鼓室渗液变脓液，粘膜及粘膜下组织坏死化脓，鼓室渗液变脓液，压力进一步增高，鼓膜穿孔。压力进一步增高，鼓膜
5、穿孔。 4、炎症消散恢复、炎症消散恢复四、临床表现四、临床表现（一）症状：（一）症状： 1、耳痛、耳痛 ： 为本病的早期症状，鼓膜穿孔前多数病人为本病的早期症状，鼓膜穿孔前多数病人 为搏动性跳痛或耳深部钝痛，可经三叉神经向同为搏动性跳痛或耳深部钝痛，可经三叉神经向同侧头部或牙齿放射，疼痛剧烈者夜不成眠，烦躁侧头部或牙齿放射，疼痛剧烈者夜不成眠，烦躁不安。鼓膜自发穿孔或者鼓膜切开，脓液排出后不安。鼓膜自发穿孔或者鼓膜切开，脓液排出后耳痛减轻。耳痛减轻。2、听力减退及耳鸣、听力减退及耳鸣 ： 病程初期病人常有明显耳闷、低调耳鸣和病程初期病人常有明显耳闷、低调耳鸣和听力减退。耳痛剧烈者，听觉障碍彰被
6、忽略。听力减退。耳痛剧烈者，听觉障碍彰被忽略。鼓膜穿孔后听力反而提高。如病变侵入内耳，鼓膜穿孔后听力反而提高。如病变侵入内耳，可出现眩晕和感音性聋。可出现眩晕和感音性聋。 3、流脓、流脓 ： 鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为浆液血性鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为浆液血性，以后变为粘脓性乃至脓性分泌物。如分泌物量，以后变为粘脓性乃至脓性分泌物。如分泌物量多，则提示分泌物不仅来源于鼓室，亦源于鼓窦多，则提示分泌物不仅来源于鼓室，亦源于鼓窦和乳突。和乳突。4、全身症状、全身症状： 轻重不一，鼓膜穿孔前较明显，可有畏寒，轻重不一，鼓膜穿孔前较明显，可有畏寒，发烧，怠倦，食欲减退。小儿全身症状较重，常发烧
7、，怠倦，食欲减退。小儿全身症状较重，常伴呕吐，腹泻类似消化道中毒症状。穿孔后全身伴呕吐，腹泻类似消化道中毒症状。穿孔后全身症状明显减轻或消失。症状明显减轻或消失。 （二）体征：（二）体征： 1、耳镜检查、耳镜检查 ： 起病早期，鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张起病早期，鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张部周边可见放射状扩张的血管。继之鼓膜弥漫性部周边可见放射状扩张的血管。继之鼓膜弥漫性充血、肿胀、向外膨出，正常标志难以辨识，隆充血、肿胀、向外膨出，正常标志难以辨识，隆起最明显的部位可出现小黄点。然后从此处发生起最明显的部位可出现小黄点。然后从此处发生穿孔。穿孔一般位于紧张部，开始甚小，不易看穿孔。穿孔一
8、般位于紧张部，开始甚小，不易看清，彻底清洁外耳道后，可见穿孔处有闪烁搏动清，彻底清洁外耳道后，可见穿孔处有闪烁搏动的亮点，实为分泌物从该处涌出。的亮点，实为分泌物从该处涌出。急性化脓性中耳炎充血期鼓膜充血鼓膜充血急性化脓性中耳炎卡他期急性化脓性中耳炎-化脓期鼓膜针尖穿孔 2、耳部触诊、耳部触诊 ： 乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显。乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显。（三）听力检查：（三）听力检查： 多为传导性聋，听力可达多为传导性聋，听力可达40-50db，如内耳受，如内耳受细菌毒素损害，可出现混合性聋。细菌毒素损害，可出现混合性聋。 （四）血象（四）血象 ： 白细胞总数增多，多形核白细胞增加
9、，鼓膜白细胞总数增多，多形核白细胞增加，鼓膜穿孔后血象渐趋正常。穿孔后血象渐趋正常。五、诊断五、诊断 根据病史及临床表现可确诊。六、鉴别诊断六、鉴别诊断1、外耳道疖2、大疱性鼓膜炎3、分泌性中耳炎七、治疗七、治疗 治疗原则：治疗原则： 1.控制感染控制感染 2.通畅引流通畅引流 3.病因治疗病因治疗1、全身治疗：、全身治疗： 及早应用足量抗生素或其他抗菌药物控制感及早应用足量抗生素或其他抗菌药物控制感染，务求彻底治愈。选用合适的抗菌素，直至症染，务求彻底治愈。选用合适的抗菌素，直至症状完全消失后，继续治疗数日方可停止。状完全消失后，继续治疗数日方可停止。 如早期治疗及时得当，可防止鼓膜穿孔。如
10、早期治疗及时得当，可防止鼓膜穿孔。鼓膜穿孔后取脓液作细菌培养及药敏试验。参照鼓膜穿孔后取脓液作细菌培养及药敏试验。参照其结果改用敏感的抗生素。其结果改用敏感的抗生素。 鼻腔减充血剂喷鼻可减轻鼻咽粘膜肿胀，鼻腔减充血剂喷鼻可减轻鼻咽粘膜肿胀，有利于恢复咽鼓管功能。有利于恢复咽鼓管功能。 全身症状重者给以补液等支持疗法。全身症状重者给以补液等支持疗法。2 2、局部治疗：、局部治疗： （1）鼓膜穿孔前：）鼓膜穿孔前： 可用可用2%石炭酸甘油滴耳，消炎止痛。鼓膜石炭酸甘油滴耳，消炎止痛。鼓膜穿孔后立即停药。穿孔后立即停药。 如全身及局部症状较重，鼓膜明显膨出，如全身及局部症状较重，鼓膜明显膨出，经一般
11、治疗后无明显减轻经一般治疗后无明显减轻;或穿孔太小引流不畅或穿孔太小引流不畅;或有并发症可疑，但无需立即行乳突手术时，应或有并发症可疑，但无需立即行乳突手术时，应在无菌操作下行鼓膜切开术，以利通畅引流。在无菌操作下行鼓膜切开术，以利通畅引流。 （2）鼓膜穿孔后：）鼓膜穿孔后：1）先以）先以3%双氧水尽量彻底清洗并拭净外耳道脓液双氧水尽量彻底清洗并拭净外耳道脓液或用吸引器将脓液吸净（注意吸引器负压不可过或用吸引器将脓液吸净（注意吸引器负压不可过大）。大）。2）局部用抗生素水溶液滴耳，如）局部用抗生素水溶液滴耳，如0.25%-1%氯霉氯霉素液，素液，0.3%氧氟沙星（泰利必妥）滴耳液，复氧氟沙星（
12、泰利必妥）滴耳液，复方利福平液等，不主张采用粉剂，以免与脓液结方利福平液等，不主张采用粉剂，以免与脓液结块，影响引流。块，影响引流。3）脓液减少、炎症逐渐消退时，可用甘油或酒精）脓液减少、炎症逐渐消退时，可用甘油或酒精制剂滴耳制剂滴耳;如如3%硼酸甘油，硼酸甘油，3%硼酸酒精，硼酸酒精，5%氯氯霉素甘油。霉素甘油。4）感染完全控制、炎症完全消退后，穿孔多可自）感染完全控制、炎症完全消退后，穿孔多可自行愈合。穿孔长期不愈者，可作鼓膜修补术行愈合。穿孔长期不愈者，可作鼓膜修补术。 3.病因治疗：病因治疗： 积极治疗鼻腔、鼻窦、咽部、鼻咽部慢性疾病，有助于防止中耳炎复发。预后：治愈治愈鼓膜穿孔鼓膜穿
13、孔慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎八、预防：1、锻炼身体，增强体质；2、治疗原发病及邻近器官的感染；3、普及正确擤鼻及哺乳的卫生知识；4、积极防治上呼吸道感染和呼吸道传染病；5、陈旧性鼓膜穿孔或鼓室置管者不宜游泳。小结1.病因病因 主要致病菌为肺炎链球菌，流感嗜主要致病菌为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，乙型溶血性链球菌，葡萄球菌及血杆菌，乙型溶血性链球菌，葡萄球菌及绿脓杆菌等。中耳的真菌感染罕见。致病绿脓杆菌等。中耳的真菌感染罕见。致病菌可通过以下三条途径侵袭中耳，其中以菌可通过以下三条途径侵袭中耳，其中以咽鼓管途径最常见。咽鼓管途径最常见。2.临床表现临床表现 搏动性耳痛、传导性耳聋、耳流搏动性耳痛、传导性耳聋、耳流脓、可有发热等全身表现；鼓膜弥漫性充脓、可有发热等全身表现；鼓膜弥漫性充血，鼓膜穿孔处有搏动亮点。血，鼓膜穿孔处有搏动亮点。3. 治疗治疗 控制感染和通畅引流、祛除病因为本病控制感染和通畅引流、祛除病因为本病的治疗原则。及早应用足量抗生素或其他抗菌药的治疗原则。及早应用足量抗生素或其他抗菌药物控制感染，务求彻底治愈。物控制感染，务求彻底治愈。
