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1、进展期胃癌化疗规范及方案进展期胃癌化疗规范及方案的优化选择的优化选择2024/7/26中国胃癌的中国胃癌的发病率和死亡率病率和死亡率世界范围内，中国是胃癌发病率最高的国家之一世界范围内，中国是胃癌发病率最高的国家之一总数总数: 934000, 其中其中 42% 发生在中国发生在中国 (2002)#疾病部位疾病部位 胃窦仍然是最常见部位胃窦仍然是最常见部位 胃食管结合部发病率升高的趋势胃食管结合部发病率升高的趋势多数患者确诊时已为进展期胃癌，且约多数患者确诊时已为进展期胃癌，且约70需要化疗需要化疗# Kamangar et al, J Clin Oncol 24: 2137-50; 2006上
2、海上海 (2002-2004):发病率仍高病率仍高 : 恶性性肿瘤中，男性占第二位，女性占第三位瘤中，男性占第二位，女性占第三位疾病部位疾病部位: 胃胃窦最常最常见,为 39.88%, 小弯小弯为12.68%中国大城市中胃癌的发病率中国大城市中胃癌的发病率J sur concepts practice 2008, vol 13,No 1 24-29北京北京 (2003-2007)中国胃癌发病的特点中国胃癌发病的特点J Surg Concepts Pract 2008, Vol.13, No.1：24上海市胃癌发病流行现况上海市胃癌发病流行现况早早早早诊诊率低率低率低率低治治治治疗疗水平差异大水
3、平差异大水平差异大水平差异大国内高水平的国内高水平的国内高水平的国内高水平的临临床研究少，循床研究少，循床研究少，循床研究少，循证证医学依据医学依据医学依据医学依据较较少少少少更要求规范更要求规范治疗行为，治疗行为，统一诊疗标统一诊疗标准，特别是准，特别是综合治疗综合治疗2007.v.12008.v.12009.v.22010.v.2FU/CF Fu-based DDP-basedOxa-basedTaxanes-basedIRI-basedECF DCF ECF mECFIRI+DDP OXA+FUIRI+FUmDCF （PF/DF/wDCF/DC/DX/PX5FU+DDPOral fluo
4、ropyrimidinesDCF ECF mECFIRI+DDPOXA+FUIRI+FUmDCFPTX-based 5FU+DDPOral fluoropyrimidinesPost-oper chemoDCF ECFmECF IRI+DDPOXA+FU IRI+FUmDCFPTX-based TrastuzumabTS-1 combination?BSC?NCCN胃癌治疗指南中国版胃癌治疗指南中国版药物治疗部分药物治疗部分遵循遵循 循循证医学原医学原则，结合合亚洲洲现状和水平以及中国国情状和水平以及中国国情 2007.v.1至至2009.v.2，目前正修，目前正修订2010.v.2版版Ran
5、domized Phase III Study In First Line For AGC StudyRegimenNRR (%)p-valueMSTp-valueV3252006DCFCF10310538.723.2.01210.2m 8.5m .0064Kang Y2006XPFP16015641290.0310.5m 9.3 m0.27S. Al-Batran2006FLOFP9810234270.0125.7(TTP)3.80.081Wasaburo2008S-1+PDDS-11451505431.00213.0m11.0 m.04Cunningham 2008 ECFECXEOFEO
6、X249241235239 40.746.442.447.9NS9.9 m9.9 m9.3m11.2 m NS 胃癌规范治疗：胃癌规范治疗： NCCN指南作用指南作用框架、原则框架、原则基本操作规程基本操作规程循证医学原则循证医学原则综合治疗理念综合治疗理念 临床的复杂性临床的复杂性 个体化问题个体化问题 临床研究课题临床研究课题 学科发展和协作学科发展和协作倡导规范治疗倡导规范治疗提出临床研究问题提出临床研究问题NCCN 2010.v.2更新，引更新，引发新的新的讨论转移性或局部移性或局部进展期胃癌的化展期胃癌的化疗DDP+氟尿氟尿嘧啶类 (5-FU 或卡或卡培他培他滨 或替吉奥胶囊或替吉奥
7、胶囊) 口服氟尿口服氟尿嘧啶类药物物 (卡培他卡培他滨,替吉奥胶囊替吉奥胶囊) 术前前/术后化后化疗术前放化前放化疗最佳支持治最佳支持治疗出血出血 梗阻梗阻恶性腹水性腹水治疗指南更要求细化，治疗指南更要求细化，并适合各期患者并适合各期患者phase III Ramdomized 3-armed study of S-1 monotherapy versus S-1/CDDP(SP) versus 5-FU/CDDP(FP) in patients with advanced gastric cancer(AGC) (SC-101 study)Chinese patients; Ramdomiz
8、ed; Multicenter Comparison studyPeking University School of OncologyPeking University School of Oncology分分层因素因素: KPS, 转移器官数目移器官数目是否胃切除是否胃切除术RS-1 S-1: 40mg/m2, bid (4 weeks on/ 2 weeks off )S-1+CDDP CDDP : 60 mg/m2 iv (d8) S-1 : 40mg/m2, bid (3 weeks on/ 2 weeks off )5-FU+CDDP CDDP : 20mg/m2 iv (d1-5
9、) 5FU : 600mg/m2 civ (d1-5) q4ws.主要研究主要研究终点点: RR次要研究次要研究终点点: OS, TTF, 不良事件不良事件 最最终分析患者数分析患者数: 224 例例Evidence: SC-101Jin et al. ASCO 2008 #4533入入组患者：不可切除患者：不可切除/复复发性胃癌性胃癌If failed, can switch to S-1S-1SP FPRR24.7 %37.8 %19.2 %SP vs FP p=0.0021有效率有效率FP组组41例患者进展后转入例患者进展后转入S-1组，又达到组，又达到14.6 %有效率有效率 (S-1
10、 作为二线化疗作为二线化疗)不良反应不良反应 ( 3/4)S-1(%)SP(%)FP(%)中性粒细胞减少中性粒细胞减少3.817.116.2白细胞减少白细胞减少1.313.29.5贫血贫血2.55.35.4血小板减少血小板减少06.612.2腹泻腹泻3.86.60呕吐呕吐1.36.60恶心恶心02.65.4OS 结 论 S-1 及及SP 均安全有效均安全有效 S-1+DDP可作可作为中国中国进展期胃癌一展期胃癌一线治治疗选择RANDOMIZECSS-1 25 mg/m2 PO BID for 21 days, every 4 wksCisplatin 75 mg/m2 IV infusion
11、on day 1, every 4 wks for max 6 cyclesCF5-FU 1000 mg/m2/24 hrs CI for 5 days, every 4 wksCisplatin 100 mg/m2 IV infusion on day 1, every 4 wks for max 6 cyclesStratification factors: Type of disease (locally advanced; 1 metastatic site; 2 metastatic sites) Prior adjuvant therapy (y/n) Measurable vs
12、non-measurable disease CenterPrimary Endpoint: Overall SurvivalSecondary Endpoints: Progression-Free Survival Safety Time to Treatment Failure Overall Response RateClinicalTrials.gov ID: NCT00400179FLAGS Study Design24 countries/146 centers/ 1053 patients /non asian trialLog-rank Test: p = 0.1983Log
13、-rank Test: p = 0.1983Hazard Ratio: 0.92 (95% CI: 0.80, 1.05)Hazard Ratio: 0.92 (95% CI: 0.80, 1.05)Median Overall Survival: Median Overall Survival: CSCS: 8.6 months: 8.6 months CFCF: 7.9 months: 7.9 monthsOverall Survival (FAS)Evidence ：phase III ML17032 : XP vs FPKang YK Ann Oncol. 2009 Jan 20. 6
14、66-673 Superior ORR with XP vs. FPConfirmed response% (95% CI)XP(n=160)FP(n=156)p-valueOverall response41 (3349)29 (2237)0.030Superior PFS with XP vs FP Estimated probabilityHR=0.81 (95% CI: 0.631.04)Compared to HR upper limit 1.25, p=0.00081.00.80.60.40.20.0XP (n=139) FP (n=137)Median PFSmonths (95
15、% CI)5.6 (4.97.3)5.0 (4.26.3)2002.6-2004.8纳入入141 例患者例患者(中位年中位年龄Age: 53.7ys)化化疗方案方案:Cape 1000mg/m2 Bid d1-14DDP 20mg/m2 iv d1-5 q3W WHO 评价价疗效效 CTC v2.0评价不良反价不良反应有效率有效率CR 3 (2.1%)PR 48(34.0%)SD 51(36.2%)PD 39(27.6%)mOS: 12.0m, ORR: 36.2% 安全性：安全性：3/4 AE 2从临床到基础从临床到基础序贯序贯一线选择一线选择52TAX-GCDCF对比对比CF一线治疗晚期胃
16、癌的随机、开放、多中一线治疗晚期胃癌的随机、开放、多中心心III期注册临床研究期注册临床研究晚期晚期/复发胃或胃食管复发胃或胃食管结合部腺癌结合部腺癌未接受过化疗，或经新未接受过化疗，或经新辅助、辅助化疗结束超辅助、辅助化疗结束超过过6个月出现进展个月出现进展有可测量病灶有可测量病灶KPS70重要脏器功能符合要求重要脏器功能符合要求多烯紫杉醇顺铂多烯紫杉醇顺铂/5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶 顺铂顺铂/5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶A组组B组组N=2201:1 随机随机研究终点：研究终点：TTP OS、ORR、安全性、安全性DOC 60 mg/m2 ，CDDP 60mg/m2 d1，5-FU 600mg/m2 d
17、1-5CDDP 75 mg/m2 d1 ， 5-FU 600 mg/m2 civ d1-521 days/cycleNNHNFOOOHOOHOHNNFOOHOOHOHNNHFOOTPDPDAnabolicpathwayTumor5-DFUR5-FUTP : Thymidine phosphorylaseDPD : Dihydropyrimidine dehydrogenaseFUPAFBALFUH2 (inactive)XelodaGrowthinhibitionFHHHHNNHOOFactors that affect Xeloda Efficacy The efficacy of Cape
18、citabine correlated with the ratio of TP/DPD.DPD exists in various types of human cancers05101520 050100150200*(mg/kg)Exp.1 ControlTaxolTaxotereVincristineVinblastineVindesineMitomycin CDoxorubicinCDDPExp.2 ControlMethotrexateCPA100151.53557.51050200DPD (pmol/mg protein/min) * P 70KPS704-6cys RR+SDU
19、ntill the patients intolerance or PD Cape1000mg/m2 bid d1-14Cape1000mg/m2 bid d1-14PTX 80mg/m2 d1,8, Q3wPTX 80mg/m2 d1,8, Q3wCape1000mg/m2 bid d1-14Cape1000mg/m2 bid d1-14Primary results-PTX+Cape sequenced with Cape185 patiens，158 evaluated CR 2 cases，PR 61 cases (RR39.9%) SD 74cases（46.8%） PD 21cas
20、es（13.3） DCR 86.7%同样是病理明确的胃腺癌，同样的分期，接受同样的同样是病理明确的胃腺癌，同样的分期，接受同样的药物、同样的剂量化疗，取得的疗效不同。药物、同样的剂量化疗，取得的疗效不同。临床特点相同的个体，肿瘤分子生物学特性大不相同，临床特点相同的个体，肿瘤分子生物学特性大不相同，导致治疗效果的差异导致治疗效果的差异tubulin III 表达对卡培他滨联合紫杉醇化疗PFS和OS的影响58ML22697-III期多中心、随机、对照研期多中心、随机、对照研究究随随机机1:1紫杉醇卡培他滨紫杉醇卡培他滨 顺铂卡培他滨顺铂卡培他滨4周期周期直到直到进展展或或6周期周期卡培他滨卡培他
21、滨直到直到进展展A组组B组组晚期晚期/复复发胃或胃食管胃或胃食管结合部腺癌合部腺癌 未接受未接受过化化疗，或，或经新新辅助、助、辅助化助化疗结束超束超过6个月出个月出现进展展N=3202024/7/26病例分享病例摘要 郭某，男，郭某，男，郭某，男，郭某，男，6868岁，既往体健岁，既往体健岁，既往体健岁，既往体健 主因主因主因主因“ “胃癌术后胃癌术后胃癌术后胃癌术后2 2年余，肝转移年余，肝转移年余，肝转移年余，肝转移1 1月月月月” ”于于于于2007-6-242007-6-24入院。入院。入院。入院。 2005-52005-5因因因因“ “呕血、黑便呕血、黑便呕血、黑便呕血、黑便” ”
22、查胃镜示贲门后壁占位，查胃镜示贲门后壁占位，查胃镜示贲门后壁占位，查胃镜示贲门后壁占位，22cm22cm，病理示腺癌病理示腺癌病理示腺癌病理示腺癌（外院）（外院）（外院）（外院） 2005-5-282005-5-28行贲门癌根治术，术中见肿瘤位于贲门，未侵出行贲门癌根治术，术中见肿瘤位于贲门，未侵出行贲门癌根治术，术中见肿瘤位于贲门，未侵出行贲门癌根治术，术中见肿瘤位于贲门，未侵出浆膜，与周围组织无粘连，无腹水及腹腔内转移结节浆膜，与周围组织无粘连，无腹水及腹腔内转移结节浆膜，与周围组织无粘连，无腹水及腹腔内转移结节浆膜，与周围组织无粘连，无腹水及腹腔内转移结节 术后病理：溃疡型中高分化腺癌，
23、侵及全层，切缘（术后病理：溃疡型中高分化腺癌，侵及全层，切缘（术后病理：溃疡型中高分化腺癌，侵及全层，切缘（术后病理：溃疡型中高分化腺癌，侵及全层，切缘（- -），），），），淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移 2/112/11，脉管癌栓及神经侵犯情况不详，脉管癌栓及神经侵犯情况不详，脉管癌栓及神经侵犯情况不详，脉管癌栓及神经侵犯情况不详 术后术后术后术后1010天行腹腔化疗：天行腹腔化疗：天行腹腔化疗：天行腹腔化疗：DDP 60mgDDP 60mg 5-FU 500mg 5-FU 500mg 共共共共3 3次次次次 同时开始行辅助化疗同时开始行辅助化疗同时开始行辅助化疗同时开始行辅助化
24、疗 ：VP-16 0.1VP-16 0.1，D1-3D1-3 CF 0.5 CF 0.5 ，D1-3D1-3 5-FU 0.75 5-FU 0.75 ，D1-3 D1-3 共共共共6 6周期周期周期周期 末次化疗末次化疗末次化疗末次化疗2005-12-282005-12-28 既往肿瘤标志物情况不详既往肿瘤标志物情况不详既往肿瘤标志物情况不详既往肿瘤标志物情况不详病例摘要-既往治疗情况 定期复查定期复查定期复查定期复查 2007-62007-6发现多发肝转移发现多发肝转移发现多发肝转移发现多发肝转移 (DFS 2Y)(DFS 2Y) 无不适，体重无明显变化无不适，体重无明显变化无不适，体重无明
25、显变化无不适，体重无明显变化 查体：查体：查体：查体：ECOG 0ECOG 0分，腹部可见手术瘢痕，腹平软，无压痛，分，腹部可见手术瘢痕，腹平软，无压痛，分，腹部可见手术瘢痕，腹平软，无压痛，分，腹部可见手术瘢痕，腹平软，无压痛，未及包块，移动性浊音阴性未及包块，移动性浊音阴性未及包块，移动性浊音阴性未及包块，移动性浊音阴性 肿瘤标志物：肿瘤标志物：肿瘤标志物：肿瘤标志物：CEA 7.29 ng/mlCEA 7.29 ng/ml CA199 51.17 U/ml CA199 51.17 U/ml CA72.4 CA72.4、AFPAFP正常正常正常正常 腹部腹部腹部腹部CTCT、盆腔、盆腔、盆
26、腔、盆腔B B超等检查无其他远处转移超等检查无其他远处转移超等检查无其他远处转移超等检查无其他远处转移病例摘要MRI（2007-6）病例特点病例特点老年男性，一般状况较好老年男性，一般状况较好老年男性，一般状况较好老年男性，一般状况较好诊断：胃癌术后诊断：胃癌术后诊断：胃癌术后诊断：胃癌术后 （pT3N1M0pT3N1M0） 多发肝转移多发肝转移多发肝转移多发肝转移无病生存期无病生存期无病生存期无病生存期 ：2 2 年年年年辅助化疗方案：辅助化疗方案：辅助化疗方案：辅助化疗方案：VP-16+5-FU/CFVP-16+5-FU/CF治疗方案选择治疗方案选择1.化疗化疗2.介入介入3.射频射频4.
27、手术手术5.放疗、放疗、刀刀 多学科综合治疗多学科综合治疗治疗方案治疗方案PTX+Xeloda ： Xeloda 1000mg/m2Xeloda 1000mg/m2， 1500mg1500mg，bidbid，d1-14d1-14 PTX 80mg/m2 PTX 80mg/m2，150mg150mg，d1d1、8 8 周周重重复复3晚期胃癌的化疗晚期胃癌的化疗一线化疗：一线化疗：一线化疗：一线化疗：5-FU5-FU为主的联合方案为主的联合方案为主的联合方案为主的联合方案卡培他滨：口服卡培他滨：口服卡培他滨：口服卡培他滨：口服5-FU5-FU类药物，生存获益略优，安类药物，生存获益略优，安类药物，
28、生存获益略优，安类药物，生存获益略优，安全性好全性好全性好全性好紫杉类药物的疗效已得到公认（紫杉类药物的疗效已得到公认（紫杉类药物的疗效已得到公认（紫杉类药物的疗效已得到公认（V325V325）紫杉醇联合希罗达：两者之间有协同作用，毒性紫杉醇联合希罗达：两者之间有协同作用，毒性紫杉醇联合希罗达：两者之间有协同作用，毒性紫杉醇联合希罗达：两者之间有协同作用，毒性无重叠无重叠无重叠无重叠治疗过程治疗过程共共共共4 4周期周期周期周期2 2周期评效周期评效周期评效周期评效PRPR，4 4周期确认周期确认周期确认周期确认PRPR消化道反应消化道反应消化道反应消化道反应II II度，骨髓抑制度，骨髓抑制
29、度，骨髓抑制度，骨髓抑制II II度，肝损害度，肝损害度，肝损害度，肝损害0 0度度度度肿瘤标志物下降：肿瘤标志物下降：肿瘤标志物下降：肿瘤标志物下降： CEA 2.97 ng/ml CEA 2.97 ng/ml （7.29 7.29 ng/mlng/ml） CA199 33.62U/ml CA199 33.62U/ml （51.17 U/ml51.17 U/ml）2007-62007-82007-10下一步治疗方案？1、化疗、化疗2、手术、手术3、射频、射频4、介入、介入一般状况较好一般状况较好化疗有效化疗有效病灶局限病灶局限多学科讨论多学科讨论手术情况(2007-10-27) 术中所见：腹
30、腔粘连，未见腹水，无腹腔转移结节术中所见：腹腔粘连，未见腹水，无腹腔转移结节术中所见：腹腔粘连，未见腹水，无腹腔转移结节术中所见：腹腔粘连，未见腹水，无腹腔转移结节 肝肝肝肝S5S5表面单发质硬肿物，直径表面单发质硬肿物，直径表面单发质硬肿物，直径表面单发质硬肿物，直径3cm3cm，肝，肝，肝，肝S4S4表面表面表面表面不规则结节，直径不规则结节，直径不规则结节，直径不规则结节，直径1cm1cm，术中超声探查未见其他转移病灶，术中超声探查未见其他转移病灶，术中超声探查未见其他转移病灶，术中超声探查未见其他转移病灶 行肝行肝行肝行肝S4S4、5 5结节切除及周围结节切除及周围结节切除及周围结节切
31、除及周围1cm1cm正常组织正常组织正常组织正常组织术后病理术后病理中低分化腺癌，符合胃癌中低分化腺癌，符合胃癌 肝转移肝转移可见肿瘤细胞坏死，未见脉管癌栓可见肿瘤细胞坏死，未见脉管癌栓术后肿瘤标志物进一步下降（2007-12）CEA 1.83 ng/ml CA199 30.87U/ml1、辅助化疗？、辅助化疗？ Yes or No ？ 如果进行，方案？多长时间？如果进行，方案？多长时间？2 2、定期复查？、定期复查？3 3、其他治疗？、其他治疗？后续治疗方案后续治疗方案原方案有效，耐受性好，新辅助化疗原方案有效，耐受性好，新辅助化疗原方案有效，耐受性好，新辅助化疗原方案有效，耐受性好，新辅助
32、化疗4 4周期周期周期周期辅助治疗持续时间？辅助治疗持续时间？辅助治疗持续时间？辅助治疗持续时间？再行原方案化疗再行原方案化疗再行原方案化疗再行原方案化疗 2 2周期周期周期周期口服单药希罗达口服单药希罗达口服单药希罗达口服单药希罗达 2 2周期，末次化疗：周期，末次化疗：周期，末次化疗：周期，末次化疗：2008-1-222008-1-22化疗持续时间半年化疗持续时间半年化疗持续时间半年化疗持续时间半年定期复查定期复查定期复查定期复查2008-12复查，无不适肿瘤标志物：CEA 2.87 ng/ml CA199 26.36U/ml2009-4随访： CEA升高（当地治疗） 无病存活（DFS-2
33、 18m）胃癌肝转移概述发生率发生率 10 50 %中位生存期中位生存期 2 3 月月符合肝切除条件的仅有符合肝切除条件的仅有0. 4 %10 % 手术死亡率为手术死亡率为 2 7 %KEN SHIRABE，et al，HPB2006少量腹水，子宫肌瘤，左附件区肿物少量腹水，子宫肌瘤，左附件区肿物 胃癌卵巢转移的综合治疗胃癌卵巢转移的综合治疗手术手术+PTX+CAPECAPE：PFS 12月（月（9个月时个月时CA199升高，升高，12月时腹膜后月时腹膜后LNM）今后探索方向今后探索方向优化一线优化一线维持治疗：维持治疗：结直肠癌结直肠癌-OPTIMOX 肺癌肺癌-Alimta（JMED）二线治疗：二线治疗： 如如EGF104578-lapatinib/PTX vs PTX一线治疗：一线治疗： 靶向治疗靶向治疗. 围手术期围手术期 vs 术后辅助，药物、方案优选术后辅助，药物、方案优选晚期胃癌多学科综合治疗等晚期胃癌多学科综合治疗等2024/7/26Thank You For Your Attention!
