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1、煤矿事故案例分析煤矿事故案例分析那洪春那洪春龙煤矿建公司安全技术培训中心龙煤矿建公司安全技术培训中心案例教学的优点案例教学的优点( (一一) )直观性。案例是以往发生在煤炭直观性。案例是以往发生在煤炭行业职工身边的事实行业职工身边的事实, ,是煤矿职工用血是煤矿职工用血的教训留下的忠告。的教训留下的忠告。( (二二) )说服力强。事实胜于雄辩说服力强。事实胜于雄辩( (三三) )有利于调动职工学习的积极性。有利于调动职工学习的积极性。案例内容的选择要求案例内容的选择要求(1)(1)内容要有针对性。内容要有针对性。(2)(2)内容要有实用性。内容要有实用性。(3)(3)内容要有典型性。内容要有典
2、型性。案例法教学中需要注意的问题案例法教学中需要注意的问题1 1、案例要新。在选案例时、案例要新。在选案例时, ,要尽量采用近要尽量采用近期的。以提高案例的说服力。期的。以提高案例的说服力。2 2、案例要准确。一个完整的案例必须要有、案例要准确。一个完整的案例必须要有事件发生的时间事件发生的时间, ,地点地点, ,情况简介情况简介, ,事故发生事故发生的原因和危害等。这样才能对学生起到借的原因和危害等。这样才能对学生起到借鉴的作用。鉴的作用。3 3、案例要真实。案例是现场生产中真实事、案例要真实。案例是现场生产中真实事件的总结件的总结, ,因此因此, ,在组织教学中在组织教学中, ,对事故案例
3、对事故案例做必要的处理是值得注意的。做必要的处理是值得注意的。、案例教学要注意对象性。、案例教学要注意对象性。案例内容的组成案例内容的组成1 1、正文。包括案例内容的选择、正文。包括案例内容的选择, ,情节的说情节的说明及本案例中事故发生的原因是什么明及本案例中事故发生的原因是什么? ?它违它违反了哪些规章制度反了哪些规章制度? ?怎样预防事故的发生怎样预防事故的发生? ?从事故中得到了哪些启示从事故中得到了哪些启示? ?2 2、附表。包括与教学内容有关的煤矿安全、附表。包括与教学内容有关的煤矿安全规程规程, ,本企业职工安全培训手册等相关文件本企业职工安全培训手册等相关文件, ,及与案例内容
4、相关的图文资料。及与案例内容相关的图文资料。案例法教学的组织实施案例法教学的组织实施1.1.知识的储备知识的储备2.2.案例简介。在讲授理论知识的基案例简介。在讲授理论知识的基础上础上, ,教师按照授课内容和进度确教师按照授课内容和进度确定相应案例定相应案例, ,并对案例的种类并对案例的种类, ,性质性质, ,内容和对分析评价的要求等进行必内容和对分析评价的要求等进行必要的简明介绍，有助于学生运用所要的简明介绍，有助于学生运用所学理论知识正确分析和评价案例。学理论知识正确分析和评价案例。案例法教学的组织实施案例法教学的组织实施3 3、案例讨论。事故案例讨论目的是、案例讨论。事故案例讨论目的是说
5、明案说明案例中存在的问题例中存在的问题, ,找出事故发生的原因和预找出事故发生的原因和预防事故发生的措施防事故发生的措施, ,做到安全生产。做到安全生产。学生在学生在教师的引导下教师的引导下, ,结合本企业的实际结合本企业的实际, ,查找类查找类似事故案例似事故案例, ,认真分析其原因认真分析其原因, ,并引以为戒。并引以为戒。4 4、案例升华。要求学生在对事故案例进行、案例升华。要求学生在对事故案例进行讨论的基础上讨论的基础上, ,运用自己所掌握的理论知识运用自己所掌握的理论知识和相关规定和相关规定, ,分析总结出事故发生的原因和分析总结出事故发生的原因和如何预防的措施。如何预防的措施。案例
6、教学设计案例教学设计1、观看矿区铁路行车事故案例录像；观看矿区铁路行车事故案例录像；2 2、找出行车事故的直接原因和间接原因；、找出行车事故的直接原因和间接原因；3 3、分组进行讨论，制定出防止此类事故的、分组进行讨论，制定出防止此类事故的预防措施；预防措施；4 4、教师小结本课要点；、教师小结本课要点；5 5、学员每人写一篇感想文章，字数在、学员每人写一篇感想文章，字数在600600字以上。字以上。案例分析的基本方法案例分析的基本方法1.1.技术分析法技术分析法进行技术分析时，必须考虑各种因素，切进行技术分析时，必须考虑各种因素，切忌单纯从事故的表面现象进行分析。技术忌单纯从事故的表面现象进
7、行分析。技术分析应注意以下要点分析应注意以下要点: :(1)(1) 违章行为分析违章行为分析: :(2)(2)设备、工具的安全检验及分析设备、工具的安全检验及分析: :(3)(3)环境因素的综合分析环境因素的综合分析: :(4)(4)劳动组合分析劳动组合分析: :2.2.发生机理分析法发生机理分析法: :3.3.基本计算分析法基本计算分析法: :4.4.责任分析法责任分析法: :查清与事故发生有查清与事故发生有关的所有人员应负的责任，重点是关的所有人员应负的责任，重点是违章指挥和违章作业人员。违章指挥和违章作业人员。事故间接原因分析事故致因：事故致因：4M理论人、机、环境、管理理论人、机、环境
8、、管理人因素：技术和设计上有缺陷；教育培训人因素：技术和设计上有缺陷；教育培训不够、未经培训，缺乏或不懂安全操作技不够、未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；术知识；机因素（物的不安全状态）：机因素（物的不安全状态）：防护、保险、防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷，信号等装置缺乏或有缺陷，投入不足投入不足；设备、设施、工具、附件有缺陷；设备、设施、工具、附件有缺陷；个人防护用品用具等缺少或有缺陷；个人防护用品用具等缺少或有缺陷；生产（施工）场地环境不良。生产（施工）场地环境不良。环境因素：环境因素：超层越界、非法盗采；地超层越界、非法盗采；地质构造，水文地质等条件；是否符合质构造，水文地质等条
9、件；是否符合相关法规要求相关法规要求管理因素：管理因素：内部管理：安全生产责任制，安全管内部管理：安全生产责任制，安全管理机构；劳动组织不合理、三超、三理机构；劳动组织不合理、三超、三违生产；违生产；现场管理混乱（一通三防管理、机电、现场管理混乱（一通三防管理、机电、探放水、顶板）；对事故的预防和处探放水、顶板）；对事故的预防和处理理外部监督：安全监督是否到位外部监督：安全监督是否到位事故教训（1）是否贯彻落实了有关的安全生产的法）是否贯彻落实了有关的安全生产的法律、法规和技术标准；律、法规和技术标准；（2）是否制定了比较完善的安全管理制度）是否制定了比较完善的安全管理制度（3）是否制定了合理
10、的安全技术防范措施）是否制定了合理的安全技术防范措施（4）安全管理制度和技术防范措施执行是）安全管理制度和技术防范措施执行是否到位。否到位。（5）安全培训教育和宣传及贯彻是否到位，）安全培训教育和宣传及贯彻是否到位，职工的安全意识是否到位。职工的安全意识是否到位。事故教训（6）有关部门的执法力度是否到位。）有关部门的执法力度是否到位。（7）企业负责人是否忠实安全生产工作。）企业负责人是否忠实安全生产工作。（8）是否落实了有关）是否落实了有关“三同时三同时”的要求。的要求。（9）是否有合理有效的事故应急救援预案）是否有合理有效的事故应急救援预案郴州市庄门煤矿郴州市庄门煤矿“7 73 3”较大瓦较
11、大瓦斯爆炸事故斯爆炸事故2008年年7月月3日，郴州市庄门煤矿（以下日，郴州市庄门煤矿（以下简称为庄门煤矿）发生一起较大瓦斯爆炸事简称为庄门煤矿）发生一起较大瓦斯爆炸事故，造成故，造成7人死亡、人死亡、1人重伤，直接经济损失人重伤，直接经济损失332.2万元。万元。1、企业名称：郴州市庄门煤矿。、企业名称：郴州市庄门煤矿。2、企业性质：合伙企业。、企业性质：合伙企业。3、事故时间：、事故时间：2008年年7月月3日日10时时30分。分。4、事故地点：老井、事故地点：老井23轨道上山东一煤巷开门轨道上山东一煤巷开门处。处。事故单位概况事故单位概况该矿原为郴州市属国有煤矿，该矿原为郴州市属国有煤矿
12、，1967年年建井，建井，1970年简易投产，矿井设计生产能年简易投产，矿井设计生产能力为力为3万吨万吨/年，目前正在进行年，目前正在进行6万吨万吨/年的技年的技术改造。技术改造工程由郴州市煤矿设计术改造。技术改造工程由郴州市煤矿设计院编制院编制技术改造初步设计技术改造初步设计和和安全专安全专篇篇，郴州市煤炭局于，郴州市煤炭局于2006年年12月对月对技技术改造初步设计术改造初步设计进行批复，郴州煤监分进行批复，郴州煤监分局于局于2007年年9月对月对安全专篇安全专篇进行批复。进行批复。煤矿矿长李志军，负责煤矿全面工煤矿矿长李志军，负责煤矿全面工作；肖维平于作；肖维平于2008年年5月月27日
13、从技改日从技改井调到老井，担任老井生产主要负责井调到老井，担任老井生产主要负责人，生产副矿长周小平（没有取得管人，生产副矿长周小平（没有取得管理人员安全资格证），负责老井生产理人员安全资格证），负责老井生产现场管理工作；井下每班设有现场管理工作；井下每班设有4名值班名值班长兼安全员、瓦斯检查员，负责各班长兼安全员、瓦斯检查员，负责各班分管区域的现场安全管理兼瓦斯检查分管区域的现场安全管理兼瓦斯检查工作。当地安监局派工作人员苏某作工作。当地安监局派工作人员苏某作为驻矿安检员。为驻矿安检员。该矿依法取得了该矿依法取得了“五证一照五证一照”：采矿许可证有效期为采矿许可证有效期为2005年年11月月-
14、2008年年11月；月；煤炭生产许可证有效期为煤炭生产许可证有效期为2005年年12月月20日日-2008年年11月月20日；日；安全生产许可证证号有效期为安全生产许可证证号有效期为2005年年12月月31日日-2008年年12月月30日，郴州煤监分局于日，郴州煤监分局于2008年年3月月28日暂扣，尚未返还；日暂扣，尚未返还；煤矿矿长李志军经培训合格，取得了矿长煤矿矿长李志军经培训合格，取得了矿长安全资格证安全资格证和矿长资格证；工商营业执照和矿长资格证；工商营业执照。矿井（老井）基本情况矿井（老井）基本情况矿井相对瓦斯涌出量矿井相对瓦斯涌出量43.74m3t，为，为煤与瓦斯突出矿井，煤尘无
15、爆炸性，煤层煤与瓦斯突出矿井，煤尘无爆炸性，煤层为不易自燃煤层。为不易自燃煤层。矿井采用斜井开拓，矿井现在主要生矿井采用斜井开拓，矿井现在主要生产水平为产水平为0m水平和水平和-50m水平。矿井采煤水平。矿井采煤方法为巷道式开采，回采工艺为电煤钻打方法为巷道式开采，回采工艺为电煤钻打眼、放炮落煤，人工装煤，木支架支护，眼、放炮落煤，人工装煤，木支架支护，全部陷落法管理顶板。全部陷落法管理顶板。矿井采用中央边界式通风方式、抽出矿井采用中央边界式通风方式、抽出式通风方法，主、副井进风，风井回风。式通风方法，主、副井进风，风井回风。21采区与采区与23采区由各采区轨道上山进采区由各采区轨道上山进风，
16、共用风，共用25采区轨道上山回风，两个采区采区轨道上山回风，两个采区都没有专用回风巷，没有实现采区分区通都没有专用回风巷，没有实现采区分区通风。风。事发时的工作面布置在一角联通风巷事发时的工作面布置在一角联通风巷道中。道中。矿井安装矿井安装KJ90型矿井安全监控系统，但型矿井安全监控系统，但共有个瓦斯探头，发生事故的共有个瓦斯探头，发生事故的23轨道上山轨道上山东一煤巷风流、回风流（东一煤巷风流、回风流（23轨道上山）中都轨道上山）中都没有安装甲烷传感器和瓦斯、电闭锁装置。没有安装甲烷传感器和瓦斯、电闭锁装置。煤矿设有防突管理机构，矿长任组长，煤矿设有防突管理机构，矿长任组长，安全副矿长、生产
17、副矿长、技术负责人为副安全副矿长、生产副矿长、技术负责人为副组长。组长。矿井没有建立地面瓦斯抽放系统，矿井没有建立地面瓦斯抽放系统，23采采区没有建立移动式瓦斯抽放系统，煤矿井下区没有建立移动式瓦斯抽放系统，煤矿井下没有使用瓦斯突出危险性检测预测预报解析没有使用瓦斯突出危险性检测预测预报解析仪和防突钻机。仪和防突钻机。通风、瓦斯管理通风、瓦斯管理矿井有一名兼职的测风工，但是矿矿井有一名兼职的测风工，但是矿井测风不正常，井测风不正常，6月份只在中旬测了一月份只在中旬测了一次，而且只是对主要进风大巷和风井次，而且只是对主要进风大巷和风井进行了风量测定，没有按规定对各采进行了风量测定，没有按规定对各
18、采区和采、掘工作面等用风地点进行风区和采、掘工作面等用风地点进行风量测定，没有及时发现量测定，没有及时发现23轨道上山风轨道上山风流方向和风量不稳定的重大事故隐患。流方向和风量不稳定的重大事故隐患。事故发生经过事故发生经过9时时30分电工丁某到分电工丁某到23采区上部车场更采区上部车场更换局部通风机开关电缆，换局部通风机开关电缆，10点多钟换好电点多钟换好电缆后，丁某在没有制定安全技术措施、没缆后，丁某在没有制定安全技术措施、没有检查瓦斯、没有切断电源、没有撤出作有检查瓦斯、没有切断电源、没有撤出作业人员的情况下直接启动了局部通风机，业人员的情况下直接启动了局部通风机，采用采用“一风吹一风吹”
19、的方式排放瓦斯。的方式排放瓦斯。接着丁某在没有和绞车司机联系的情接着丁某在没有和绞车司机联系的情况下，到况下，到23轨道上山轨道上山-13m打点处检修信号打点处检修信号电铃。电铃。丁某打开电铃端盖后发现电铃丁某打开电铃端盖后发现电铃需要停电修理，在没有将电铃端盖需要停电修理，在没有将电铃端盖拧上螺栓的情况下直接去上车场去拧上螺栓的情况下直接去上车场去断信号开关的电；断信号开关的电；10时时30分，站分，站在轨道上山在轨道上山-13m信号硐室的唐某信号硐室的唐某看到绞车道有人在行走，便打电铃看到绞车道有人在行走，便打电铃想要绞车停下来，电铃按钮产生火想要绞车停下来，电铃按钮产生火花引爆了巷道中积
20、聚的瓦斯。花引爆了巷道中积聚的瓦斯。直接原因该矿为煤与瓦斯突出矿井，在没有采该矿为煤与瓦斯突出矿井，在没有采取瓦斯抽放的措施，工作面瓦斯涌出量大。取瓦斯抽放的措施，工作面瓦斯涌出量大。工作面放炮后，煤体涌出大量瓦斯，由于工作面放炮后，煤体涌出大量瓦斯，由于停风半个小时而未及时排出；违章采用停风半个小时而未及时排出；违章采用“一风吹一风吹”的方式排放瓦斯，造成工作面的的方式排放瓦斯，造成工作面的瓦斯短时间内积聚在瓦斯短时间内积聚在23轨道上山东一煤巷轨道上山东一煤巷开门口附近，并达到爆炸浓度。电工违章开门口附近，并达到爆炸浓度。电工违章带电检修电铃，电铃按钮产生电火花引爆带电检修电铃，电铃按钮产
21、生电火花引爆了瓦斯。了瓦斯。间接原因）煤矿安全生产许可证被暂扣时，未及）煤矿安全生产许可证被暂扣时，未及时消除重大事故隐患，违法、违规组织生时消除重大事故隐患，违法、违规组织生产。产。）矿井生产安全管理混乱。）矿井生产安全管理混乱。（1）安全管理机构不健全，安全生产责任）安全管理机构不健全，安全生产责任制落实不到位。老井没有专职安全负责人；制落实不到位。老井没有专职安全负责人；煤矿由值班长负责现场安全管理，没有配煤矿由值班长负责现场安全管理，没有配备专职安全检查员。备专职安全检查员。间接原因（2）技术管理混乱，采掘工程布置不）技术管理混乱，采掘工程布置不合理，在角联通风巷道中布置采掘工合理，在
22、角联通风巷道中布置采掘工作面。作面。（3）瓦斯管理混乱：工作面瓦斯超限）瓦斯管理混乱：工作面瓦斯超限后，没有组织查明原因，没有停止作后，没有组织查明原因，没有停止作业；没有严格执行瓦斯检查制度，工业；没有严格执行瓦斯检查制度，工作面恢复通风前没有按规定检查瓦斯；作面恢复通风前没有按规定检查瓦斯；间接原因（）煤矿安全投入不足：没有建立（）煤矿安全投入不足：没有建立瓦斯抽放系统，瓦斯传感器配备不足，瓦斯抽放系统，瓦斯传感器配备不足，风、电闭锁和瓦斯、电闭锁装置缺乏。风、电闭锁和瓦斯、电闭锁装置缺乏。（）煤矿对从业人员的安全教育、（）煤矿对从业人员的安全教育、培训不到位，井下作业人员素质低下，培训不
23、到位，井下作业人员素质低下，违章作业现象严重。违章作业现象严重。间接原因3）安全监管不到位。该矿的驻矿安监员未）安全监管不到位。该矿的驻矿安监员未能履行政府部门赋予的监管职责，事故发能履行政府部门赋予的监管职责，事故发生前擅自离岗。当地煤管部门未采取有效生前擅自离岗。当地煤管部门未采取有效措施予以制止该矿违法组织生产行为，对措施予以制止该矿违法组织生产行为，对该矿存在的重大事故隐患没有督促落实整该矿存在的重大事故隐患没有督促落实整改到位。改到位。事故教训(1)对于技改矿井，技改期间不得组织对于技改矿井，技改期间不得组织生产，对违规企业应予以关闭。生产，对违规企业应予以关闭。(2)煤矿企业要建立
24、健全安全管理机构煤矿企业要建立健全安全管理机构和安全生产责任制，加大安全投入，和安全生产责任制，加大安全投入，严格执行领导干部跟班下井和隐患排严格执行领导干部跟班下井和隐患排查与报告制度，发现隐患及时处理，查与报告制度，发现隐患及时处理，加大安全投入，完善安全生产管理机加大安全投入，完善安全生产管理机构。构。事故教训(3)要严格电气设备安全管理，定期全要严格电气设备安全管理，定期全面检查电气设备完好状态，严防失爆；面检查电气设备完好状态，严防失爆；安、拆电气设备时必须先检查瓦斯，安、拆电气设备时必须先检查瓦斯，严禁违章带电作业。严禁违章带电作业。(4)要加强对从业人员的安全教育和培要加强对从业
25、人员的安全教育和培训，提高从业人员的安全意识和安全训，提高从业人员的安全意识和安全技能。技能。黑龙江特大瓦斯爆炸2004年年2月月23日日6时时10分，黑龙江分，黑龙江省某煤矿发生一起特大瓦斯爆炸事故，省某煤矿发生一起特大瓦斯爆炸事故，造成造成37人死亡，直接经济损失人死亡，直接经济损失246万元。万元。该矿始建于该矿始建于1976月月8月，设计生产月，设计生产能力能力6万万ta。自。自年承包给王年承包给王某后，只收取承包费，由王某负责管某后，只收取承包费，由王某负责管理。该矿因边改造边生产，理。该矿因边改造边生产，2003年实年实际产煤际产煤2万万t。该矿取得了黑龙江省人民政府有关该矿取得了
26、黑龙江省人民政府有关部门核发的采矿许可证（有效期至部门核发的采矿许可证（有效期至2004年年6月月30日）、煤炭生产许可证日）、煤炭生产许可证(有效期至有效期至2004年年12月月31日日)、营业执、营业执照（有效期至照（有效期至2004年年12月月31日），原日），原矿长持有矿长资格证矿长持有矿长资格证,但其但其2003年年5月月离开后，该矿在没有重新取得矿长资离开后，该矿在没有重新取得矿长资格证的情况下一直组织生产。格证的情况下一直组织生产。该矿采用双斜井开拓。井下布置该矿采用双斜井开拓。井下布置3个掘个掘进工作面，进工作面，2个回采工作面，主采工作面采个回采工作面，主采工作面采用刀柱式采
27、煤方法，其中用刀柱式采煤方法，其中13#煤层煤层1个采煤个采煤工作面（为主采工作面），工作面（为主采工作面），2个掘进工作面；个掘进工作面；15#煤层煤层1个采煤工作面，个采煤工作面，1个掘进工作面。个掘进工作面。通风方式为对角式，矿井总入风量通风方式为对角式，矿井总入风量943立方立方米米/分钟，总排风量分钟，总排风量1125立方米立方米/分钟。分钟。2004年年2月月6日，市煤炭工业管理局组日，市煤炭工业管理局组织人员对该矿进行验收，发现存在部分瓦织人员对该矿进行验收，发现存在部分瓦检员无证上岗等检员无证上岗等9个方面的安全问题，随即个方面的安全问题，随即下达了立即停产整顿、经重新验收合格
28、后下达了立即停产整顿、经重新验收合格后方可开工生产的决定。方可开工生产的决定。该矿开采城子河煤层组该矿开采城子河煤层组13#、15#煤层，煤层，13#煤层厚度煤层厚度0.9米米,15#煤层厚度煤层厚度1.8米米,煤层煤层倾角倾角250-450。矿井绝对瓦斯涌出量。矿井绝对瓦斯涌出量0.34立立方米方米/分钟，相对瓦斯涌出量分钟，相对瓦斯涌出量5.34立方米立方米/吨，吨，为低瓦斯矿井。煤尘爆炸指数为为低瓦斯矿井。煤尘爆炸指数为46.4%，具，具有爆炸危险性。有爆炸危险性。事故当班事故当班13#煤东一掘进工作面当班瓦煤东一掘进工作面当班瓦斯检查员未到岗，没有及时接风筒，恰逢一斯检查员未到岗，没有
29、及时接风筒，恰逢一矿工矿灯出现故障，在井下拆卸时引爆瓦斯，矿工矿灯出现故障，在井下拆卸时引爆瓦斯，发生爆炸，共造成名矿工遇难。发生爆炸，共造成名矿工遇难。直接原因直接原因该煤矿该煤矿13#煤层东一掘进工作面当班瓦煤层东一掘进工作面当班瓦斯检查员严重违章，上班时脱岗，没有及斯检查员严重违章，上班时脱岗，没有及时接风筒，致使该工作面处于微风、无风时接风筒，致使该工作面处于微风、无风状态，造成瓦斯大量积聚并达到爆炸条件；状态，造成瓦斯大量积聚并达到爆炸条件；工人违章拆卸矿灯，矿灯短路产生火花，工人违章拆卸矿灯，矿灯短路产生火花，引起瓦斯爆炸。引起瓦斯爆炸。间接原因(1)该煤矿违法组织生产。该煤矿违法
30、组织生产。2003年年5月，原月，原矿长离开后，该矿在没有重新取得矿长资矿长离开后，该矿在没有重新取得矿长资格证的情况下违法组织生产。格证的情况下违法组织生产。(2)该煤矿井下安全管理混乱，违章指挥、该煤矿井下安全管理混乱，违章指挥、违章作业现象严重。违章作业现象严重。(3)煤业集团及所属公司未认真履行职责，煤业集团及所属公司未认真履行职责，工作严重失职。该公司将该煤矿承包给王工作严重失职。该公司将该煤矿承包给王某经营，只收经营承包费，不认真履行管某经营，只收经营承包费，不认真履行管理职责，以包代管。理职责，以包代管。间接原因(4)有关监管部门对该煤矿监督检查不到位。有关监管部门对该煤矿监督检
31、查不到位。特别是市煤炭工业管理局在特别是市煤炭工业管理局在2004年年2月月6日日对该矿下达停产整顿的决定后，没有跟踪对该矿下达停产整顿的决定后，没有跟踪督促落实，没有采取坚决措施制止该矿擅督促落实，没有采取坚决措施制止该矿擅自开工生产。自开工生产。(5)对职工的培训教育不足，导致职工安全对职工的培训教育不足，导致职工安全意思淡漠，上班期间脱岗，井下违章拆卸意思淡漠，上班期间脱岗，井下违章拆卸矿灯。矿灯。防范措施(1)当地人民政府及煤炭管理部门严格当地人民政府及煤炭管理部门严格履行监管职能，切实加强对煤矿履行监管职能，切实加强对煤矿“一一通三防通三防”的监管。的监管。(2)煤矿建立健全岗位人员
32、安全生产责煤矿建立健全岗位人员安全生产责任制，严禁上班时脱岗，严禁在井下任制，严禁上班时脱岗，严禁在井下拆开、敲打和撞击矿灯。拆开、敲打和撞击矿灯。防范措施(3)进一步强化培训和安全教育。矿长和瓦进一步强化培训和安全教育。矿长和瓦斯检查员等特殊工种必须进行安全培训，斯检查员等特殊工种必须进行安全培训，并持证上岗。并持证上岗。(4)煤业公司切实履行好相关职能，加强对煤业公司切实履行好相关职能，加强对煤矿安全的监督管理，杜绝以包代管。煤矿安全的监督管理，杜绝以包代管。王家岭透水事故分析王家岭透水事故分析王家岭透水事故分析王家岭透水事故分析王家岭煤矿是华晋焦煤有限责任公司王家岭煤矿是华晋焦煤有限责任
33、公司在乡宁矿区建设的第一对矿井，位于山西在乡宁矿区建设的第一对矿井，位于山西省乡宁县和河津市境内，主要开采省乡宁县和河津市境内，主要开采2号煤、号煤、10号煤，其中号煤，其中2号煤平均厚度号煤平均厚度6.5米。按照米。按照施工计划，王家岭煤矿将在施工计划，王家岭煤矿将在2010年年10月投月投产，提前产，提前5个月产煤。个月产煤。“在矿井一、二期工在矿井一、二期工程没有全面完成、主要排水系统没有建成程没有全面完成、主要排水系统没有建成的情况下，就强行施工三期工程的情况下，就强行施工三期工程”，在井，在井下布置了下布置了15个掘进工作面同时进行作业。个掘进工作面同时进行作业。由于现场质量管理差、
34、质量意识差，由于现场质量管理差、质量意识差，在在1月月23日的验收中暴露出多种问题。一是，日的验收中暴露出多种问题。一是，锚杆质量差，不成行、不成排，托盘不紧锚杆质量差，不成行、不成排，托盘不紧固，失效锚杠未处理，帮锚杆支护滞后；固，失效锚杠未处理，帮锚杆支护滞后；二是，锚索不按照设计施工，间排距大，二是，锚索不按照设计施工，间排距大，布局乱，同样不成行、不成排，失效锚索布局乱，同样不成行、不成排，失效锚索至今不处理；三是，后路一直不安排喷浆，至今不处理；三是，后路一直不安排喷浆，立交处煤壁开裂，造成支护失效，严重影立交处煤壁开裂，造成支护失效，严重影响安全；四是，巷道成型差，超挖多处。响安全
35、；四是，巷道成型差，超挖多处。为赶工期，中煤一建为赶工期，中煤一建63处将工程分别处将工程分别承包给多个施工队伍。为了抢进度，很多承包给多个施工队伍。为了抢进度，很多人没有培训就下井了。人没有培训就下井了。王家岭煤矿没有探水队。王家岭矿透王家岭煤矿没有探水队。王家岭矿透水事故现场援救技术组组长、山西焦煤集水事故现场援救技术组组长、山西焦煤集团总工程师游浩在接受媒体采访时说，凡团总工程师游浩在接受媒体采访时说，凡是矿井、采区进行采煤作业，首先应该对是矿井、采区进行采煤作业，首先应该对地质、水文、周边小煤矿等情况全部排查地质、水文、周边小煤矿等情况全部排查清楚。清楚。“而此次事故发生时，地质报告还
36、而此次事故发生时，地质报告还正在审核中，施工人员便进行了开采作业。正在审核中，施工人员便进行了开采作业。”28日日11时时10分，当班的一名副经理升分，当班的一名副经理升井后向姜某汇报说，井下井后向姜某汇报说，井下27队的工作面队的工作面800米位置右下角底板处有少量渗水；米位置右下角底板处有少量渗水；11时时50分，一名技术经理升井后向他汇报说，分，一名技术经理升井后向他汇报说，800米位置右下角出水，没有压力，水是清的、米位置右下角出水，没有压力，水是清的、无异味。当时姜某向在场的一位西安煤科无异味。当时姜某向在场的一位西安煤科院的技术人员询问，这名技术人员说，曾院的技术人员询问，这名技术
37、人员说，曾经对这个位置进行了探测，探测报告说，经对这个位置进行了探测，探测报告说，在在820米之内可以正常掘进。米之内可以正常掘进。3月月28日日13时时40分，姜世杰接到调度室电话说，分，姜世杰接到调度室电话说，27队的队的工作面出大水了；工作面出大水了；13时时45分，姜世杰开始分，姜世杰开始向井下打电话要求紧急升井，但电话已经向井下打电话要求紧急升井，但电话已经打不通了。打不通了。间接原因一是水文地质资料未查清，没有严格执行一是水文地质资料未查清，没有严格执行先探后掘、有疑必探的规定，井田内老窑先探后掘、有疑必探的规定，井田内老窑积水情况未查清，就进行回采工作面巷道积水情况未查清，就进行
38、回采工作面巷道施工，没有按要求配备探放水钻机，未采施工，没有按要求配备探放水钻机，未采取打钻探水措施取打钻探水措施;二是劳动组织管理混乱，为了抢工期、赶二是劳动组织管理混乱，为了抢工期、赶进度，井下安排进度，井下安排15个掘进面同时作业，当个掘进面同时作业，当班作业人员过度集中，且领导干部带班制班作业人员过度集中，且领导干部带班制度不落实度不落实;间接原因三是现场管理不到位，单纯追究产值、速三是现场管理不到位，单纯追究产值、速度，忽视安全生产度，忽视安全生产;四是施工安全措施不落实，工作面出现透四是施工安全措施不落实，工作面出现透水征兆后，没有按照规定采取停止作业、水征兆后，没有按照规定采取停
39、止作业、立即撤人等果断有效措施立即撤人等果断有效措施;五是隐患排查治理不力，特别是今年五是隐患排查治理不力，特别是今年3月份月份以来以来20101工作面回风巷多次发现巷道积水、工作面回风巷多次发现巷道积水、顶板淋水，但一直未采取有效措施消除隐顶板淋水，但一直未采取有效措施消除隐患患;间接原因六是施工组织不合理，违反施工组织程序，六是施工组织不合理，违反施工组织程序，在矿井一、二期工程没有全面完成、主要在矿井一、二期工程没有全面完成、主要排水系统没有建成的情况下，就强行施工排水系统没有建成的情况下，就强行施工三期工程三期工程;七是安全培训不到位，未对职工进行全员七是安全培训不到位，未对职工进行全
40、员安全培训，新到职工未培训就安排上岗作安全培训，新到职工未培训就安排上岗作业，部分特殊工种无证上岗。业，部分特殊工种无证上岗。牙克石市安兴煤矿牙克石市安兴煤矿“9.07”放炮事故案例放炮事故案例2007年年9月月7日日15时时40分，牙克石市安分，牙克石市安兴煤矿西翼一段前顺槽掘进工作面发生一兴煤矿西翼一段前顺槽掘进工作面发生一起放炮事故，死亡起放炮事故，死亡1人，轻伤人，轻伤1人。人。一、事故单位概况安兴煤矿隶属牙克石市安兴矿业开发总公司安兴煤矿隶属牙克石市安兴矿业开发总公司,属国有地方煤矿。安兴煤矿由个人投资建设、承属国有地方煤矿。安兴煤矿由个人投资建设、承包经营。矿井设计生产能力包经营。
41、矿井设计生产能力15万吨万吨/年，开拓方式年，开拓方式为斜井开拓为斜井开拓,通风方式为中央并列式通风方式为中央并列式,通风方法为抽通风方法为抽出式。矿井现有人员总计出式。矿井现有人员总计167人人,其中井下作业人其中井下作业人员员120人，井上人，井上47人。设矿长人。设矿长1人，副矿长人，副矿长3人，人，分别负责生产、安全和后勤；总工程师分别负责生产、安全和后勤；总工程师1人，安全人，安全员员3人，瓦斯检查员人，瓦斯检查员3人。成立了安全生产领导小人。成立了安全生产领导小组。组。二、事故经过:2007年年9月月7日日8时班，安兴煤矿西翼一时班，安兴煤矿西翼一段前顺槽掘进面共有五名人员作业。打
42、眼、段前顺槽掘进面共有五名人员作业。打眼、装药、放炮都由刘永刚一人操作。当班该装药、放炮都由刘永刚一人操作。当班该面共放了二遍炮，向前掘进了面共放了二遍炮，向前掘进了3米左右。第米左右。第二遍炮后，工人正常出煤。下午二遍炮后，工人正常出煤。下午15时时40分分左右，掘进头存煤已经快出完了。郑金星左右，掘进头存煤已经快出完了。郑金星站在掘进头掘进方向左侧装煤、吴长山站站在掘进头掘进方向左侧装煤、吴长山站在右侧装煤，班长刘永刚在一旁监护。在右侧装煤，班长刘永刚在一旁监护。这时吴长山发现掘进头底帮右角煤体较这时吴长山发现掘进头底帮右角煤体较硬并且凸起，雷管脚线露在外面。便告诉硬并且凸起，雷管脚线露在
43、外面。便告诉刘永刚可能底帮右侧炮没响。刘永刚看后，刘永刚可能底帮右侧炮没响。刘永刚看后，告诉工人说告诉工人说:”你们别动它你们别动它,我去拿煤电钻和我去拿煤电钻和钎子钎子”，就从工作面出去了。刘永刚走后，就从工作面出去了。刘永刚走后，吴长山用镐别了一下那块煤，没别动。郑吴长山用镐别了一下那块煤，没别动。郑金星看见吴长山拿起镐要刨金星看见吴长山拿起镐要刨,忙说忙说:“别刨别刨!别别刨刨!”话音刚落镐已落下了话音刚落镐已落下了,只听一声只听一声“轰轰”响响,“瞎炮瞎炮”响了，将吴长山、郑金星崩倒在响了，将吴长山、郑金星崩倒在地。地。三、事故原因分析（一）直接原因分析（一）直接原因分析班长兼放炮员刘
44、永刚发现班长兼放炮员刘永刚发现“瞎炮瞎炮”后，没有撤出现场作业人员；没有后，没有撤出现场作业人员；没有按照按照煤矿安全规程煤矿安全规程第三百四十二第三百四十二条规定处理拒爆炮眼。工人吴长山缺条规定处理拒爆炮眼。工人吴长山缺乏自我保护意识，违章冒险用镐刨拒乏自我保护意识，违章冒险用镐刨拒爆炮眼。爆炮眼。（二）间接原因分析（二）间接原因分析1、矿井安全管理机构不完整，安全员、瓦检、矿井安全管理机构不完整，安全员、瓦检员配备数量不足。现场安全管理不到位。员配备数量不足。现场安全管理不到位。2、劳动组织不合理，班长兼任放炮员，处理拒、劳动组织不合理，班长兼任放炮员，处理拒爆时没有监护指导人员。井下一个
45、回采工作面、爆时没有监护指导人员。井下一个回采工作面、三个掘进面作业，每班只配备一名瓦检员。三个掘进面作业，每班只配备一名瓦检员。3、技术管理存在缺陷。没有按照、技术管理存在缺陷。没有按照煤矿安全规煤矿安全规程程第三百一十七条规定，在掘进作业规程中编第三百一十七条规定，在掘进作业规程中编制爆破作业说明书；对发生拒爆的处理没有在作制爆破作业说明书；对发生拒爆的处理没有在作业规程中予以明确。业规程中予以明确。4、对职工的安全教育和安全培训工作不够，部、对职工的安全教育和安全培训工作不够，部分职工缺乏煤矿安全生产的基本常识和知识，缺分职工缺乏煤矿安全生产的基本常识和知识，缺乏自我保安意识。乏自我保安
46、意识。5、企业隐患排查制度、安全检查制度、安全例、企业隐患排查制度、安全检查制度、安全例会制度等没有认真贯彻落实。会制度等没有认真贯彻落实。四、防范措施1、安兴煤矿必须严格按照、安兴煤矿必须严格按照煤矿安全规程煤矿安全规程和和国家有关规定，加强安全生产管理，严格执行各国家有关规定，加强安全生产管理，严格执行各项安全规章制度，加大隐患排查力度；强化基层项安全规章制度，加大隐患排查力度；强化基层班组的现场安全管理，杜绝职工班组的现场安全管理，杜绝职工“三违三违”行为。行为。2、完善技术管理工作，按规定编制作业规程，、完善技术管理工作，按规定编制作业规程，并严格进行审批把关。认真贯彻学习作业规程，并
47、严格进行审批把关。认真贯彻学习作业规程，管理人员和职工必须严格按照规程作业。管理人员和职工必须严格按照规程作业。3、加强对职工的安全教育和培训工作，保证井、加强对职工的安全教育和培训工作，保证井下作业人员掌握必要的安全生产知识，特种作业下作业人员掌握必要的安全生产知识，特种作业人员必须持证上岗。全面提高职工的安全生产意人员必须持证上岗。全面提高职工的安全生产意识和自我保安意识；识和自我保安意识；四、防范措施4、认真执行领导带班下井制度，矿领导和、认真执行领导带班下井制度，矿领导和管理人员做到靠前指挥，及时排查事故隐管理人员做到靠前指挥，及时排查事故隐患，采取有效措施，保证安全生产；患，采取有效措施，保证安全生产；5、健全安全管理机构，按生产实际需要合、健全安全管理机构，按生产实际需要合理配备安全员、瓦斯检查员数量。理配备安全员、瓦斯检查员数量。感谢各位光临！感谢各位光临！感谢各位！感谢各位！预祝各位考试顺预祝各位考试顺利！利！
