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1、免费健康咨询-快速心律失常及急诊处理流行病学流行病学n约约2%的急诊病人主诉有心动过速的急诊病人主诉有心动过速n其中窄其中窄QRS心动过速占心动过速占90%以上（以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）n宽宽QRS心动过速约占心动过速约占10%，其中超过半数，其中超过半数以上为以上为VT一般情况一般情况n大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过短期观察后出院。短期观察后出院。n因此，心律失常的急诊处理原则应该明确，因此，心律失常的急诊处理原则应该明确，同时应该发现潜在的危险情况。同时应该发现潜在的危险情况。n尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：
2、尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：医生处理的不是心律失常本身而是病人医生处理的不是心律失常本身而是病人n心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动病等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动过速过速目目 标标n建立建立快速快速诊断和处理的流程诊断和处理的流程n达到稳定病人，尽快结束达到稳定病人，尽快结束“急诊时期急诊时期”n所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成下，均应完成1212导联心电图和长条记录导联心电图和长条记录n建立静脉通道建立静脉通道n完成基本实验室检查：电解质、
3、酶学、肾功完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功能和血常规能和血常规病情的评估病情的评估n病人的状况是否稳定？病人的状况是否稳定？n有无严重的症状或体征？有无严重的症状或体征？n症状和体征是否由心动过速引起？症状和体征是否由心动过速引起？ 不稳定必须是与心动过速有关不稳定必须是与心动过速有关症状和体征包括胸痛、气短、意识障症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死衰竭和心肌梗死不稳定的病人不稳定的病人 有严重的体征或症状有严重的体征或症状n确定快速心率为体征或症状的原因确定快速心率为体征或症状的原因n发生与心率相关的体征或症状
4、时心发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于率很少低于150bpm150bpm 准备立即进准备立即进行心脏复律行心脏复律（详后）（详后）稳定的患者稳定的患者没有严重的体征或症状没有严重的体征或症状 首先确定心动过速属于下列哪一种首先确定心动过速属于下列哪一种：n房颤、房扑房颤、房扑n窄窄QRSQRS心动过速心动过速n稳定的稳定的QRSQRS心动过速，未知类型心动过速，未知类型n稳定的单形性稳定的单形性VTVT或多形性或多形性VTVT1 1、房颤、房颤/ /房扑房扑评估侧重点评估侧重点n病人的临床状况是否病人的临床状况是否稳定？稳定？n心功能心功能是否受损？是否受损？n是否存在是否存在WPWWP
5、W？n持续持续时间时间小于小于48h48h或大于或大于48h48h？治疗以临床评估为基础，侧重于治疗以临床评估为基础，侧重于4方面方面n紧急紧急治疗不稳定的病人治疗不稳定的病人n控制控制心率：用减慢心率：用减慢AVN传导速度的药物传导速度的药物n转复转复心律：有适应症并且非常紧急，可用心律：有适应症并且非常紧急，可用药物或电复律药物或电复律n如有必要进行如有必要进行抗凝抗凝治疗治疗房颤房颤/房扑治疗房扑治疗主要问题与考虑的因素主要问题与考虑的因素n病人的心脏情况如何？心脏功能正常病人的心脏情况如何？心脏功能正常oror受损受损？n病人有无预激综合征？病人有无预激综合征？n房颤持续时间有多长？能
6、否准确推算发病时房颤持续时间有多长？能否准确推算发病时间？持续时间间？持续时间oror48h48h？是否需要抗凝治？是否需要抗凝治疗？是否需要电复律？疗？是否需要电复律？n药物复律是否会增加发生栓塞的危险？药物复律是否会增加发生栓塞的危险？n心率是否太快？心率是否太快？房颤房颤/房扑治疗房扑治疗控制心率控制心率1n正常心功能：钙通道阻滞剂（正常心功能：钙通道阻滞剂（类）、类）、阻滞剂（阻滞剂（类）类）n心功能受损（射血分数心功能受损（射血分数40%40%或存在或存在充血性心衰）：地高辛（充血性心衰）：地高辛（bb）地尔）地尔硫卓（硫卓（bb）胺碘酮（）胺碘酮（bb）房颤房颤/房扑治疗房扑治疗控
7、制心率控制心率2nWPWWPW：正常心功能：正常心功能：直流电复律直流电复律或或首选首选下列之一种下列之一种胺碘酮（胺碘酮（bb）氟卡尼（）氟卡尼（bb）普鲁卡因胺）普鲁卡因胺（bb）普罗帕酮（）普罗帕酮（bb）索他洛尔（）索他洛尔（bb），），腺苷、钙通道阻滞剂、腺苷、钙通道阻滞剂、阻滞剂、地高辛阻滞剂、地高辛（类）可能有害类）可能有害心功能受损（心功能受损（EFEF40%40%或存在充血性心衰）：或存在充血性心衰）：直流电复律直流电复律或或胺碘酮胺碘酮（bb）房颤房颤/房扑治疗房扑治疗转复心律转复心律1持续时间持续时间48hn正常心功能：直流电复律正常心功能：直流电复律or仅用下列之一仅用
8、下列之一 胺碘酮（胺碘酮（aa）、）、IbutilideIbutilide、（、（aa）、氟）、氟卡尼（卡尼（aa）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（aa）、普罗帕）、普罗帕酮（酮（aa）n心功能受损：心功能受损：直流电复律直流电复律或或胺碘酮胺碘酮（bb）房颤房颤/房扑治疗房扑治疗转复心律转复心律2 持续时间持续时间48h或不确定时间或不确定时间n正常心功能：不考虑直流电复律正常心功能：不考虑直流电复律 注意：除非已经适当的抗凝，应用药物或电注意：除非已经适当的抗凝，应用药物或电转复可发生血栓栓塞，而且应用抗心律失常转复可发生血栓栓塞，而且应用抗心律失常药物需特别谨慎药物需特别谨慎可延迟转复：抗
9、凝至适当程度可延迟转复：抗凝至适当程度3w后转复，后转复，继之抗凝至少继之抗凝至少4w早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除房内血栓后房内血栓后24h内转复，然后抗凝至少内转复，然后抗凝至少4w房颤房颤/房扑治疗房扑治疗转复心律转复心律3持续时间持续时间48h或不确定时间或不确定时间n心功能受损：如上进行抗凝治疗后直心功能受损：如上进行抗凝治疗后直流电转复流电转复房颤房颤/房扑治疗房扑治疗转复心律转复心律4WPWWPW：持续时间持续时间48h48h：直流电复律直流电复律或或首选首选下列下列之一种胺碘酮（之一种胺碘酮（bb）氟卡尼（）氟卡尼（bb）普）普鲁卡
10、因胺（鲁卡因胺（bb）普罗帕酮（）普罗帕酮（bb）索他）索他洛尔（洛尔（bb），）， 腺苷、钙通道阻滞剂、腺苷、钙通道阻滞剂、阻滞剂、地高阻滞剂、地高辛（辛（类）可能有害类）可能有害持续时间持续时间48h48h或不确定时间或不确定时间：如上进行：如上进行抗凝治疗后直流电转复抗凝治疗后直流电转复房颤房颤/房扑治疗房扑治疗2 2、窄、窄QRSQRS心动过速心动过速n通过下列方法试图确立诊断通过下列方法试图确立诊断：1212导导ECGECG、临床表现、刺激迷走神经手法、临床表现、刺激迷走神经手法、腺苷腺苷n通过上述方法获得以下诊断通过上述方法获得以下诊断交界性心动过速交界性心动过速异位或多源房性心动
11、过速异位或多源房性心动过速阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（PSVTPSVT）交界性心动过速交界性心动过速心功能代偿心功能代偿不用直流电复律不用直流电复律胺碘酮胺碘酮阻滞剂阻滞剂钙通道阻滞钙通道阻滞 窄窄QRSQRS心动过速治疗心动过速治疗EFEF40%40%或存在充血或存在充血性心衰性心衰不用直流电复律不用直流电复律胺碘酮胺碘酮 异位或多源房性心动过速异位或多源房性心动过速心功能代偿心功能代偿不用直流电复律不用直流电复律钙通道阻滞钙通道阻滞阻滞剂阻滞剂胺碘酮胺碘酮窄窄QRSQRS心动过速治疗心动过速治疗EFEF40%40%或存在充血或存在充血性心衰性心衰不用直流电复律不用直流电复律
12、胺碘酮胺碘酮 地尔硫卓地尔硫卓 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心功能代偿心功能代偿钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂阻滞剂阻滞剂地高辛地高辛直流电复律直流电复律可可考考虑虑：普普鲁鲁卡卡因因胺胺、胺碘酮、索他洛尔胺碘酮、索他洛尔 窄窄QRSQRS心动过速治疗心动过速治疗EFEF40%40%或存在充血或存在充血性心衰性心衰不用直流电复律不用直流电复律地高辛地高辛胺碘酮胺碘酮地尔硫卓地尔硫卓 选择药物的先后顺序选择药物的先后顺序3 3、稳定的宽、稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速未知类型未知类型n1212导导ECGECGn食管导联食管导联ECGECGn临床信息临床信息室上速室上速DC普鲁卡因胺普
13、鲁卡因胺胺碘酮胺碘酮稳定的稳定的室速室速未知类型的宽未知类型的宽QRS心动过速心动过速DC胺碘酮胺碘酮EFEF40%40%或存或存在充血性心衰在充血性心衰心功能代偿心功能代偿宽宽QRS诊断方法诊断方法宽宽QRS心动过速心动过速既往病史既往病史体格检查体格检查ECG既往心梗既往心梗已知已知BBB 已知预激已知预激药物使用药物使用第一心音第一心音颈静脉波颈静脉波融合或夺获波融合或夺获波房室分离房室分离胸前导联无胸前导联无RSQ峰峰S100msQRS形态学标准形态学标准宽宽QRS心动过速心动过速约约5050的宽的宽QRSQRS心动过速为室上性起源伴异常的房心动过速为室上性起源伴异常的房室传导，包括：
14、室传导，包括：预先存在的束支阻滞预先存在的束支阻滞预激预激抗心律失常药物引起的异常抗心律失常药物引起的异常宽宽QRSQRS心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；若稳定，则应先建立颤，准确的诊断可稍后进行；若稳定，则应先建立准确诊断以指导治疗准确诊断以指导治疗宽宽QRS心动过速心动过速（WCT）主要原因主要原因SVT伴束支阻滞伴束支阻滞1520%VT80%SVT经旁道前传经旁道前传15%节律不齐的节律不齐的WQRSTn尖端扭转性室速易于识别尖端扭转性室速易于识别n除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导除此以外，主要的鉴别内容是伴
15、有不同房室传导的房颤或房扑，这两者都可能伴有束支阻滞或预的房颤或房扑，这两者都可能伴有束支阻滞或预激综合症激综合症节律整齐的节律整齐的WQRSTn诊断较困难，患者的年龄和血流动力学状态对诊断较困难，患者的年龄和血流动力学状态对诊断并不十分有用：室速可发生在任何年龄，诊断并不十分有用：室速可发生在任何年龄，而且有时室速伴心室功能不全时患者仍能很好而且有时室速伴心室功能不全时患者仍能很好耐受。耐受。n既往有心梗或器质性心脏病者则室速可能性大。既往有心梗或器质性心脏病者则室速可能性大。n以往的心电图（发现束支阻滞）和治疗情况对以往的心电图（发现束支阻滞）和治疗情况对诊断有用。诊断有用。n迷走刺激法也
16、有一定帮助迷走刺激法也有一定帮助节律整齐节律整齐WQRST心电图诊断心电图诊断nP P波：发现房室分离、心室融合波或心室夺获有波：发现房室分离、心室融合波或心室夺获有助于建立室速诊断助于建立室速诊断n临床体征：第一心音强弱不等、与动脉搏动不临床体征：第一心音强弱不等、与动脉搏动不一致的颈静脉搏动提示房室分离一致的颈静脉搏动提示房室分离n胸前导联胸前导联QRSQRS负向一致性、负向一致性、Q Q峰与峰与S S间期间期100100msms强烈支持室速诊断强烈支持室速诊断ECGECG长条记录有助于发现长条记录有助于发现VAVA分离分离VAVA呈呈2 2：1 1传导传导VTVTQRS形态学诊断形态学诊
17、断n1991年，比利时学者年，比利时学者Brugada根据根据WCT图形特征提出分步式诊断标准图形特征提出分步式诊断标准n诊断敏感性诊断敏感性98.7%，特异性，特异性96.5%所有胸前导联上无所有胸前导联上无RS波形波形任一胸前导联上任一胸前导联上QRS波起始波起始至至S波最低点是否波最低点是否100ms有无室房分离（QRS波多于P波）V1和/或V6上有无符合VT的图形*SVT伴束支阻滞伴束支阻滞VT否否否否是是是是VT与与SVT经旁道前传的鉴别经旁道前传的鉴别V4-V6有无明显的负向QRS波V2-V6中至少有一个或多个导联呈QR型有无房室分离SVT经旁道前传敏感性75%，特异性100%VT
18、否否否是是是BrugadaBrugada法则使用注意法则使用注意n不适用于室上速伴不适用于室上速伴IAIA、ICIC药物引起的异常心室药物引起的异常心室传导，此类室上速（如房扑传导，此类室上速（如房扑1 1：1 1传导）不易与传导）不易与室速区别，此时病史和迷走刺激法也许有用。室速区别，此时病史和迷走刺激法也许有用。n切记：一旦诊断存在困难，则应该按室速处理。切记：一旦诊断存在困难，则应该按室速处理。n维拉帕米和地尔硫卓应避免使用，因其可以减维拉帕米和地尔硫卓应避免使用，因其可以减弱收缩降低血压，导致临床症状恶化。弱收缩降低血压，导致临床症状恶化。宽QRS心动过速的紧急处理n血流动力学不稳定：
19、立即直流电复律血流动力学不稳定：立即直流电复律n诊断明确的诊断明确的SVT按窄按窄QRS心动过速处理心动过速处理n血流动力学稳定：普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘血流动力学稳定：普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮（尤其在左室功能不全、心衰）酮（尤其在左室功能不全、心衰）4、稳定性、稳定性VTn稳定的稳定的VT（单形性或多形性）流程图（单形性或多形性）流程图5、室颤、室颤与无脉性与无脉性VTn室颤与无脉性室颤与无脉性VT处理流程图处理流程图胺碘酮胺碘酮(Amiodarone) n治疗各种心律失常主流地位。治疗各种心律失常主流地位。n可作用于钠、钾和钙通道，阻滞可作用于钠、钾和钙通道，阻滞和和受体。对快受体。
20、对快速房性心律失常伴严重左室功能不全者，使用洋速房性心律失常伴严重左室功能不全者，使用洋地黄无效时，使用胺碘酮控制心室率（地黄无效时，使用胺碘酮控制心室率（b） 。n对心脏停搏，或持续性对心脏停搏，或持续性VT或或VF患者，在电除颤和患者，在电除颤和使用肾上腺素后，使用胺碘酮（使用肾上腺素后，使用胺碘酮（b） 。n如患者有心功能不全、射血分数小于如患者有心功能不全、射血分数小于.40或有充或有充血性心衰征象时，首选胺碘酮。血性心衰征象时，首选胺碘酮。n可控制血流动力学稳定的可控制血流动力学稳定的VT、多形性、多形性VT和不明起和不明起源的多种复杂心动过速（源的多种复杂心动过速（b） 。 给药方
21、法与不良反应给药方法与不良反应n通过改变旁路传导而治疗室上速。（左室功能正常通过改变旁路传导而治疗室上速。（左室功能正常a，左左室功能异常室功能异常b ）n控制预激房性心律失常伴旁路传导的快室率（控制预激房性心律失常伴旁路传导的快室率（b） 。 n为先静推负荷量为先静推负荷量150 mg /10 min （35mgkg） ，后按，后按1 mg1.5mg /min持续静滴持续静滴6小时，以后根据病情逐渐减量至小时，以后根据病情逐渐减量至再减至再减至0.5 mg/min。n对再发或持续性心律失常，必要时可以重复给药对再发或持续性心律失常，必要时可以重复给药150 mg。n每日最大剂量不超过每日最大
22、剂量不超过2 g。n作用更强，致心律失常的可能性更小。作用更强，致心律失常的可能性更小。n不良反应是低血压和心动过缓。预防的方法减慢给药速度，不良反应是低血压和心动过缓。预防的方法减慢给药速度，补液，给予加压素、改变时相剂或临时起搏。补液，给予加压素、改变时相剂或临时起搏。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂n可减慢房室结传导并延长其不应期，终止房室结折返性心可减慢房室结传导并延长其不应期，终止房室结折返性心律失常。对律失常。对AF、房扑或频发房早患者，可控制心室率。、房扑或频发房早患者，可控制心室率。n对严重左心功能不全者，可导致心功能恶化。对严重左心功能不全者，可导致心功能恶化。n维拉帕米、异搏定（维
23、拉帕米、异搏定（verapamil）：）：u有效终止窄有效终止窄QRS波形的波形的PSVT，控制房颤和房扑时心室，控制房颤和房扑时心室率。初始剂量为率。初始剂量为 2.55.0 mg，2分钟内静脉给药完毕，分钟内静脉给药完毕，最大剂量最大剂量20 mg。 u不能用于左室功能受损或有心衰的患者。不能用于左室功能受损或有心衰的患者。n地尔硫卓、硫氮卓酮（地尔硫卓、硫氮卓酮（Diltiazem）：）：u终止窄终止窄QRS波形的波形的PSVT时，时，0.25 mg/kg，用于控制房，用于控制房颤和房扑的心室率，颤和房扑的心室率，515 mg/h静滴。但静注地尔硫卓静滴。但静注地尔硫卓应监测血压。应监测
24、血压。受体阻滞剂受体阻滞剂n用于所有怀疑为心肌梗死或高危的不稳定型心绞用于所有怀疑为心肌梗死或高危的不稳定型心绞痛患者；痛患者；n降低降低VF的发生率；氨酰心安、倍他乐克和普萘洛的发生率；氨酰心安、倍他乐克和普萘洛尔尔5 mg，缓慢静注，缓慢静注(5分钟以上分钟以上)，观察，观察10分钟，如分钟，如患者能够耐受，可再给患者能够耐受，可再给5 mg缓慢静注缓慢静注(5分钟以上分钟以上)，而后每，而后每12小时口服小时口服50 mg。n作为溶栓的辅助性药物，减少致死性再梗死和心作为溶栓的辅助性药物，减少致死性再梗死和心肌缺血的复发；肌缺血的复发；n控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性控制房颤
25、和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发。期前收缩，减少室速的复发。受体阻滞剂的不良反应受体阻滞剂的不良反应n心动过缓、房室传导延迟和低血压，心动过缓、房室传导延迟和低血压，n绝对禁忌证为：绝对禁忌证为：u、度房室传导阻滞；度房室传导阻滞；u低血压；低血压；u严重充血性心衰严重充血性心衰(可出现心功能失代偿和心源性可出现心功能失代偿和心源性休克休克);u与支气管痉挛有关的肺部疾病；与支气管痉挛有关的肺部疾病；n慎用于：慎用于：u病态窦房结综合征病态窦房结综合征(病窦病窦)的患者。的患者。艾司洛尔艾司洛尔(Esomolol) n是一种静脉用的短效是一种静脉用的短效(半衰期半衰期
26、29分钟分钟)受受体阻滞剂，体阻滞剂，n建议建议SVT紧急治疗应用，包括紧急治疗应用，包括PSVT；n在以下情况中用于控制心率：非预激在以下情况中用于控制心率：非预激AF或或房扑、房性心动过速、异常窦性心动过速房扑、房性心动过速、异常窦性心动过速和尖端扭转性和尖端扭转性VT或心肌缺血。或心肌缺血。n用法：用法：u静脉应先给予负荷量静脉应先给予负荷量0.5 0.5 mg/kgmg/kg，1 1分钟给完，分钟给完，而后按而后按50 g/kgmin50 g/kgmin维持维持4 4分钟，如药物作分钟，如药物作用不充分，可再予冲击量用不充分，可再予冲击量0.5 mg/kg0.5 mg/kg，1 1分钟
27、内分钟内给完，并将维持量增至给完，并将维持量增至100 g/kg100 g/kg。u可每可每4 4分钟重复给予冲击量分钟重复给予冲击量0.5 mg/kg0.5 mg/kg和维持量和维持量( (按按50 g/kgmin50 g/kgmin递增递增) )，直至最大剂量，直至最大剂量300 300 g/kgming/kgmin，如必要持续，如必要持续4848小时静滴。小时静滴。洋地黄类洋地黄类n终止室上速或控制快速房颤的心室率。终止室上速或控制快速房颤的心室率。n适用于心功能不全患者。适用于心功能不全患者。n不足之处为起效慢，对体力活动等交感神经兴奋不足之处为起效慢，对体力活动等交感神经兴奋时的心室
28、率控制不满意。时的心室率控制不满意。n必要时与必要时与受体阻滞剂或钙通道阻滞剂同用，但受体阻滞剂或钙通道阻滞剂同用，但要注意调整剂量，避免过量中毒。要注意调整剂量，避免过量中毒。普罗帕酮（普罗帕酮（Propafenone）n属属Ic类药物，可减慢传导，非选择性阻断类药物，可减慢传导，非选择性阻断受体。适用于室受体。适用于室上性和室性心律失常的治疗。上性和室性心律失常的治疗。n有效终止房扑和有效终止房扑和AF，以及异位房性心动过速、房室结折返，以及异位房性心动过速、房室结折返性心动过速和与旁路有关性心动过速和与旁路有关SVT，包括预激性，包括预激性AF。 n给药方法：给药方法：12 mg/kg体重，给药速度为体重，给药速度为10 mg/min。n不良反应：室内传导障碍加重，诱发或使原有心衰加重，不良反应：室内传导障碍加重，诱发或使原有心衰加重，造成低心排血量状态，进而室速恶化。造成低心排血量状态，进而室速恶化。n疑有冠心病的患者、左室功能受损者禁用和室内传导障碍疑有冠心病的患者、左室功能受损者禁用和室内传导障碍者相对禁忌或慎用。者相对禁忌或慎用。
