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1、女性盆腔解剖及女性盆腔解剖及TVT/TVT-OTVT/TVT-O治治疗女性女性SUISUI盆底盆底女性盆底是由封女性盆底是由封闭骨盆出骨盆出口的多口的多层肌肉与筋膜肌肉与筋膜组成，成，有尿道、阴道、直有尿道、阴道、直肠贯穿穿其中。其中。盆底内肌群、筋膜、盆底内肌群、筋膜、韧带及其神及其神经构成复构成复杂盆底支盆底支持系持系统，承托并保持子，承托并保持子宫、膀胱、直膀胱、直肠等盆腔等盆腔脏器。器。盆底前方盆底前方为耻骨耻骨联合下合下缘，后方后方为尾骨尖，两尾骨尖，两侧为耻耻骨降支、坐骨升支及坐骨骨降支、坐骨升支及坐骨结节。盆底盆底结构构由外向内三由外向内三层：1、外、外层即浅即浅层筋膜与肌肉筋膜
2、与肌肉浅浅层筋膜：会阴浅筋膜筋膜：会阴浅筋膜浅浅层肌肉：球海肌肉：球海绵体肌、坐骨体肌、坐骨海海绵体肌、会阴浅横肌、肛体肌、会阴浅横肌、肛门外括外括约肌肌2、会阴隔膜、会阴隔膜3、盆底肌、盆底肌一一对肛提肌，一肛提肌，一对尾骨肌。尾骨肌。肛提肌是盆底最重要的支持肛提肌是盆底最重要的支持结构，由前内向后外构，由前内向后外为：耻骨阴：耻骨阴道肌、耻骨直道肌、耻骨直肠肌、耻骨肌、肌、耻骨肌、髂尾肌。尾肌。尾骨肌尾骨肌协助肛提肌封助肛提肌封闭骨盆底，骨盆底，承托盆内承托盆内脏器，固定骶、尾骨器，固定骶、尾骨位置。位置。盆底盆底结缔组织1、盆壁筋膜、盆壁筋膜骶前筋膜、梨状肌筋膜骶前筋膜、梨状肌筋膜、闭孔
3、筋膜孔筋膜2、盆膈筋膜、盆膈筋膜盆膈上筋膜、盆膈下筋盆膈上筋膜、盆膈下筋膜膜3、盆、盆脏筋膜筋膜直直肠侧韧带、宫骶骶韧带、主、主韧带、直、直肠阴道隔阴道隔、耻骨膀胱、耻骨膀胱韧带盆腔盆腔脏器器1、子、子宫子子宫阔韧带、子子宫圆韧带、子子宫主主韧带、宫骶骶韧带、耻、耻骨子骨子宫颈韧带2、子、子宫附件附件卵巢、卵巢、输卵管卵管3、阴道、直、阴道、直肠、膀胱、膀胱、输尿管尿管盆底支持系盆底支持系统1、盆底肌、盆底肌 分上、中、下三分上、中、下三层上：肛提肌、尾骨肌（有器官支持及开关尿道、阴道、肝上：肛提肌、尾骨肌（有器官支持及开关尿道、阴道、肝门的双重做用）的双重做用）中：肛管中：肛管纵形肌（形肌（
4、协助打开排尿通道）助打开排尿通道）下：会阴浅筋膜、会阴深横肌、球海下：会阴浅筋膜、会阴深横肌、球海绵体肌、坐骨海体肌、坐骨海绵体体肌（起固定肌（起固定远端尿道、阴道、肛端尿道、阴道、肛门作用）作用）2、盆底、盆底结缔组织 发挥支持作用的支持作用的结缔组织，包括盆腔内筋膜、盆腔，包括盆腔内筋膜、盆腔韧带及及会阴隔膜会阴隔膜盆腔盆腔脏器括器括约系系统1、尿道括、尿道括约系系统 以会阴隔膜与耻骨弓内以会阴隔膜与耻骨弓内缘为界，尿道分界，尿道分为近、中、近、中、远三段三段近：膀胱近：膀胱颈置耻骨内置耻骨内缘，在尿控中有重要意，在尿控中有重要意义。中：会阴隔膜深方的部分，是完成尿道括中：会阴隔膜深方的部
5、分，是完成尿道括约功能的骨骼肌功能的骨骼肌所在部位，包括尿道外括所在部位，包括尿道外括约肌、尿道膜部括肌、尿道膜部括约肌、尿道阴肌、尿道阴道括道括约肌。肌。远：会阴隔膜至尿道外口，是尿液：会阴隔膜至尿道外口，是尿液导出的管口。出的管口。2、肛、肛门括括约系系统髂骨骨耻骨耻骨坐骨坐骨闭孔孔骨盆（前面骨盆（前面观）后外后外侧角角前内前内侧角角闭膜管膜管闭孔膜孔膜闭孔孔动、静脉和神、静脉和神经坐骨直坐骨直肠窝前前隐窝髂总动脉脉髂内内动脉脉闭孔孔动脉脉臀上臀上动脉脉臀下臀下动脉脉无无张力尿道中段吊力尿道中段吊带术治治疗女性女性SUISUI背背 景景尿失禁是女性最常见的慢性病之一发病率：国际报道11%-
6、57%国内报道18%-53%老年妇女37%-70%压力性尿失禁（SUI）是尿失禁最常见的类型占总数：40%-50%压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。症状表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主漏尿。体征是在增加腹压时，能观测到尿液不自主地从尿道漏出。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而逼尿肌稳定性良好的情况下出现不随意漏尿。较明确的相关因素明确的相关因素一、年一、年龄：随着年龄增长，女性尿失禁患病率逐渐增高二、生育：二、生育：生育的次数、初次生育年龄、生产方式、胎儿的大小及妊
7、娠期间尿失禁的发生率均与产后尿失禁的发生有显著相关性，生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性三、盆腔三、盆腔脏器脱垂：器脱垂：两者常伴随存在四、肥胖：四、肥胖：肥胖者显著增高，减肥可降低其发生率五、种族和五、种族和遗传因素：因素：可能相关的危可能相关的危险因素因素（1）雌激素：）雌激素：质疑（2）子）子宫切除切除术：尚无足够的循证医学证据（3）吸烟：）吸烟：争议（4）体力活）体力活动：高强度体育锻炼可能诱发或加重尿失禁，但尚缺乏足够的循证医学证据（5）其他可能的相关因素：）其他可能的相关因素：便秘、肠道功能紊乱、咖啡因摄入和慢性咳嗽等女性尿控的生理机制女性尿控的生理机制正常女性尿控机制由膀胱、尿道
8、、盆底肌肉群、正常女性尿控机制由膀胱、尿道、盆底肌肉群、结缔组织、神神经系系统间复复杂的相互作用完成。的相互作用完成。尿道尿道对于于维持尿自禁意持尿自禁意义重大，不重大，不论静息状静息状态还是腹是腹压增增加加时，尿道内，尿道内压必必须超超过膀胱内膀胱内压，才能保持尿液不流出。，才能保持尿液不流出。正常尿控机制主要由下面几方面正常尿控机制主要由下面几方面维持：持：1、尿道黏膜的、尿道黏膜的闭合作用合作用2、膀胱、膀胱颈肌肉和尿道括肌肉和尿道括约肌收肌收缩产生的生的张力作用力作用3、尿控的解剖机制，即膀胱、尿控的解剖机制，即膀胱颈后尿道周后尿道周围的支持的支持结构构非手非手术治治疗：（一）保守治（
9、一）保守治疗：高度推荐：高度推荐：盆底肌训练推荐：推荐：减肥可可选：戒烟改变饮食习惯阴道重锤训练电刺激治疗磁刺激治疗非手非手术治治疗： （二）（二）药物治物治疗：作用原理在于增加尿道作用原理在于增加尿道闭合合压，提高尿道关，提高尿道关闭功能功能推荐：推荐：选择性性1-肾上腺素受体激上腺素受体激动剂 可可选： 丙咪丙咪嗪 -肾上腺素受体拮抗上腺素受体拮抗剂 -肾上腺素受体激上腺素受体激动剂 雌激素雌激素手手术治治疗：主要适主要适应证包括：包括：非手非手术治治疗效果不佳或不能效果不佳或不能坚持，不能耐受，持，不能耐受，预期效果不佳的患者期效果不佳的患者中重度中重度压力性尿失禁，力性尿失禁，严重影响
10、生活重影响生活质量的患者量的患者生活生活质量要求量要求较高的患者高的患者伴有盆腔伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建需行盆底重建者，者，应同同时行抗行抗压力性尿失禁手力性尿失禁手术手手术治治疗：（一）高度推荐（一）高度推荐无无张力尿道中段吊力尿道中段吊带术原理：尿道中段吊床理原理：尿道中段吊床理论疗效：与其他效：与其他类似吊似吊带手手术的比的比较显示治愈率无示治愈率无明明显区区别，疗效效稳定、定、损伤小、并小、并发症少症少主要方法：目前我国主要方法：目前我国较常用常用为TVT和和TVT-O，其，其他他还有有IVS、TVT-S等等手手术治治疗： （二）推荐（二）推荐1、B
11、urch阴道壁阴道壁悬吊吊术原理：经耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道两侧之阴道壁缝合悬吊于Coopers韧带，以上提膀胱颈及近端尿道，从而减少膀胱颈的活动度。2、膀胱、膀胱颈吊吊带(Sling)术 原理：自膀胱颈及近端尿道下方将膀胱颈向耻骨上方向悬吊并锚定，固定于腹直肌前鞘，以改变膀胱尿道角度，固定膀胱颈和近端尿道，并对尿道产生轻微的压迫作用。手手术治治疗： （三）可（三）可选术式式Marshall-Marchetti-Krantz(MMK)手手术 针刺刺悬吊吊术 注射注射疗法法 人工尿道括人工尿道括约肌肌 阴道前壁修阴道前壁修补术 无无张力尿道中段吊力尿道中段吊带术手手术路径路径1、耻骨后路
12、径、耻骨后路径自下而上：TVT术自上而下：SPAC术2、闭孔路径孔路径由外向里：TOT由里向外：TVT-O经阴道无阴道无张力尿道中段力尿道中段悬吊吊带术（tension free vaginal tape,TVT）1.减少手术时间 2. 减少住院时间 3. 减少并发症 4. 恢复快 5. 减少费用 TVTTVT适适应症症适适应于以下原因引起的女性于以下原因引起的女性张力性尿失禁力性尿失禁 尿道尿道过度活度活动 尿道括尿道括约肌肌损伤 TVTTVT禁忌症禁忌症怀孕病人孕病人 未完成未完成发育的病人育的病人 计划要划要怀孕的病人孕的病人 TVTTVT手手术穿刺穿刺针自腹直肌鞘的穿出点，位于耻骨自腹
13、直肌鞘的穿出点，位于耻骨联合上合上1cm1cm，中，中线处旁开旁开1.5cm1.5cm，在阴部浅血管上方，腹壁浅血管内，在阴部浅血管上方，腹壁浅血管内侧。去除腹直肌前鞘后，去除腹直肌前鞘后，见穿刺穿刺针恰于恰于锥状肌两状肌两侧穿穿过，腹直，腹直肌外肌外缘内内侧1cm1cm处。预防膀胱防膀胱损伤方法：方法：1 1、穿刺前充分排空膀胱。、穿刺前充分排空膀胱。2 2、穿刺前可以、穿刺前可以紧贴耻骨上耻骨上缘在耻骨后方注入含有在耻骨后方注入含有肾上腺上腺素生理素生理盐水，水，暂时“外推外推”膀胱而减少膀胱穿孔膀胱而减少膀胱穿孔风险。3 3、术中弧形中弧形钢针走向走向应尽量尽量贴近耻骨后方，同近耻骨后方
14、，同时以以导引引杆控制膀胱杆控制膀胱颈及尿道位置。及尿道位置。TVTTVT产品系列品系列TVT TVT 网网带推推针器器导引杆引杆Prolene网网 带TVT网网带 长4545公分公分, , 宽一公分的网一公分的网带, , 成分成分为聚丙聚丙烯网网带的两的两侧边有特意有特意编制的毛刺制的毛刺, , 增加其在腹壁中的增加其在腹壁中的摩擦力摩擦力, , 将将带子固定在腹壁中子固定在腹壁中 外面包有一外面包有一层塑料套塑料套, , 塑料套在中塑料套在中间分开分开 网网带的两的两头分分别为长3030公分公分, , 直径直径为5 5毫米的毫米的针. . 手手术中中, , 针通通过阴道前壁切口阴道前壁切口
15、, , 带着网着网带穿穿过腹壁腹壁, , 使其使其置于尿道中段下置于尿道中段下网网带的网眼大小适中的网眼大小适中, , 术后后结缔组织会会长在网眼中在网眼中, , 加加强盆底的盆底的组织 推推针器器推推针器器 推推针器的方形器的方形头部部结在在针的方形尾部的方形尾部, 手手术中中, 术者的手握住推者的手握住推针器的器的T形手柄形手柄, 帮助帮助针顺利穿利穿过腹壁腹壁 导引杆引杆导引杆引杆导引杆在手引杆在手术中的作用主要是推开膀胱中的作用主要是推开膀胱, 防止防止穿穿针过程中程中产生膀胱穿孔生膀胱穿孔 它从它从18号号导尿杆尿杆进入膀胱入膀胱, 从左从左侧穿穿针, 就将膀就将膀胱推向右胱推向右侧
16、, 反之亦然反之亦然 TVTTVT术前准前准备手手术介介绍 病人手病人手术风险 血血肿 感染感染 膀胱穿孔膀胱穿孔 尿潴留尿潴留 排斥反排斥反应 复原复原 期望期望 术前抗生素前抗生素 停止使用抗凝停止使用抗凝剂 手手术需要的器械需要的器械阴道重阴道重锤/ /拉拉钩弯剪弯剪- -分离分离蚊式蚊式钳 - - 钳住塑料套住塑料套, , 抽出抽出长的硬膜外的硬膜外针头- -局麻局麻膀胱膀胱镜 - - 观察膀胱情况察膀胱情况1818号号( (单枪/ /双双枪) )导尿管尿管手手术过程程病人准病人准备切口切口 分离，穿分离，穿针，放置网，放置网带 网网带松松紧度度调整整 结束手束手术 病人体位病人体位截
17、石位，膝盖与耻骨截石位，膝盖与耻骨联合平行合平行插插18号号导尿管尿管, 排空排空膀胱膀胱麻醉麻醉局麻局麻+ +静脉加静脉加强 骶麻或全麻骶麻或全麻 切口切口阴道前壁阴道前壁 在离尿道外口在离尿道外口1cm1cm处作作1.5 cm 1.5 cm 纵向切口向切口腹部腹部 在耻骨在耻骨联合上方，腹中合上方，腹中线两两侧各作一个各作一个0.5cm-0.5cm-1.0cm1.0cm切口切口 两切口相距最两切口相距最宽4-54-5公分公分 在离尿道外口在离尿道外口1cm处作作1.5cm纵向切口向切口在耻骨在耻骨联合上方，合上方，腹中腹中线两两侧各作一各作一个个0.5cm-1.0cm切切口，两切口相距最口
18、，两切口相距最宽4-5公分公分阴道前壁分离阴道前壁分离在尿道旁和尿道下在尿道旁和尿道下进行行钝性分离性分离插入插入TVTTVT导引杆引杆推入推入TVTTVT网网带通通过阴道切口推入阴道切口推入 针头指向指向髂骨骨 绕过耻骨耻骨 从腹壁切口出从腹壁切口出 膀胱膀胱镜针穿穿过后后, 使用膀胱使用膀胱镜确保膀胱完好确保膀胱完好将膀胱注液后使用膀胱将膀胱注液后使用膀胱镜 膀胱穿孔膀胱穿孔膀胱穿孔膀胱穿孔第二根第二根针的穿入的穿入重新插重新插导尿管尿管, , 排空膀胱排空膀胱 重复第一次穿重复第一次穿针的步的步骤 确保网确保网带没有扭没有扭转 再次使用膀胱再次使用膀胱镜 针从腹壁切口拉出从腹壁切口拉出
19、调整网整网带在网在网带和尿道和尿道间放置一把剪刀或止血放置一把剪刀或止血钳 拉腹壁端的网拉腹壁端的网带, , 直到网直到网带贴住剪刀住剪刀 将将针剪去剪去 先不要拉出塑料薄膜先不要拉出塑料薄膜 腹腹压测试膀胱注液膀胱注液250250毫升毫升 取出尿道下的剪刀取出尿道下的剪刀/ /或止血或止血钳 取下阴道重取下阴道重锤 要病人用力咳嗽要病人用力咳嗽 调整网整网带松松紧度度 调整松整松紧度度时, , 剪刀要置于网剪刀要置于网带和尿道之和尿道之间初步腹初步腹压测试器械放置在网器械放置在网带和尿道和尿道间, , 调整网整网带完成手完成手术抽出塑料薄膜抽出塑料薄膜 剪去腹壁上多余的网剪去腹壁上多余的网带
20、 缝合皮肤和阴道粘膜切口合皮肤和阴道粘膜切口 排空膀胱排空膀胱 取出取出导尿管尿管 出院前的出院前的术后后评估估出血出血/ /血血肿 餐餐饮 排尿排尿 术后要求后要求3-43-4天抗菌素天抗菌素限制活限制活动-驾驶 -锻炼 -性生活性生活-工作工作随随访3 weeks3 weeks6 months6 monthsYearlyYearly并并发症及其治症及其治疗方法方法尿潴留尿潴留膀胱穿孔膀胱穿孔 -使用膀胱使用膀胱镜确确认 -取出取出针, ,重新穿重新穿 -导尿管留置尿管留置1-21-2天天 阴道出血阴道出血/ /后腹膜血后腹膜血肿 -保守治保守治疗 -阴道填塞阴道填塞 -引流引流 感染感染-
21、抗生素抗生素- -口服口服/ /静脉用静脉用药尿失禁是尿失禁是严重的健康重的健康问题，但一般病人不知道，但一般病人不知道可以用手可以用手术方法治愈方法治愈 TVTTVT手手术是一种有效而微是一种有效而微创的手的手术 TVTTVT手手术有一定的技有一定的技术难度，建度，建议在独立操作在独立操作手手术以前先以前先协助有助有经验的医生做几例的医生做几例 注意事注意事项不要不要进行抗凝治行抗凝治疗 没有尿路感染没有尿路感染 要有一定膀胱要有一定膀胱颈悬吊吊术的的经验 用最小的用最小的张力在尿道中段下放置力在尿道中段下放置TVT网网带 使用膀胱使用膀胱镜观察确保膀胱完好察确保膀胱完好 注意盆腔注意盆腔结
22、构构, 避免避免组织损伤出院前出院前观察是否有耻骨后血察是否有耻骨后血肿经闭孔无孔无张力尿道中段力尿道中段悬吊吊带术（tension free vaginal tape obturator,TVT-O）“TVT-O术”是由比利是由比利时DeLeval医医师将原有将原有TVT吊吊带术加以改良，加以改良，选择更安全的更安全的经闭孔膜路径，避开可能孔膜路径，避开可能损伤膀膀胱的耻骨后胱的耻骨后间隙路径隙路径疗效：近期有效率与效：近期有效率与TVT基本相当，基本相当，TVT-O较TVT更更为简单，创伤更小。更小。并并发症症：基本排除了基本排除了损伤膀胱或膀胱或髂血管的可能性，但有可能增加血管的可能性，但有可能增加阴道阴道损伤的的风险其他：吊其他：吊带阴道侵阴道侵蚀和和闭孔血孔血肿、脓肿形成等形成等谢 谢！
