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1、 Cushing 综合征综合征n 概述概述 n 病因及分类病因及分类 n 病理生理及临床表现病理生理及临床表现 n 诊断诊断 n 鉴别诊断鉴别诊断 n 治疗治疗 n 预后预后 n 课后思考题课后思考题肾上腺皮质 肾上腺髓质肾上腺肾上腺n部位：左右各一个，各位于肾脏上方部位：左右各一个，各位于肾脏上方n左侧扁平，呈三角形左侧扁平，呈三角形n右侧右侧 呈半月形呈半月形n球状带球状带分泌醛固酮分泌醛固酮皮质皮质束状带束状带分泌皮质醇分泌皮质醇n网状带网状带分泌少量性激素分泌少量性激素n肾上腺素肾上腺素n髓质髓质分泌儿茶酚胺分泌儿茶酚胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素n多巴胺多巴胺因各种原因因各种原因分泌过多
2、的分泌过多的糖皮质激素糖皮质激素（主要是皮（主要是皮质醇）质醇）nCushing综合症综合症为各种原因造成肾上腺分泌过多糖为各种原因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称，又称皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称，又称皮质醇增多症，皮质醇增多症，19121912年由年由Harvey Cushing首先报首先报道故得名。道故得名。 n其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素( (ACTH）分）分泌亢进引起的临床类型，称为泌亢进引起的临床类型，称为Cushing病病( (Cushing disease) )。 n可发生于任何年龄，成人多于儿童，女性
3、多于男性，可发生于任何年龄，成人多于儿童，女性多于男性，多发于多发于20204545岁，男女比例约为岁，男女比例约为1 1：3-83-8。n 概述概述 n 病因及分类病因及分类 n 病理生理及临床表现病理生理及临床表现 n 诊断诊断 n 鉴别诊断鉴别诊断 n 治疗治疗 n 预后预后 n 课后思考题课后思考题Cushing综合症的病因分类综合症的病因分类 依赖依赖ACTH的的Cushing综合征综合征 1.1.垂体性垂体性Cushing综合征综合征( (Cushing病病) ) 2. 2.异位异位ACTH综合征综合征 不依赖不依赖ACTH的的Cushing综合征综合征 1.1.肾上腺皮质腺瘤肾上
4、腺皮质腺瘤 2.2.肾上腺皮质腺癌肾上腺皮质腺癌 3.3.不依赖不依赖ACTH的双侧肾上腺小结性增生的双侧肾上腺小结性增生 ( (Meador综合征综合征) ) 4. 4.不依赖不依赖ACTH的双侧肾上腺大结性增生的双侧肾上腺大结性增生n 概述概述 n 病因及分类病因及分类 n 病理生理及临床表现病理生理及临床表现 n 诊断诊断 n 鉴别诊断鉴别诊断 n 治疗治疗 n 预后预后 n 课后思考题课后思考题临床临床Cushing综合征可有数种类型综合征可有数种类型 典型病例（向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹等）典型病例（向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹等） 重型病例重型病例 （体重减轻，高血压，水
5、肿，（体重减轻，高血压，水肿， 低钾碱中低钾碱中毒）毒） 早期病例（高血压为主，向心性肥胖不显著，尿游早期病例（高血压为主，向心性肥胖不显著，尿游离皮质醇明显增高）离皮质醇明显增高） 以并发症就诊的病例：（心衰、脑卒中、病理性骨以并发症就诊的病例：（心衰、脑卒中、病理性骨折、精神症状、肺部感染）折、精神症状、肺部感染） 周期性或间歇性病例：可能是依赖周期性或间歇性病例：可能是依赖ACTH的的病理生理及临床表现临床表现主要是由于皮质醇分泌过多，引起代谢障碍临床表现主要是由于皮质醇分泌过多，引起代谢障碍和对感染抵抗力降低所致和对感染抵抗力降低所致 向心性肥胖、满月脸、多血质向心性肥胖、满月脸、多血
6、质 面部和躯干脂肪堆积面部和躯干脂肪堆积( (向心性肥胖向心性肥胖) )为本病特征为本病特征“满月脸满月脸”、“水牛背水牛背”、胸、腹、颈、背部脂肪甚厚、胸、腹、颈、背部脂肪甚厚、四肢相对瘦小四肢相对瘦小，多血质，多血质与皮肤菲薄与皮肤菲薄 全身及神经系统全身及神经系统 肌无力，下蹲后起立困难。常有不同程肌无力，下蹲后起立困难。常有不同程度的精神、情绪变化如情绪不稳、烦躁、度的精神、情绪变化如情绪不稳、烦躁、失眠、精神变态、类偏狂等失眠、精神变态、类偏狂等 皮肤表现皮肤表现 皮肤薄，微血管脆性增加，皮肤薄，微血管脆性增加，瘀斑瘀斑，紫纹紫纹 手、脚、指（趾）甲、肛周常有手、脚、指（趾）甲、肛周
7、常有真菌感染真菌感染 异位异位ACTHACTH综合征患者及重症综合征患者及重症CushingCushing病患者病患者 皮肤色素也可较深皮肤色素也可较深 心血管病变心血管病变 高血压常见（高血压常见（RASSRASS），动脉硬化、肾小动脉），动脉硬化、肾小动脉硬化、长期高血压可致左室肥大、心衰、脑血硬化、长期高血压可致左室肥大、心衰、脑血管意外等管意外等 因凝血功能异常、脂代谢紊乱，易发生动静因凝血功能异常、脂代谢紊乱，易发生动静 脉血栓，使心血管并发症发生率脉血栓，使心血管并发症发生率 对感染抵抗力减弱对感染抵抗力减弱 肺部感染多见，化脓性细菌感染肺部感染多见，化脓性细菌感染( (易扩散易扩
8、散) ) 而发展为而发展为蜂窝织炎蜂窝织炎、菌血症、败血症、菌血症、败血症 性功能障碍性功能障碍 女患者可发生多囊卵巢综合征，月经减女患者可发生多囊卵巢综合征，月经减少、不规则或停经，轻度多毛，痤疮，如少、不规则或停经，轻度多毛，痤疮，如有明显男性化，要警惕为肾上腺癌有明显男性化，要警惕为肾上腺癌 男性性欲减退、阴茎缩小、睾丸变软等男性性欲减退、阴茎缩小、睾丸变软等 大量的皮质醇抑制垂体促性腺激素有关。大量的皮质醇抑制垂体促性腺激素有关。 代谢障碍 大量皮质醇促进肝糖原异生，并拮抗胰岛素作用大量皮质醇促进肝糖原异生，并拮抗胰岛素作用葡萄糖耐量减低（葡萄糖耐量减低（IGTIGT）；类固醇性糖尿病
9、）；类固醇性糖尿病 明显低钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质腺癌和异明显低钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质腺癌和异位位ACTHACTH综合征综合征 骨质疏松、脊柱压缩畸形、骨折骨质疏松、脊柱压缩畸形、骨折 儿童生长发育受抑制儿童生长发育受抑制 临床表现临床表现n向心性肥胖、满月脸、多血质向心性肥胖、满月脸、多血质n糖尿病和糖耐量低减糖尿病和糖耐量低减n负氮平衡：肌肉萎缩无力、严重骨质疏松负氮平衡：肌肉萎缩无力、严重骨质疏松n皮肤表现：皮肤薄、紫纹、皮肤色素沉着加深皮肤表现：皮肤薄、紫纹、皮肤色素沉着加深n 高血压高血压 和低血钾和低血钾n性腺功能减退：月经紊乱、闭经、阳痿、多毛、性腺功能减退：月经紊乱、
10、闭经、阳痿、多毛、男性化男性化n精神症状：失眠、情绪不稳等精神症状：失眠、情绪不稳等n易感染：皮肤、肺易感染：皮肤、肺 依赖垂体依赖垂体ACTH的的Cushing病病 (1)(1)最常见，约占最常见，约占Cushing综合征的综合征的70% 70% (2) (2)多见于成人，女多于男，儿童青少年亦可患病多见于成人，女多于男，儿童青少年亦可患病 (3)(3)发病环节大部分在发病环节大部分在垂体垂体, ,ACTH微腺瘤微腺瘤( (直径直径 10mm)0.4cm0.4cm 异位异位ACTHACTH综合征综合征 (1)(1)约占约占Cushing综合征的综合征的10%10%以上以上 (2)(2)由于垂
11、体以外的恶性肿瘤产生由于垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH刺激肾上刺激肾上腺皮质增生腺皮质增生分泌过量皮质类固醇分泌过量皮质类固醇 (3)(3)一些肿瘤可产生一些肿瘤可产生CRH兴奋垂体兴奋垂体ACTH细胞增生细胞增生ACTH 肾上腺皮质增生，分泌肾上腺皮质增生，分泌 (4)(4)引起异位引起异位ACTH综合征的肿瘤按发病率顺序为：综合征的肿瘤按发病率顺序为： 小细胞性肺癌小细胞性肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜铬、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤等细胞瘤、神经母细胞瘤等 (5)(5)临床分两型：临床分两型：1)1)缓慢进展型缓慢进展型: :恶性程度低，如类癌恶性程度低，如
12、类癌 2)2)迅速进展型迅速进展型: :恶性程度高，发展快恶性程度高，发展快 肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤 (1)1)约占约占CushingCushing综合征的综合征的15%-20% 15%-20% (2) (2)多见于成人，男性相对较多见多见于成人，男性相对较多见 (3)(3)腺瘤圆形或椭圆形腺瘤圆形或椭圆形，直径大多，直径大多3-4cm3-4cm，一般重，一般重40g 40g 左右，包膜完整切面呈黄色或褐黄色，含透明细左右，包膜完整切面呈黄色或褐黄色，含透明细 胞和颗粒细胞胞和颗粒细胞 (4)(4)起病缓慢，病情中等度，多毛及雄激素增多者少见。起病缓慢，病情中等度，多毛及雄激素增多者少见
13、。 肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌 (1)(1)占占Cushing综合征的综合征的5%5%以下以下 (2)(2)直径大多直径大多5-6cm5-6cm或更大，切面常出血、坏死，或更大，切面常出血、坏死， 有异形癌细胞和核分裂，癌浸润可穿过包膜，有异形癌细胞和核分裂，癌浸润可穿过包膜， 晚期可转移至淋巴结、肝、肺晚期可转移至淋巴结、肝、肺 (3)(3)病情重，进展快，临床上有重度病情重，进展快，临床上有重度Cushing综合综合 征表现，血压高，低血钾，女性可多毛、痤疮、征表现，血压高，低血钾，女性可多毛、痤疮、阴蒂肥大；可有腹痛、背痛、侧腹痛、背痛，阴蒂肥大；可有腹痛、背痛、侧腹痛、背痛， 体检可触及
14、肿块，可伴肝大体检可触及肿块，可伴肝大 不依赖不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生的双侧肾上腺小结节性增生 (1)1)又称又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上综合征或原发性色素性结节性肾上 腺病，患者多为儿童或青年腺病，患者多为儿童或青年 发病机制：遗传；免疫发病机制：遗传；免疫 (2)(2)肾上腺体积正常或轻度增大，含许多结节肾上腺体积正常或轻度增大，含许多结节 (3)(3)可伴可伴Carney综合征（皮肤、乳房、心房粘液瘤、综合征（皮肤、乳房、心房粘液瘤、睾丸肿瘤、垂体生长激素瘤）睾丸肿瘤、垂体生长激素瘤） 不依赖不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生的肾上腺大结节性增生 (1)(
15、1)可见于各种年龄男性或女性可见于各种年龄男性或女性 (2)(2)肾上腺增大，含有多个直径在肾上腺增大，含有多个直径在5mm5mm以上的良性以上的良性结节，非色素性结节，非色素性 (3)(3)病因不明确病因不明确各型的临床特点各型的临床特点nCushingCushing病：病： 占占CushingCushing综合症的综合症的70%70%。80%Cushing80%Cushing病患者病患者有垂体微腺瘤，有垂体微腺瘤，ACTHACTH微腺瘤非完全自主性，可被大剂量地微腺瘤非完全自主性，可被大剂量地塞米松抑制，也可受塞米松抑制，也可受CRHCRH兴奋。兴奋。10%10%为为ACTHACTH大腺瘤
16、，少数为大腺瘤，少数为ACTHACTH细胞增生。双侧肾上腺皮质增生。细胞增生。双侧肾上腺皮质增生。n异位异位ACTHACTH综合征：垂体以外的恶性肿瘤产生综合征：垂体以外的恶性肿瘤产生ACTHACTH。双侧肾。双侧肾上腺皮质增生。高血压、低血钾性碱中毒、体重下降、皮上腺皮质增生。高血压、低血钾性碱中毒、体重下降、皮肤色素沉着加深明显。肤色素沉着加深明显。n肾上腺皮质腺瘤：占肾上腺皮质腺瘤：占CushingCushing综合症的综合症的15-20%15-20%。腺瘤直径。腺瘤直径3-4cm3-4cm。成年男性多见。成年男性多见。n肾上腺皮质腺癌：占肾上腺皮质腺癌：占CushingCushing综
17、合症的综合症的5%5%以下。高血压、以下。高血压、低血钾、男性化低血钾、男性化n不依赖不依赖ACTHACTH双侧小结节性增生：双侧小结节性增生：MeadorMeador综合征。综合征。多为儿童或青年，家族性显性遗传，多为儿童或青年，家族性显性遗传，ACTHACTH低，大低，大剂量地塞米松不能抑制剂量地塞米松不能抑制n不依赖不依赖ACTHACTH双侧大结节性增生：双侧大结节性增生： ACTHACTH分泌不高，分泌不高，垂体无异常垂体无异常n 概述概述 n 病因及分类病因及分类 n 病理生理及临床表现病理生理及临床表现 n 诊断诊断 n 鉴别诊断鉴别诊断 n 治疗治疗 n 预后预后 n 课后思考题
18、课后思考题诊诊 断断 功能诊断功能诊断( (是否为是否为Cushing综合征综合征) ) 1.1.临床表现：典型症状、体征；不典型病例临床表现：典型症状、体征；不典型病例 2.2.实验室检查：各型实验室检查：各型 Cushing综合征共有的糖皮质激素综合征共有的糖皮质激素分泌异常为皮质醇分泌增多，失去昼夜节律，且不被小分泌异常为皮质醇分泌增多，失去昼夜节律，且不被小剂量地塞米松抑制剂量地塞米松抑制 (1)(1)尿尿17-17-羟皮质类固醇羟皮质类固醇( (尿尿17-17-OHCS) ) (2) (2)尿游离皮质醇尿游离皮质醇( (UFC) ) (3) (3)小剂量地塞米松抑制试验小剂量地塞米松
19、抑制试验( (LDDST) ) (4) (4)血浆皮质醇节律测定血浆皮质醇节律测定正常皮质醇昼夜节律正常皮质醇昼夜节律 病因诊断病因诊断( (明确属于明确属于ACTH依赖性还是依赖性还是ACTH非依非依赖性赖性Cushing综合征综合征) ) 定位诊断定位诊断( (明确病变部位是在垂体、异位肿瘤还是明确病变部位是在垂体、异位肿瘤还是肾上腺本身肾上腺本身) ) (1)(1)血浆血浆ACTH测定测定 (2)(2)大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验( (HDDST) ) (3)CRH (3)CRH兴奋试验兴奋试验 (4)ACTH(4)ACTH兴奋试验兴奋试验 (5)(5)影像学检查影像学检
20、查( (超声、超声、CT扫描扫描、MRI等等) ) (6) (6)其他检查其他检查Cushing综合征的诊断流程图综合征的诊断流程图临床症状疑床症状疑诊Cushing综合征合征尿尿17-OH或或UFC、血、血浆皮皮质醇醇LDDST不被抑制不被抑制被抑制被抑制Cushing综合征合征单纯性肥胖性肥胖HDDST被抑制被抑制不被抑制不被抑制B超、超、CT或或MRI肾上腺皮上腺皮质增生增生(库欣病欣病)肾上腺上腺肿瘤或异位瘤或异位ACTH综合征合征血血ACTH及其相关及其相关肽测定搜定搜寻异位瘤异位瘤ACTH及其相关及其相关肽增增高和高和/或有异位或有异位肿瘤瘤ACTH及其相关及其相关肽减低减低无异位
21、无异位肿瘤瘤异位异位ACTH综合征合征肾上腺上腺肿瘤瘤尿尿17-KS或血尿或血尿DHEA测定定不增高或稍增高不增高或稍增高显著增高著增高肾上腺腺瘤上腺腺瘤肾上腺癌上腺癌Cushing综合征的实验室诊断程序综合征的实验室诊断程序17-酮类固醇氢异雄酮化酶垂体性垂体性Cushing病病肾上腺皮上腺皮质腺腺瘤瘤肾上腺皮上腺皮质腺腺癌癌 异位异位ACTH综合征合征尿尿17-羟一般中度一般中度同同Cushing病病 明明显较前更前更尿尿17-酮中度中度正常或正常或明明显明明显血尿皮血尿皮质醇醇轻中度中度轻中度中度重度重度较前者更前者更HDDST多数能被抑制少多数能被抑制少数不被抑制数不被抑制不被抑制不被
22、抑制不被抑制不被抑制不被抑制，少数不被抑制，少数可被抑制可被抑制血血浆ACTH测定定清晨略清晨略 正常晚正常晚上不像正常上不像正常明明显 低度低度恶性性者可者可轻度度CRH兴奋试验正常反正常反应或或过度度反反应无反无反应无反无反应无反无反应，少数有，少数有反反应ACTH兴奋试验有反有反应，高于正，高于正常常约半数无反半数无反应半数反半数反应绝大多数无反大多数无反应有反有反应少数异位少数异位ACTH 无反无反应美替拉美替拉酮试验有反有反应，常高于，常高于正常正常一般无反一般无反应少少数有反数有反应无反无反应部分有反部分有反应，部，部分无反分无反应低血低血钾性碱性碱中毒中毒严重者可有重者可有无无常
23、有常有常有常有蝶鞍蝶鞍X线片片小部分患者蝶鞍小部分患者蝶鞍扩大大不不扩大大不不扩大大不不扩大大蝶鞍区断蝶鞍区断层摄片片,CT MRI大多示微腺瘤，大多示微腺瘤，少数示大腺瘤少数示大腺瘤无垂体瘤表无垂体瘤表现无垂体瘤表无垂体瘤表现 无垂体瘤表无垂体瘤表现 放射性碘化放射性碘化胆固醇胆固醇肾上上腺腺扫描描双双侧肾上腺上腺显像，像，增大增大瘤瘤侧显像，增像，增大大瘤瘤侧显像像,或或不不显像像两两侧显像，增大像，增大 肾上腺超声，上腺超声，CT,MRI双双侧肾上腺增大上腺增大显示示肿瘤瘤显示示肿瘤瘤双双侧肾上腺增大上腺增大n 概述概述 n 病因及分类病因及分类 n 病理生理及临床表现病理生理及临床表现
24、 n 诊断诊断 n 鉴别诊断鉴别诊断 n 治疗治疗 n 预后预后 n 课后思考题课后思考题鉴鉴 别别 诊诊 断断1.1.单纯性肥胖症单纯性肥胖症皮质醇分泌增多，保持昼皮质醇分泌增多，保持昼夜分泌节律，能被夜分泌节律，能被小剂量地塞米松抑制小剂量地塞米松抑制。2.2.2 2型糖尿病型糖尿病 3.3.乙醇相关性乙醇相关性CushingCushing综合征综合征( (假性假性CushingCushing综合征综合征) )皮质醇分泌增多，不能被小剂量皮质醇分泌增多，不能被小剂量地塞米松抑制，戒酒一周后，正常地塞米松抑制，戒酒一周后，正常4.4.抑郁症抑郁症 5.5.其它其它( (神经性厌食、多囊卵巢综
25、合征等神经性厌食、多囊卵巢综合征等) )n 概述概述 n 病因及分类病因及分类 n 病理生理及临床表现病理生理及临床表现 n 诊断诊断 n 鉴别诊断鉴别诊断 n 治疗治疗 n 预后预后 n 课后思考题课后思考题治治 疗疗 药物治疗药物治疗 手术治疗手术治疗 放疗放疗 CushingCushing病病1.1.经蝶窦切除垂体微腺瘤经蝶窦切除垂体微腺瘤( (治疗本病首选治疗本病首选) ) 2.2.上述手术未能发现并摘除微腺瘤或不能作垂体手术者上述手术未能发现并摘除微腺瘤或不能作垂体手术者(1)(1)如重者如重者, ,一侧肾上腺全切，另一侧大部分或全切术，一侧肾上腺全切，另一侧大部分或全切术，术后垂体
26、放疗术后垂体放疗(2)(2)如轻者及儿童如轻者及儿童, ,作垂体放疗作垂体放疗, ,凑效前用凑效前用药物治疗药物治疗 CushingCushing病病 3.3.垂体大腺瘤者须手术切除肿瘤垂体大腺瘤者须手术切除肿瘤 4.4.影响神经递质的药物：溴隐亭、赛庚啶、丙戊酸钠等影响神经递质的药物：溴隐亭、赛庚啶、丙戊酸钠等5.5.如上述无效可用阻滞肾上腺皮质激素合成药如上述无效可用阻滞肾上腺皮质激素合成药: (1): (1)双双氯苯二氯乙烷氯苯二氯乙烷( (米托坦米托坦) (2) (2)美替拉酮美替拉酮 (3)(3)氨鲁米特氨鲁米特( (氨氨基导眠能基导眠能) (4) ) (4) 酮康唑酮康唑 必要时行
27、双侧肾上腺切除术，术后激素替代。必要时行双侧肾上腺切除术，术后激素替代。 肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤 手术切除，术后较长期服激素替代治疗手术切除，术后较长期服激素替代治疗 肾上腺腺癌肾上腺腺癌 1.早期手术治疗早期手术治疗 2.未能根治或已转移者药物治疗未能根治或已转移者药物治疗 不依赖小结节性或大结节性双侧肾上腺增生不依赖小结节性或大结节性双侧肾上腺增生 1.双侧肾上腺切除双侧肾上腺切除 2.术后激素替代术后激素替代 异位异位ACTHACTH综合征综合征 1.1.治疗原发癌肿，视情况手术、放疗和化疗治疗原发癌肿，视情况手术、放疗和化疗 2.2.如不能根治，则须用肾上腺皮质激素合成如不能根治，则须用
28、肾上腺皮质激素合成 阻滞药阻滞药 手术前、术中、术后处理手术前、术中、术后处理 防止发生急性肾上腺皮质功能不全防止发生急性肾上腺皮质功能不全 n 概述概述 n 病因及分类病因及分类 n 病理生理及临床表现病理生理及临床表现 n 诊断诊断 n 鉴别诊断鉴别诊断 n 治疗治疗 n 预后预后 n 课后思考题课后思考题预预 后后 有效治疗后有效治疗后, ,病情数月后逐渐好转病情数月后逐渐好转, ,症状减轻；症状减轻；如病程已久如病程已久, ,因肾血管不可逆损害因肾血管不可逆损害, ,血压不易降为血压不易降为正常正常 腺瘤如早期切除腺瘤如早期切除, ,预后良好预后良好, ,Cushing病患者治病患者治
29、疗后疗效不一疗后疗效不一, ,须定期观察有无复发须定期观察有无复发, ,或有无肾上或有无肾上腺皮质功能不足腺皮质功能不足 癌的疗效取决于早期发现及能否完全切除癌的疗效取决于早期发现及能否完全切除讨论题讨论题 在在Cushing综合征的诊断过程中，行综合征的诊断过程中，行小剂小剂量地塞米松抑制试验和大剂量地塞米松抑制量地塞米松抑制试验和大剂量地塞米松抑制试验的意义何在？试验的意义何在？课后思考题课后思考题 Cushing综合症的典型临床表现有哪些？综合症的典型临床表现有哪些？ Cushing综合症的病因有哪些？应如何鉴别？综合症的病因有哪些？应如何鉴别？ Cushing综合征和单纯性肥胖症应如何鉴别？综合征和单纯性肥胖症应如何鉴别？ Cushing综合征患者进行垂体或肾上腺手术前综合征患者进行垂体或肾上腺手术前后的处理应注意哪些？后的处理应注意哪些？
