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1、1营养风险筛选、营养评估营养风险筛选、营养评估北京大学第三医院北京大学第三医院 危重医学科危重医学科李强李强220062006年年ESPENESPEN的概念与定义的概念与定义营养不良营养不良(Malnutrition): 因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响发生不良影响营养不足（营养不足（Undernutrition）：）： 通常描述蛋白质通常描述蛋白质-能量营养不良能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异
2、性的营养缺乏症为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状状营养风险（营养风险（Nutritional Risk）：）： 描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局养支持带来更好或更差的临床结局营养评估（营养评估（Nutritional Assessment)： 由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用
3、3如何评估营养不良如何评估营养不良一项完整的营养评估需要结合客观和主观参数，但是一项完整的营养评估需要结合客观和主观参数，但是没有任何一个参数可以独立地全面评估所有患者营没有任何一个参数可以独立地全面评估所有患者营养状况养状况营养状况评估营养状况评估营养筛查营养筛查营养评估营养评估快速鉴别出快速鉴别出危险因素或危险因素或营养不良的个体营养不良的个体鉴别鉴别早期营养不良早期营养不良与预防与预防4营养不良筛选营养不良筛选快速将营养风险的病人从正常人群众中筛选出快速将营养风险的病人从正常人群众中筛选出要求检测：要求检测：非侵入性、经济、快速非侵入性、经济、快速 敏感性高敏感性高 可重复性可重复性 适
4、应范围广适应范围广5常用筛选工具常用筛选工具MNA(Mini Nutritional Assessment, 简易简易营养评估营养评估)NSI ( Nutrition Screening Initiative,营养筛检营养筛检方案方案) MUST (Malnutrition Universal Screening Tool，营养不良普遍筛选工具，营养不良普遍筛选工具)Nutrition Risk Screening (NRS) (ESPEN)6 MNA 1990年建立年建立 用于用于65岁以上岁以上简单、可靠、无创简单、可靠、无创快速快速20分鐘之內完成分鐘之內完成经济经济医院与社区均可用医院
5、与社区均可用筛选与评估筛选与评估7MNA 调查内容调查内容机体测量机体测量膳食调查膳食调查整体性评估整体性评估生活方式生活方式药物使用药物使用活动能力活动能力主观评估主观评估健康与营养的自我评价健康与营养的自我评价8MNA 评分评分最大值最大值30分分 24 : 营养良好营养良好17 - 23.5 : 临界营养不良临界营养不良 17 : 营养低下营养低下敏感性敏感性96%特异性特异性 98%预测值预测值 97%9MNA 预测能力预测能力一年死亡率一年死亡率 23.5 - 0% 与功能密切相关与功能密切相关与下列营养标记物密切相关与下列营养标记物密切相关膳食摄入膳食摄入, vit.D, 叶酸叶酸
6、, 前白蛋白前白蛋白10MNA 不足不足两条项目为自主评价两条项目为自主评价不能明确回答不能明确回答定量困难定量困难用时较长用时较长11Mini Nutrition Assessment (MNA)Short Form是是 MNA 简易版简易版6个方面个方面MNA 做为筛选工具用时太长做为筛选工具用时太长老年人？老年人？Cohendy et al. Aging 2001;13:293-29712 MNA Screening Form (MNA-SF)1. BMI (kg/m2)2.过去去3个月体重个月体重丢失失3.过去过去3个月急性病或重要应激个月急性病或重要应激4.活活动能力能力5. 老年痴
7、呆或抑郁症老年痴呆或抑郁症6. 过去过去3个月食欲或饮食下降个月食欲或饮食下降Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M3721314MNA -SF优缺点优缺点更节省时间，只要更节省时间，只要611 min即可完成即可完成 敏感性：敏感性：85.17%特异性：特异性：96% 相关性强相关性强 MNA-SF敏感性低敏感性低 15The Nutrition Screening Initiative营养筛检方案营养筛检方案1989年建立年建立ADA, AAFP, NCA16MUST Malnutrition Universal Screening
8、Tool营养不良普遍筛选工具营养不良普遍筛选工具 MGA community screening tool MGA community screening tool 20002000年建立年建立提供易得到、可靠、实用的营养筛选工具提供易得到、可靠、实用的营养筛选工具适合不同专业人员使用适合不同专业人员使用 初级医疗、家庭、急性疾病、长期患者初级医疗、家庭、急性疾病、长期患者区分营养低下与肥胖区分营养低下与肥胖适合成年人适合成年人17MUSTStep 1 BMI Step 3 Acute disease scoreStep 2 Weight loss Step 4 Overall Risk Of
9、 Malnutrition0Low risk 1 Medium Risk2 or moreHigh RiskStep 5 Consider using suggested management guidelinesReassess risk category as subject moves through care settings Subjective criteria18对住院病人而言对住院病人而言预测住院时间预测住院时间预测出院目标预测出院目标死亡率死亡率对社区人群而言对社区人群而言预测住院概率预测住院概率预测普通医师随访概率预测普通医师随访概率表明适当的干预能够提高结局表明适当的干预
10、能够提高结局MUST 的功能的功能19NRS （2002） Nutritional risk screening首次营养风险筛查：首次营养风险筛查：是否是否BMI20.5( (国内采用国内采用18.5) )近近3个月是否有体重下降个月是否有体重下降过去一周是否有摄食减少过去一周是否有摄食减少是否有严重疾病（如需是否有严重疾病（如需ICU治疗）治疗）如果有任何一项为是就进入第二次筛查，如果全部答如果有任何一项为是就进入第二次筛查，如果全部答否，则每周重复筛查一次否，则每周重复筛查一次20营养风险筛查评分简表（NRS2002）姓名：_性别：_年龄：_岁病床：_联系方式：_科室名称：_病例号：_主要
11、诊断：1._2._3._营养风险总评分：分（疾病有关评分+营养状况评分+年龄评分）风险初筛：以下任一项答“是”，则进入最终筛查；答“否”，应每周重复调查一次。是否BMI10分）小结：疾病有关评分营养状况：1、BMI（kg/m2）（体重kg身高m）18.5-20.5（2分）小于18.5（3分）*小结分注：因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，用白蛋白替代（按ESPEN2006）g/L（30g/L，3分）2、近期（13个月）体重是否下降？（是，否）；若是体重下降kg体重下降5%是在：3个月内（1分）2个月内（2分）1个月内（3分）*小结分3、一周内进食量是否减少？（是，否）如减少，较从前减少25
12、%-50%（1分）50%-75%（2分）75%-100%（3分）*小结分综合：营养受损评分0分1分2分3分（注：上述3个小结评分取1个最高值）年龄评分：70岁以上（1分）70岁以下（0分）调查者：审核者：日期：21NRS （2002）营养风险筛查方法：营养风险筛查方法：第一步：首次营养筛查。1、是否BMI5%或食物摄入量比正常需要量减少25%-50%。2分（中度）：一般情况差或2个月内体重丢失5%，或食物摄入量比正常需要量减少25%-50%。3分（重度）：BMI5%（或3个月体重下降15)，或者前1周食物摄入比正常需要量减少75100。26年龄评分：年龄评分：年龄超过70岁，风险加1分。不超过
13、，为0分。27第三步：评分方法及判断：第三步：评分方法及判断： 1、三项评分相加：疾病严重程度营养状态受损评分年龄评分2、结论：总分值3分：患者处于营养风险，需要营养支持，结合临床，制定营养治疗计划。总分值35重度肥胖重度肥胖38体格检查重点体格检查重点WHO专家委员会建议特别注意下列专家委员会建议特别注意下列13个方面个方面头发头发面色面色眼眼唇唇舌舌齿齿龈龈浮肿浮肿皮肤皮肤指甲指甲心血管系统心血管系统消化系统消化系统神经系统神经系统39实验室分析实验室分析血浆蛋白血浆蛋白白蛋白白蛋白转铁蛋白转铁蛋白前白蛋白前白蛋白视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白快速转换蛋白快速转换蛋白40氮平衡氮平衡正氮平衡
14、：正氮平衡： 氮摄入量氮摄入量排出量排出量负氮平衡：负氮平衡： 氮摄入量氮摄入量 30 有生命危险有生命危险,20 PINI 30 为为高高危危,10 PINI 20 为中危为中危,1 PINI 10 为低危为低危,而而1危险性则趋于最小危险性则趋于最小52综合指标综合指标利用单一指标评定人体营养状况局限性强，误差较大利用单一指标评定人体营养状况局限性强，误差较大目前，多数学者主张采用综合性营养评定方法，以提目前，多数学者主张采用综合性营养评定方法，以提高灵敏性和特异性高灵敏性和特异性53主观全面评定法主观全面评定法(Subjective Global Assessment，SGA) ASPE
15、N推荐的临床营养状况评估工具推荐的临床营养状况评估工具 主要基于病史和体检的结果主要基于病史和体检的结果SGA已作为营养评测理想的方法，并有助于预测不已作为营养评测理想的方法，并有助于预测不同群体病人的并发症同群体病人的并发症 SGA与一系列客观指标，感染发生率，住院日长短与一系列客观指标，感染发生率，住院日长短以及生活质量相关，并有较高可重复性以及生活质量相关，并有较高可重复性SGA54SGA质量控制不容忽视质量控制不容忽视简单的简单的= 粗糙的粗糙的问题的技巧问题的技巧认真对待，不错过每一个问题的询问认真对待，不错过每一个问题的询问同级为同级为“恶恶”原则原则结果判断：原则结果判断：原则5
16、5结果判断结果判断综合评定：综合评定：级营养良好级营养良好级轻度或中度的营养不良级轻度或中度的营养不良级严重营养不良级严重营养不良56缺点缺点更多反映的是疾病状况，而非营养状况更多反映的是疾病状况，而非营养状况 侧重反应慢性或已经存在的营养不足，不能及时反应侧重反应慢性或已经存在的营养不足，不能及时反应病人的营养状况的变化病人的营养状况的变化对短期住院病人营养状况改善的观察缺乏敏感性对短期住院病人营养状况改善的观察缺乏敏感性是一个主观评估工具，需要使用者接受专门培训是一个主观评估工具，需要使用者接受专门培训 57机体组成成分分析机体组成成分分析无创无创 安全安全 方便方便良好的重复性良好的重复
17、性能够测算瘦肉群、脂肪群等的含量能够测算瘦肉群、脂肪群等的含量定量观察营养状况的良好指标定量观察营养状况的良好指标动态观察动态观察 指导临床营养支持的开展指导临床营养支持的开展5859营养支持组织营养支持组织3.NICEGuidelinesforNutritionSupportinAdults2006筛选识别治治疗饮食食ENPN监测 & 总结60筛选筛选各种营养筛选工具均有效各种营养筛选工具均有效NRS 2002, SGA, MNA低风险低风险: 常规临床处理常规临床处理 中等风险中等风险: 观察观察高风险高风险: 治疗治疗61ICU筛选筛选MUST 可能是最好的，但没有帮助可能是最好的，但没
18、有帮助几乎所有病人均需要营养支持几乎所有病人均需要营养支持关注关注refeeding syndrome用于用于ICU的的MUST需要修改需要修改 : BMI/weight loss/food intake + refeeding risk assessment1、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你努力的不够多。2、孤单一人的时间使自己变得优秀，给来的人一个惊喜，也给自己一个好的交代。3、命运给你一个比别人低的起点是想告诉你，让你用你的一生去奋斗出一个绝地反击的故事，所以有什么理由不努力!4、心中没有过分的贪求，自然苦就少。口里不说多余的话，自然祸就少。腹内的食物能减少，自
19、然病就少。思绪中没有过分欲，自然忧就少。大悲是无泪的，同样大悟无言。缘来尽量要惜，缘尽就放。人生本来就空，对人家笑笑，对自己笑笑，笑着看天下，看日出日落，花谢花开，岂不自在，哪里来的尘埃!5、心情就像衣服，脏了就拿去洗洗，晒晒，阳光自然就会蔓延开来。阳光那么好，何必自寻烦恼，过好每一个当下，一万个美丽的未来抵不过一个温暖的现在。6、无论你正遭遇着什么，你都要从落魄中站起来重振旗鼓，要继续保持热忱，要继续保持微笑，就像从未受伤过一样。7、生命的美丽，永远展现在她的进取之中;就像大树的美丽，是展现在它负势向上高耸入云的蓬勃生机中;像雄鹰的美丽，是展现在它搏风击雨如苍天之魂的翱翔中;像江河的美丽，是
20、展现在它波涛汹涌一泻千里的奔流中。8、有些事，不可避免地发生，阴晴圆缺皆有规律，我们只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改变它的轨迹。9、与其埋怨世界，不如改变自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都强。人生无完美，曲折亦风景。别把失去看得过重，放弃是另一种拥有;不要经常艳羡他人，人做到了，心悟到了，相信属于你的风景就在下一个拐弯处。10、有些事想开了，你就会明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎样，最后收拾残局的还是要靠你自己。11、人生的某些障碍，你是逃不掉的。与其费尽周折绕过去，不如勇敢地攀登，或许这会铸就你人生的高点。1
21、2、有些压力总是得自己扛过去，说出来就成了充满负能量的抱怨。寻求安慰也无济于事，还徒增了别人的烦恼。13、认识到我们的所见所闻都是假象，认识到此生都是虚幻，我们才能真正认识到佛法的真相。钱多了会压死你，你承受得了吗?带，带不走，放，放不下。时时刻刻发悲心，饶益众生为他人。14、梦想总是跑在我的前面。努力追寻它们，为了那一瞬间的同步，这就是动人的生命奇迹。15、懒惰不会让你一下子跌倒，但会在不知不觉中减少你的收获;勤奋也不会让你一夜成功，但会在不知不觉中积累你的成果。人生需要挑战，更需要坚持和勤奋!16、人生在世：可以缺钱，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能
22、盗名;可以低落，但不能堕落;可以放松，但不能放纵;可以虚荣，但不能虚伪;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪荡;可以生气，但不能生事。17、人生没有笔直路，当你感到迷茫、失落时，找几部这种充满正能量的电影，坐下来静静欣赏，去发现生命中真正重要的东西。18、在人生的舞台上，当有人愿意在台下陪你度过无数个没有未来的夜时，你就更想展现精彩绝伦的自己。但愿每个被努力支撑的灵魂能吸引更多的人同行。19、积极的人在每一次忧患中都看到一个机会，而消极的人则在每个机会中看到了某种忧患。莫找借口失败，只找理由成功。20、每一个成就和长进，都蕴含着曾经受过的寂寞、洒过的汗水、流过的眼泪。许多时候不是看到希望才
23、去坚持，而是坚持了才能看到希望。1、这世上，没有谁活得比谁容易，只是有人在呼天抢地，有人在默默努力。2、当热诚变成习惯，恐惧和忧虑即无处容身。缺乏热诚的人也没有明确的目标。热诚使想象的轮子转动。一个人缺乏热诚就象汽车没有汽油。善于安排玩乐和工作，两者保持热诚，就是最快乐的人。热诚使平凡的话题变得生动。3、起点低怕什么，大不了加倍努力。人生就像一场马拉松比赛，拼的不是起点，而是坚持的耐力和成长的速度。只要努力不止，进步也会不止。4、如果你不相信努力和时光，那么时光第一个就会辜负你。不要去否定你的过去，也不要用你的过去牵扯你的未来。不是因为有希望才去努力，而是努力了，才能看到希望。5、人生每天都要
24、笑，生活的下一秒发生什么，我们谁也不知道。所以，放下心里的纠结，放下脑中的烦恼，放下生活的不愉快，活在当下。人生喜怒哀乐，百般形态，不如在心里全部淡然处之，轻轻一笑，让心更自在，生命更恒久。积极者相信只有推动自己才能推动世界，只要推动自己就能推动世界。6、人性本善，纯如清溪流水凝露莹烁。欲望与情绪如风沙袭扰，把原本如天空旷蔚蓝的心蒙蔽。但我知道，每个人的心灵深处，不管乌云密布还是阴淤苍茫，但依然有一道彩虹，亮丽于心中某处。7、每个人的心里，都藏着一个了不起的自己，只要你不颓废，不消极，一直悄悄酝酿着乐观，培养着豁达，坚持着善良，只要在路上，就没有到达不了的远方！8、不要活在别人眼中，更不要活在
25、别人嘴中。世界不会因为你的抱怨不满而为你改变，你能做到的只有改变你自己！9、欲戴王冠，必承其重。哪有什么好命天赐，不都是一路披荆斩棘才换来的。10、放手如拔牙。牙被拔掉的那一刻，你会觉得解脱。但舌头总会不由自主地往那个空空的牙洞里舔，一天数次。不痛了不代表你能完全无视，留下的那个空缺永远都在，偶尔甚至会异常挂念。适应是需要时间的，但牙总是要拔，因为太痛，所以终归还是要放手，随它去。11、这个世界其实很公平，你想要比别人强，你就必须去做别人不想做的事，你想要过更好的生活，你就必须去承受更多的困难，承受别人不能承受的压力。12、逆境给人宝贵的磨炼机会。只有经得起环境考验的人，才能算是真正的强者。自
26、古以来的伟人，大多是抱着不屈不挠的精神，从逆境中挣扎奋斗过来的。13、不同的人生，有不同的幸福。去发现你所拥有幸运，少抱怨上苍的不公，把握属于自己的幸福。你，我，我们大家都可以经历幸福的人生。14、给自己一份坚强，擦干眼泪；给自己一份自信，不卑不亢；给自己一份洒脱，悠然前行。轻轻品，静静藏。为了看阳光，我来到这世上；为了与阳光同行，我笑对忧伤。15、总不能流血就喊痛，怕黑就开灯，想念就联系，疲惫就放空，被孤立就讨好，脆弱就想家，不要被现在而蒙蔽双眼，终究是要长大，最漆黑的那段路终要自己走完。16、在路上，我们生命得到了肯定，一路上，我们有失败也有成功，有泪水也有感动，有曲折也有坦途，有机遇也有
27、梦想。一路走来，我们熟悉了陌生的世界，我们熟悉了陌生的面孔，遇人无数，匆匆又匆匆，有些成了我们忘不掉的背影，有些成了我们一生的风景。我笑，便面如春花，定是能感动人的，任他是谁。17、努力是一种生活态度，与年龄无关。所以，无论什么时候，千万不可放纵自己，给自己找懒散和拖延的借口，对自己严格一点儿，时间长了，努力便成为一种心理习惯，一种生活方式！18、自己想要的东西，要么奋力直追，要么干脆放弃。别总是逢人就喋喋不休的表决心或者哀怨不断，做别人茶余饭后的笑点。19、即使不能像依米花那样画上完美的感叹号，但我们可以歌咏最感人的诗篇；即使不能阻挡暴风雨的肆虐，但我们可以左右自己的心情；即使无法预料失败的
28、打击，但我们可以把它当作成功的一个个驿站。20、能力配不上野心，是所有烦扰的根源。这个世界是公平的，你要想得到，就得学会付出和坚持。每个人都是通过自己的努力，去决定生活的样子。1、只要有坚强的意志力，就自然而然地会有能耐、机灵和知识。2、你们应该培养对自己，对自己的力量的信心，百这种信心是靠克服障碍，培养意志和锻炼意志而获得的。3、坚强的信念能赢得强者的心，并使他们变得更坚强。4、天行健，君子以自强不息。5、有百折不挠的信念的所支持的人的意志，比那些似乎是无敌的物质力量有更强大的威力。6、永远没有人力可以击退一个坚决强毅的希望。7、意大利有一句谚语：对一个歌手的要求，首先是嗓子、嗓子和嗓子我现
29、在按照这一公式拙劣地摹仿为：对一个要成为不负于高尔基所声称的那种“人”的要求，首先是意志、意志和意志。8、执着追求并从中得到最大快乐的人，才是成功者。9、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。10、发现者，尤其是一个初出茅庐的年轻发现者，需要勇气才能无视他人的冷漠和怀疑，才能坚持自己发现的意志，并把研究继续下去。11、我的本质不是我的意志的结果，相反，我的意志是我的本质的结果，因为我先有存在，后有意志，存在可以没有意志，但是没有存在就没有意志。12、公共的利益，人类的福利，可以使可憎的工作变为可贵，只有开明人士才能知道克服困难所需要的热忱。13、立志用功如种树然，方其根芽，犹未有干；及其有干，尚未有枝
30、；枝而后叶，叶而后花。14、意志的出现不是对愿望的否定，而是把愿望合并和提升到一个更高的意识水平上。15、无论是美女的歌声，还是鬓狗的狂吠，无论是鳄鱼的眼泪，还是恶狼的嚎叫，都不会使我动摇。16、即使遇到了不幸的灾难，已经开始了的事情决不放弃。17、最可怕的敌人，就是没有坚强的信念。18、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。19、意志若是屈从，不论程度如何，它都帮助了暴力。20、有了坚定的意志，就等于给双脚添了一对翅膀。21、意志坚强，就会战胜恶运。22、只有刚强的人，才有神圣的意志，凡是战斗的人，才能取得胜利。23、卓越的人的一大优点是：在不利和艰难的遭遇里百折不挠。24、疼痛的强度，同自然赋于人类的意志和刚度成正比。25、能够岿然不动，坚持正见，度过难关的人是不多的。26、钢是在烈火和急剧冷却里锻炼出来的，所以才能坚硬和什么也不怕。我们的一代也是这样的在斗争中和可怕的考验中锻炼出来的，学习了不在生活面前屈服。27、只要持续地努力，不懈地奋斗，就没有征服不了的东西。28、立志不坚，终不济事。29、功崇惟志，业广惟勤。30、一个崇高的目标，只要不渝地追求，就会居为壮举；在它纯洁的目光里，一切美德必将胜利。
