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1、A Free sample background from Slide 1 COPDCOPD急性加重期治疗策略急性加重期治疗策略急性加重期治疗策略急性加重期治疗策略 A Free sample background from Slide 2定义定义n n COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary chronic obstructive pulmonary diseasedisease）是以是以不完全可逆的气流受限不完全可逆的气流受限为特征为特征的疾病，这种气流受限呈进行性加重且伴有肺的疾病，这种气流受限呈进行性加重且伴有肺对有毒颗粒或气体的异常炎症反应对有毒
2、颗粒或气体的异常炎症反应n吸入支气管舒张药后吸入支气管舒张药后FVC70%及及FEV180%pred可可确定为不完全可逆性气流受限确定为不完全可逆性气流受限nCOPD不完全可逆性的病理生理特点：不完全可逆性的病理生理特点： 可逆：支气管炎症细胞、粘液和血浆渗出物；外周可逆：支气管炎症细胞、粘液和血浆渗出物；外周气道平滑肌收缩；运动后动态过度通气。气道平滑肌收缩；运动后动态过度通气。 不可逆因素：气道纤维化和狭窄；保持小气道开放不可逆因素：气道纤维化和狭窄；保持小气道开放肺泡支撑作用消失；肺泡破坏，弹性回缩力消失。肺泡支撑作用消失；肺泡破坏，弹性回缩力消失。A Free sample backg
3、round from Slide 3定义定义 慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease AECOPD)是指疾病过程是指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气短和（或）中，患者短期内咳嗽、咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。可伴发热等炎症明显加重的表现。2004新指南将新指南将COPD急性加重期定义为，急性加重期定义为， COPD患者的呼吸困难、咳嗽和患者的呼吸困难、咳嗽和/咳痰
4、症状在基线水平上咳痰症状在基线水平上有急性加重，需要调整治疗方案。（有急性加重，需要调整治疗方案。（ATSERS position paper. Eur Resir J.2004,23:932）A Free sample background from Slide 4一一. AECOPD诊断和严重性评价诊断和严重性评价 COPD加重的主要症状加重的主要症状: :气促加重，常伴有气促加重，常伴有喘息，胸闷，咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和喘息，胸闷，咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和（或）粘度改变以及发热，此外亦可出现全身不（或）粘度改变以及发热，此外亦可出现全身不适，失眠，嗜睡，疲劳，精神紊乱等症状
5、。适，失眠，嗜睡，疲劳，精神紊乱等症状。 A Free sample background from Slide 51.1.1.1.病情比较病情比较病情比较病情比较: : : :与既往病史，症状，体格检查，肺功能，动与既往病史，症状，体格检查，肺功能，动与既往病史，症状，体格检查，肺功能，动与既往病史，症状，体格检查，肺功能，动脉血气等指标进行比较。这些指标的急性改变较其绝对脉血气等指标进行比较。这些指标的急性改变较其绝对脉血气等指标进行比较。这些指标的急性改变较其绝对脉血气等指标进行比较。这些指标的急性改变较其绝对值更重要。值更重要。值更重要。值更重要。当患者出现运动耐力下降，发热和（或）胸
6、部影像异当患者出现运动耐力下降，发热和（或）胸部影像异常时可能是加重的征兆。常时可能是加重的征兆。痰量增加即出现脓性痰常提示细菌感染。痰量增加即出现脓性痰常提示细菌感染。 神志变化神志变化, 辅助呼吸参与呼吸运动、发绀、外周水肿、辅助呼吸参与呼吸运动、发绀、外周水肿、血压不稳定是病情严重的表现。血压不稳定是病情严重的表现。一一一一. AECOPD. AECOPD诊断和严重性评价诊断和严重性评价诊断和严重性评价诊断和严重性评价A Free sample background from Slide 6. 肺功能测定：肺功能测定：PEF100L/分或分或FEV11.0L 提示严重加提示严重加重。重。
7、. 动脉血气分析动脉血气分析 Blood gas analysis：AECOPD患者在患者在海平面呼吸空气条件下，海平面呼吸空气条件下，PaO260mmHg,和和/或或SaO290%,呼吸衰竭诊断可确立。呼吸衰竭诊断可确立。 PaO270mmHG,pH7.30,提示致命提示致命发作，需密切监护和紧急处理。发作，需密切监护和紧急处理。. X线有助于加重与其它具有相同症状的疾病鉴别；心线有助于加重与其它具有相同症状的疾病鉴别；心电图对右心室肥大，心律失常及心肌缺血诊断有帮助。螺电图对右心室肥大，心律失常及心肌缺血诊断有帮助。螺旋旋CT扫描和血管造影是诊断和并肺栓塞的主要手段；低扫描和血管造影是诊断
8、和并肺栓塞的主要手段；低血压和或高流量吸氧后血压和或高流量吸氧后PaO2不能上升至不能上升至60mmHg以上提以上提示肺栓塞可能。示肺栓塞可能。 一一一一. AECOPD. AECOPD诊断和严重性评价诊断和严重性评价诊断和严重性评价诊断和严重性评价A Free sample background from Slide 7二二. 确定加重的原因确定加重的原因 最常见的原因最常见的原因: 1.气管气管-支气管感染，占支气管感染，占80%-85%。主要是病毒、。主要是病毒、细菌感染。细菌感染。 2.自发性气胸自发性气胸 3.镇静剂镇静剂 4.利尿剂利尿剂 5.不合理氧疗不合理氧疗 6.水电解质失衡
9、水电解质失衡 7.部分病例加重的原因尚难以确定。部分病例加重的原因尚难以确定。 肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺血管栓塞症、心律失常等可以引起与血管栓塞症、心律失常等可以引起与COPD加重类加重类似症状，需加以鉴别。似症状，需加以鉴别。 A Free sample background from Slide 8三三. AECOPD. AECOPD肺部感染致病菌肺部感染致病菌 vv 1 1AECOPD常见致病菌常见致病菌 非住院病人的慢性阻塞性肺病急性加重属非住院病人的慢性阻塞性肺病急性加重属于社区获得性呼吸道感染于社区获得性呼吸道感染CAP，但，
10、但CAP致病菌致病菌稍有差别，据一组资料表明稍有差别，据一组资料表明CAP常见致病菌依常见致病菌依次为肺炎链球菌次为肺炎链球菌46%、肺炎衣原体、肺炎衣原体25%、肺炎、肺炎支原体支原体14%、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌10%、金黄色葡萄、金黄色葡萄球菌球菌5%、革兰氏阴性杆菌、卡他莫拉菌等。、革兰氏阴性杆菌、卡他莫拉菌等。 AECOPD常见致病菌依次为流感嗜血杆菌常见致病菌依次为流感嗜血杆菌60%、肺炎链球菌、肺炎链球菌15%、卡他莫拉菌、卡他莫拉菌15%、金、金黄色葡萄球菌黄色葡萄球菌5%、衣原体、衣原体5%及绿脓杆菌。及绿脓杆菌。AECOPD显示有多种病原体混合感染趋势。显示有多种病原体
11、混合感染趋势。（细菌与非典型致病原）（细菌与非典型致病原） A Free sample background from Slide 9v 2AECOPD耐药现象耐药现象 原因原因 耐药状况耐药状况 : COPD患者经常急性发作，过于广泛使用抗生素患者经常急性发作，过于广泛使用抗生素 使用不敏感抗生素使用不敏感抗生素 治疗不规范：低浓度给药，中途停药等治疗不规范：低浓度给药，中途停药等 高龄，营养不良，肝肾功能受损，糖皮质激素应高龄，营养不良，肝肾功能受损，糖皮质激素应用用 AECOPD 的致病菌的耐药性逐渐增加，造成治疗的致病菌的耐药性逐渐增加，造成治疗困难甚至失败。其常见致病菌的耐药率已超过
12、困难甚至失败。其常见致病菌的耐药率已超过50% 且每年以且每年以5%速度增长。速度增长。三三三三. AECOPD. AECOPD肺部感染致病菌肺部感染致病菌肺部感染致病菌肺部感染致病菌A Free sample background from Slide 10（一）症状加重，可在家治疗（一）症状加重，可在家治疗需增加缓解症状的药物需增加缓解症状的药物（二）症状加重，需住院治疗（二）症状加重，需住院治疗治疗措施包括应用糖皮质激素，支气管激素，支治疗措施包括应用糖皮质激素，支气管激素，支气管扩张剂，抗生素，氧疗，机械通气。气管扩张剂，抗生素，氧疗，机械通气。四四AECOPD的两种类型的两种类型A
13、Free sample background from Slide 11五五AECOPD 对患者的影响对患者的影响 肺功能下降肺功能下降肺功能下降肺功能下降 住院率增加住院率增加住院率增加住院率增加 生活质量恶化生活质量恶化生活质量恶化生活质量恶化 社会负担加重社会负担加重社会负担加重社会负担加重 死亡率增加死亡率增加死亡率增加死亡率增加A Free sample background from Slide 12 六六 AECOPD治疗治疗 （一）（一） 院外治疗院外治疗 AECOPD早期，病情较轻者可在院外治疗，但需及早期，病情较轻者可在院外治疗，但需及时确定送医院治疗时间。时确定送医院治疗
14、时间。1 增加支气管舒张剂的量及频度增加支气管舒张剂的量及频度: 加用抗胆碱药物加用抗胆碱药物; 较重较重者可给予较大剂量雾化治疗如沙丁胺醇者可给予较大剂量雾化治疗如沙丁胺醇2500ug、异丙托、异丙托溴铵溴铵500ug或沙丁胺醇或沙丁胺醇1000ug异丙托溴铵异丙托溴铵250-500ug雾化雾化吸入。吸入。2 全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可加快病情缓全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可加快病情缓解和肺功能恢复。强的松解和肺功能恢复。强的松3040mg 7-14天天 3 抗生素治疗抗生素的选用依据患者所在地常见病原菌类抗生素治疗抗生素的选用依据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况取
15、舍。型及药物敏感情况取舍。 A Free sample background from Slide 131AECOPD住院治疗指征：住院治疗指征： 症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难 原有重度的原有重度的COPD基础基础 出现新体征：发绀，外周水肿出现新体征：发绀，外周水肿 原有治疗方案失败，院外治疗不力，或条件欠佳原有治疗方案失败，院外治疗不力，或条件欠佳 有严重的伴随疾病有严重的伴随疾病 新近发生的心律失常新近发生的心律失常(8) 高龄患者的急性发作高龄患者的急性发作（二）（二）AECOPD住院治疗住院治疗A Free sample b
16、ackground from Slide 14 2 AECOPD收入重症监护病房（收入重症监护病房（ICU）的指征）的指征: 严重呼吸困难且对初期治疗反应不佳；严重呼吸困难且对初期治疗反应不佳； 精神紊乱，嗜睡，昏迷；精神紊乱，嗜睡，昏迷； 经氧疗和无创正压通气经氧疗和无创正压通气, 低氧血症低氧血症 （PaO270mmHg）严重或恶化，和）严重或恶化，和（或）呼吸性酸中毒（或）呼吸性酸中毒（pH7.30）严重或恶化。）严重或恶化。 A Free sample background from Slide 15 .保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅.根据症状、血气、胸片等评价病情的严重程度根据症状、血
17、气、胸片等评价病情的严重程度.控制性氧疗并于控制性氧疗并于30分钟后复查血气分钟后复查血气.应用支气管舒张剂：增加剂量或频度、联合应用应用支气管舒张剂：增加剂量或频度、联合应用受体兴奋剂和抗胆碱能药物、使用雾化剂、静脉受体兴奋剂和抗胆碱能药物、使用雾化剂、静脉加用茶碱类药物加用茶碱类药物.静脉加用糖皮质激素静脉加用糖皮质激素 FEV150%预计值者除使预计值者除使用支气管扩张剂外，应考虑应用皮质激素，推荐用支气管扩张剂外，应考虑应用皮质激素，推荐使用强的松龙每日使用强的松龙每日40mg，使用，使用10天。天。3 AECOPD处理原则处理原则A Free sample background fr
18、om Slide 16(6).细菌感染是细菌感染是AECOPD的重要原因，应仔细观察病的重要原因，应仔细观察病程、发热、咳嗽、痰量、颜色、血象、胸片等感染迹程、发热、咳嗽、痰量、颜色、血象、胸片等感染迹象积极合理使用抗生素。象积极合理使用抗生素。.积极实施无创性机械通气。积极实施无创性机械通气。(8).认真识别可能发生的合并症如：心力衰竭、心律认真识别可能发生的合并症如：心力衰竭、心律失常、自发性气胸，休克，上消化道出血。失常、自发性气胸，休克，上消化道出血。积极纠正水电解质失衡积极纠正水电解质失衡 3 AECOPD处理原则处理原则A Free sample background from S
19、lide 174 AECOPD治疗方法治疗方法 (1)控制性氧疗控制性氧疗 氧疗是氧疗是AECOPD的基础治疗的基础治疗目的：维持目的：维持PaO28kPa(60mmHg)或或SaO2 90%以避免以避免组织缺氧组织缺氧指测血氧仪测量指测血氧仪测量SaO2可用于观察变化趋势，调整吸氧设置。可用于观察变化趋势，调整吸氧设置。如发生二氧化碳潴留，酸中毒，考虑机械通气。如发生二氧化碳潴留，酸中毒，考虑机械通气。可鼻导管给氧，或可鼻导管给氧，或Venturi面罩吸氧。面罩吸氧。Venturi面罩更能精确面罩更能精确调节吸入氧浓度。调节吸入氧浓度。 吸入氧浓度吸入氧浓度28-30%,氧疗氧疗30min后
20、应复查后应复查动脉血气已确认氧疗效果，避免吸入氧浓度过高引起二氧化动脉血气已确认氧疗效果，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。碳潴留。A Free sample background from Slide 18(2) 保持气道通畅：保持气道通畅：体位引流体位引流患者排痰功能健全时，积极排痰，注意气道的湿化患者排痰功能健全时，积极排痰，注意气道的湿化和痰液的稀释。和痰液的稀释。排痰功能丧失时，人工吸引的方法来排痰。对于大排痰功能丧失时，人工吸引的方法来排痰。对于大量分泌物积聚不易排除者，可考虑通过纤支镜吸引。量分泌物积聚不易排除者，可考虑通过纤支镜吸引。因感染加重的因感染加重的COPD患者呼吸道
21、分泌物多时，应及患者呼吸道分泌物多时，应及时辅助吸痰，畅通呼吸道才能进行药物及经面罩辅时辅助吸痰，畅通呼吸道才能进行药物及经面罩辅助通气治疗。助通气治疗。4 AECOPD治疗方法治疗方法A Free sample background from Slide 19（3）支气管舒张剂治疗）支气管舒张剂治疗 AECOPD时应用短效受体激动剂并可加用抗胆碱能药物通时应用短效受体激动剂并可加用抗胆碱能药物通过雾化剂雾化吸入过雾化剂雾化吸入喘息严重时可加大剂量，如沙丁胺醇喘息严重时可加大剂量，如沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺加异丙托溴胺250-500ug吸入吸入 （或可必特气雾剂（或可必特气雾剂1mg/
22、2ml bid）以缓解症状。）以缓解症状。严重的严重的AECOPD者静脉滴注小剂量茶碱类药物。者静脉滴注小剂量茶碱类药物。现有资料不支持对现有资料不支持对COPD急性加重期患者应用甲基黄嘌呤急性加重期患者应用甲基黄嘌呤, Barr等回顾性总结评价甲基黄嘌呤药物治疗等回顾性总结评价甲基黄嘌呤药物治疗COPD急性加重急性加重期的疗效。该药并不能改善患者期的疗效。该药并不能改善患者FEV1，也不能降低住院率、，也不能降低住院率、天内复发率及症状评分，而用药后患者恶心、呕吐、震颤、天内复发率及症状评分，而用药后患者恶心、呕吐、震颤、心悸及心律失常发生率显著高于安慰剂组。心悸及心律失常发生率显著高于安慰
23、剂组。4 AECOPD治疗方法治疗方法A Free sample background from Slide 20(4) 抗生素抗生素 大多数大多数AECOPD有细菌感染而诱发，抗感染在治疗有细菌感染而诱发，抗感染在治疗AECOPD患者至关重要。应结合患者以往病原菌或所在地常患者至关重要。应结合患者以往病原菌或所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素。见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素。AECOPD者经验用药：新喹诺酮，大环内酯类加者经验用药：新喹诺酮，大环内酯类加B内酰胺类内酰胺类.注意浓度依耐和时间依耐型抗生素用药规则注意浓度依耐和时间依耐型抗生素用药规则.感染严重时，应不失时机尽快
24、给予有效的，足量，广谱抗生感染严重时，应不失时机尽快给予有效的，足量，广谱抗生素经验治疗如碳青霉烯类、四代头孢等，再根据细菌培养结果素经验治疗如碳青霉烯类、四代头孢等，再根据细菌培养结果给予目的性治疗，以减轻病死率及降低耐药性给予目的性治疗，以减轻病死率及降低耐药性(降阶梯治疗降阶梯治疗) 。4 AECOPD治疗方法治疗方法A Free sample background from Slide 21（5）糖皮质激素）糖皮质激素 AECOPD患者在轻、中度急性发作后，短期口服泼尼松有助患者在轻、中度急性发作后，短期口服泼尼松有助于改善患者肺功能以及呼吸困难，同时降低再次急性发作的机于改善患者肺功
25、能以及呼吸困难，同时降低再次急性发作的机率。率。AECOPD住院患者宜在应用支气管舒张剂上加糖皮质激素。住院患者宜在应用支气管舒张剂上加糖皮质激素。口服强的松口服强的松30-40mg/d;予以甲基强的松龙予以甲基强的松龙40mg,qd-bid 连续连续5-7天（天（1014天），延长给药时间不能增加疗效。天），延长给药时间不能增加疗效。使用全身皮质激素令担忧之处：高血糖，免疫功能受抑，肌纤使用全身皮质激素令担忧之处：高血糖，免疫功能受抑，肌纤维变性或坏死，骨质疏松，肾上腺皮质功能抑制。维变性或坏死，骨质疏松，肾上腺皮质功能抑制。吸入皮质激素：普米克令舒（布地奈德），信必可都保（长效吸入皮质激素
26、：普米克令舒（布地奈德），信必可都保（长效受体激动剂福莫特罗和吸入性糖皮质激素布地奈德）。受体激动剂福莫特罗和吸入性糖皮质激素布地奈德）。 4 AECOPD治疗方法治疗方法A Free sample background from Slide 22（6）抗凝治疗：）抗凝治疗：提高急性肺血栓栓塞（提高急性肺血栓栓塞（PTE）认识，及时诊断）认识，及时诊断患者出现低血压和高流量吸氧后患者出现低血压和高流量吸氧后PaO2不能升至不能升至60mmHg以上提示肺栓塞可能，可进一步确诊，一经以上提示肺栓塞可能，可进一步确诊，一经确诊应进行溶栓或抗凝治疗。确诊应进行溶栓或抗凝治疗。 COPD合并血栓栓塞，必
27、要时给予皮下注射肝素进合并血栓栓塞，必要时给予皮下注射肝素进行预防。行预防。对卧床、红细胞增多症或脱水者无论是否有血栓栓塞对卧床、红细胞增多症或脱水者无论是否有血栓栓塞性疾病史均需考虑应用肝素或低分子肝素。性疾病史均需考虑应用肝素或低分子肝素。 4 AECOPD治疗方法治疗方法A Free sample background from Slide 23 4 AECOPD治疗方法治疗方法7）其他治疗措施其他治疗措施:积极纠正水电解质失衡，注意补充营养积极纠正水电解质失衡，注意补充营养注意识别和处理可能发生的合并症（如心衰，心律注意识别和处理可能发生的合并症（如心衰，心律失常）失常）识别、治疗伴随
28、疾病（如冠心病，糖尿病）及合并识别、治疗伴随疾病（如冠心病，糖尿病）及合并症（休克，症（休克，DIC，上消化道出血，肾功能不全等）。，上消化道出血，肾功能不全等）。 A Free sample background from Slide 24 （1）无创正压通气）无创正压通气NIPPV： 急性加重患者在经过最佳的药物治疗和氧疗后，有呼吸性急性加重患者在经过最佳的药物治疗和氧疗后，有呼吸性酸中毒酸中毒pH7.36和（或）严重呼吸困难持续存在，应使用和（或）严重呼吸困难持续存在，应使用NIPPV (Noninvasive positive-pressure ventilation) Keenan等
29、回顾性总结了等回顾性总结了11项随机对照临床研究，评价项随机对照临床研究，评价COPD急性加重期住院患者采用急性加重期住院患者采用NIPPV对转归的影响。结果对转归的影响。结果显示，采用显示，采用NIPPV的患者，其气管插管率比对照组降低的患者，其气管插管率比对照组降低28%，平均住院时间减少，平均住院时间减少4.57天，住院期间病死率降低天，住院期间病死率降低10%；对于；对于病情严重的患者疗效更为显著；但对于轻度病情严重的患者疗效更为显著；但对于轻度COPD急性加重急性加重患者则并不能改善其预后，也不能降低插管率及减少住院时患者则并不能改善其预后，也不能降低插管率及减少住院时间。间。 5.
30、AECOPD辅助通气辅助通气A Free sample background from Slide 25 NIPPV在在COPD加重期的选用标准：（至少符合其中两条）加重期的选用标准：（至少符合其中两条）中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸中至重度酸中毒（中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血症（）和高碳酸血症（PaO2 45-60mmHg）呼吸频率呼吸频率254次次/min NIPPV在在AECOPD不宜使用的标准：不宜使用的标准： 呼吸抑制或停止；呼吸抑制或停止； 心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死）；心血管系统功能不稳定（
31、低血压、心律失常、心肌梗死）； 嗜睡神志不清及不合格者；嗜睡神志不清及不合格者； 易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血；）易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血；） 痰液黏稠或有大量气道分泌物；痰液黏稠或有大量气道分泌物； 近期曾行面部或食道手术；近期曾行面部或食道手术； 头面部外伤，固有鼻咽部异常；头面部外伤，固有鼻咽部异常； 极度肥胖；极度肥胖； 严重的胃肠道胀气；严重的胃肠道胀气； A Free sample background from Slide 26（2）有创机械通气：）有创机械通气：在积极药物治疗及积极在积极药物治疗及积极NIPPV治疗条件下治疗条件下患者呼吸仍进行性恶化
32、，出现危及生命的酸硷失衡和神志改变时患者呼吸仍进行性恶化，出现危及生命的酸硷失衡和神志改变时宜用有创性机械通气。宜用有创性机械通气。 有创机械通气在有创机械通气在COPD加重期的应用指标：加重期的应用指标：严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，呼吸频率呼吸频率35次次/min；危及生命的低氧血症危及生命的低氧血症PaO240mmHg或或PaO2 /FiO2200mmHg；严重的呼吸性酸中毒（严重的呼吸性酸中毒（pH16%, pH7.30, PaO240mmHg16%, pH7.30, PaO240mmHgA Free sample background from Slide 316.AECOPD出院标准出院标准n n吸入激动剂不超过4小时一次n n患者能进食和睡眠，睡眠不因呼吸困难而唤醒n n患者能在室内活动n n动脉血气稳定1224小时n n患者临床稳定1224小时n n患者能理解药物规范使用
