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1、主讲人：张伟维指导老师:梅丽曼主动脉瓣关闭不全教学查房ICU疾病概述主动脉瓣关闭不全（aorticinsufficlency）可因主动脉瓣和瓣环，以及升主动脉的的病变造成男性患者多见，约占75；女性患者多同时伴有二尖瓣病变。慢性发病者中，由于风湿热造成的瓣叶损害所引起者最多见，占全部主动脉瓣关闭不全患者的三分之二。诊断检查临床诊断主要是根据典型的舒张期杂音和左心室扩大，超声心动图检查可明确诊断。根据病史和其它发现可作出病因诊断。一 定义指主动脉瓣膜受损害引起的瓣叶纤维化、增厚和缩短，影响舒张期瓣叶边缘对合和导致的瓣口关闭不全。二 病因 风湿热、梅毒、感染性心内膜炎、马方综合症、先天性主动脉瓣畸
2、形、主动脉夹层动脉瘤等均可引起主动脉关闭不全，常伴有不同程度的主动脉瓣狭窄。三 病理生理 主动脉瓣关闭不全的主要病理生理改变是由于舒张期左心室内压力大大低于主动脉，大量血液返流回左心室，使左心室舒张期负荷加重（正常左心房回流和异常主动脉返流），属于前负荷增加。四 发病机制 1 主动脉瓣关闭不全-左心室大量血液返流-左心室舒张末期压力显著上升-急性左心功能不全 2 左心室舒张末期压力升高-冠脉灌注压与左室腔内压之间的压力阶差降低-心内膜下心肌缺血、心肌收缩力减弱。上述因素可使心搏量急骤下降，左心房和肺静脉压力急剧上升，引起急性肺水肿。五 临床表现1 症状 早期心前区不适、心悸、头部强烈搏动感；重
3、者常发生心绞痛、气促、阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿2 体征 心界向左下方增大，心尖部可见抬举性搏动，在胸骨左缘第三四肋间和主动脉瓣区可闻及叹息样舒张早、中期或全舒张期杂音，向心尖部传导；重者出现水冲脉、动脉枪击音、毛细血管搏动等征象六 诊断 1.心电图：左心室肥厚，可出现异常Q波。 2.胸部X线:左心房正常或轻度增大，左心室增大，升主动脉增粗 3.超声心动图：可明确主动脉瓣关闭不全及程度，左心室大小及左室功能情况 4.左室及冠脉造影 5.听诊：胸骨左缘第3肋间闻及舒张期泼水样杂音 主动脉瓣关闭不全X线检查 左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全男，36岁，风心病
4、，主动脉瓣关闭不全左心室80mm Aortic Valve RegurgitationAortic Valve Regurgitation七 处理原则 1.减轻心脏负荷，防治感染及风湿活动 2.积极治疗心衰、心绞痛 3.适宜手术者尽早手术治疗（人工瓣膜置换术） 4.对症支持治疗八 护理诊断1 心输出量减少 与心脏瓣膜损伤致关闭不全有关2 疼痛与手术刺激有关3 有引流低效的可能与患者意识不清有关4 清理呼吸道无效与建立人工气道有关5 潜在并发症心力衰竭 与手术致血流动力学改变有关6 体温过高与手术应激有关7 体液不足与呕吐有关8 潜在并发症出血 与应用抗凝药物有关9 焦虑与担心疾病预后有关10
5、知识缺乏与文化结构不同有关九 术前护理1.维护心功能 对于一般情况较差的，给予心率、心律、血压、呼吸、体温等主要生命指征的监测，同时配合医师给予强心、利尿、补钾和血管扩张等药物支持2.预防呼吸道感染 注意温度变化，预防感冒3.配合医师尽快完成手术前的各种检查和化验 4.根据入院情况，配合医生加强营养支持，纠治贫血、低蛋白血症等营养不良情况 5.加强心理沟通，为顺利手术、消除恐惧、战胜疾病打下良好基础 6.宣教讲解相关ICU宣教手册、呼吸体疗配合如：训练有效咳嗽、深呼吸训练及早床上肢体活动、训练术后早期床上排尿、排便等 7.消化道准备 术前12小时禁食，4小时禁水十 术后护理 1.按全麻、低温、
6、体外循环术后护理 a 环境要求 术毕在转送时注意保暖,保持室温在18一20，相对湿度40%一60% b 呼吸道管理 保持呼吸道通畅，麻醉清醒前头偏向一侧根据血气分析监测及时调整呼吸机参数，彻底清除呼吸道内分泌物，加强湿化，防止肺部并发 症。 c 呼吸机辅助呼吸，密切监测生命体征、观察瞳孔大小 d 躁动的病人给予约束带约束，必要时应用镇 定剂2 病情监测及药物应用a术后早期心功能不全或低心排综合症。补夜速度不能过快，以免加重心脏负担。准确记录出入量，术后早期每天维持负平衡,遵医嘱给予正性肌力药和血管扩张药，进行强心利尿治疗。b观察心率变化，发现异常及时报告医师。 c 维持电解质平衡 瓣膜置换术后
7、对电解质尤其钾的要求很严格，一般维持4.55mmol/L,预防低钾造成的室性心率紊乱 d 预防感染e抗凝治疗的护理术后根据所换瓣膜给予抗凝治疗,定时进行凝血酶原时间及活动度的测定,观察有无出血征象：如皮下出血点、鼻出血、血痰、血尿等 c 低心排综合征 低心排综合征是导致心脏瓣膜置换术后病人死亡的主要原因之一。术后低血压，中心静脉压升高，尿量减少是低心排综合征的主要临床表现，其发生可能与低血容量和心源性休克有关 d 感染性心内膜炎 术前术后给与抗生素治疗 e 血栓栓塞 发生的主要因素有：瓣膜设计的几何学对血流的影响及制作瓣膜材料与组织的相容性有关，一般生物班血栓栓塞的发生率较低,另一个因素即是抗
8、凝不足 3 并发症的观察 a 出血 出血是心脏瓣膜置换术后最常见的并发症之一， 多发生在术后36小时内，术后应积极观察引流液颜色、量及性状的变化，若每小时大于100ml，连续34小时，则考虑有胸内出血 b 心律失常 心律失常也是心脏瓣膜置换术后最常见的并发症, 随时观测血电解质的变化，动脉血气的分析，注意通气效果的评价及容量的补充 f瓣周漏心脏换瓣术后特有并发症，也是换瓣后再手术的最常见原因，主要是手术损伤瓣环和炎症引起缝线撕裂所引起。轻微瓣周漏可无临床表现，当反流较严重时可出现头晕、乏力、发热等症状，相应听诊区出现特有杂音十一 出院指导一、日常生活1休养环境应舒适安静，室内保持温湿度适宜和空
9、气新鲜。2应根据气候及时增减衣服，避免受凉感冒。3保持心情愉快，避免情绪过于激动。4注意饮食搭配，科学进餐。饮食不要过量，禁忌烟酒、咖啡及刺激食物。心功能较差的病人要限制钠盐的摄入；应用利尿剂的病注意观察尿量变化5注意劳逸结合，可根据自身耐受适当锻炼，但不要过分劳累。较重的风湿性瓣膜病术后病人，可能要恢复较长一段时间，应在医师指导下逐渐恢复体力活动。一般不宜像正常人一样从事体力劳动，或剧烈的体育锻炼。6生育期的女病人，应做好避孕，以免妊娠增加心脏负担。二、用药注意事项瓣膜置换术后病人出院后可能要继续服用强心、利尿、补钾和抗凝药物1服用强心利尿药时应遵医嘱定时、定量连续服用，不可随意中途停药、换
10、药或增减药量，服药时应进行自我观察，如有不适或不明白的问题，应及时到门诊看病或与医师联系2定期复查钾，防止低血钾诱发恶性心律失常3服用抗凝药要定期复查凝血酶原时间及活动度。早期每1-2周查1次，稳定后可每3个月复查1次 注：机械膜替换的病人需要终生抗凝。然而膜替换或带瓣环膜成形的病人需要抗凝3-6个月。在服用抗凝药期间，如需服用其他药物，应注意该药是否对抗凝药有影响。增加或减少抗凝药的用量应由有经验的医师作指导，最好是在有化验检查做依据的情况下进行，观察抗凝并发症：抗凝过量所导致出血（牙龈、鼻粘膜、皮肤瘀斑、皮下出血、腹痛及血尿等）;抗凝不足所致栓塞。三 复查 为使医师了解置换瓣膜的工作情况，应定期到门诊复查，最好每3-6个月复查1次。谢谢
