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1、心肌炎的诊断和治疗心肌炎的诊断和治疗历历 史史19561956年荷兰学者发现病毒性心肌炎年荷兰学者发现病毒性心肌炎19571957年年LyonLyon在爱尔兰报告在爱尔兰报告, ,人柯萨奇病毒人柯萨奇病毒感染的心肌炎感染的心肌炎亚洲从亚洲从19741974年开始报道年开始报道19781978年我国从一例猝死心肌炎患者心肌年我国从一例猝死心肌炎患者心肌组织中分离出苛萨奇组织中分离出苛萨奇B5B5病毒病毒2心心 电电 图图心动过速常见广泛ST-T变化心肌梗死型20%有传导延迟和LBBB心脏完全阻滞导致阿-斯发作，一般不需永久性起搏器室上性和室性心动过速 91011超声心动图超声心动图对急性心肌炎患
2、者的治疗有帮助对急性心肌炎患者的治疗有帮助左室收缩功能不全常有节段性室壁运动障碍左室收缩功能不全常有节段性室壁运动障碍 左室大小正常或轻度扩大左室大小正常或轻度扩大 室壁厚度增加室壁厚度增加 15%15%可发现心室内血栓可发现心室内血栓 12影像学检查影像学检查 同位素心肌扫描同位素心肌扫描: :目前同位素用于心肌炎目前同位素用于心肌炎的诊断有锝及单克隆抗肌凝蛋白抗体心肌显像。的诊断有锝及单克隆抗肌凝蛋白抗体心肌显像。对心肌炎的诊断有较高的敏感性对心肌炎的诊断有较高的敏感性, ,无创性无创性, ,可反可反复检查并帮助估测预后。锝心肌扫描持续阳性复检查并帮助估测预后。锝心肌扫描持续阳性者者, ,
3、有人报道有人报道5 5年内死亡。放射性核素标记的抗年内死亡。放射性核素标记的抗肌凝蛋白单克隆抗体肌凝蛋白单克隆抗体(monoclonol antimyosin (monoclonol antimyosin antibody,mAM)antibody,mAM)能特异地和心肌肌凝蛋白结合能特异地和心肌肌凝蛋白结合, ,浓集于坏死的心肌细胞处。浓集于坏死的心肌细胞处。13心内膜活检心内膜活检从右室取材活检要在出现症状后早期进行以充分利用连续4天活检就能得到结果急性心肌炎的诊断标准：心肌内炎症浸润伴有邻近心肌细胞的坏死或变性，但不同于冠心病的缺血改变 14诊诊 断断 条条 件件主要条件：主要条件：发病
4、同时或病毒感染后发病同时或病毒感染后1-31-3周内出现心脏功能异常表现。周内出现心脏功能异常表现。上呼吸道感染或感冒后上呼吸道感染或感冒后1-31-3周内心电图上显示各种心律失常，周内心电图上显示各种心律失常，同时伴有同时伴有2 2个以上导联个以上导联STST段下降段下降0.05mv0.05mv，或多个导联，或多个导联STST段异段异常抬高或异常常抬高或异常Q Q波。波。心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白I I 或肌钙蛋白或肌钙蛋白T(T(强调定性测定强调定性测定) )或或CKCKMBMB增高。增高。病毒学诊断依据：病毒抗体测定。病毒学诊断依
5、据：病毒抗体测定。组织学诊断：心内膜活检。组织学诊断：心内膜活检。15诊诊 断断 条条 件件次要条件：次要条件：超声心动图检查超声心动图检查XX线胸片线胸片血液动力学检查（左心功能不全患者）血液动力学检查（左心功能不全患者）同位素心肌扫描同位素心肌扫描16诊诊 断断 标标 准准 如同时具备主要条件如同时具备主要条件2 2项或次要条件项或次要条件2 2项加主要条件项加主要条件1 1项即可诊断。急性病毒性项即可诊断。急性病毒性心肌炎诊断时心肌炎诊断时, ,需除外缺血性心脏病、急需除外缺血性心脏病、急性心肌梗塞、心肌病、风湿性心脏病、性心肌梗塞、心肌病、风湿性心脏病、药物中毒性心肌炎、甲状腺功能亢进
6、症、药物中毒性心肌炎、甲状腺功能亢进症、受体高敏状态、结缔组织病及代谢性受体高敏状态、结缔组织病及代谢性疾病等。疾病等。17心肌炎的一组资料心肌炎的一组资料（111例急性心肌炎患者）年龄 4214性别 62%男性射血分数 2410%胸痛 35%MBCK升高 12%感冒症状 59%血沉升高 61%WBC升高 24%发热 18%Circulation 1991;84(suppl II):II-218治治 疗疗1.1.休息：充分休息能减轻炎症反应。休息：充分休息能减轻炎症反应。2.2.对心肌的治疗对心肌的治疗 正正常常心心肌肌产产生生许许多多活活性性氧氧自自由由基基及及许许多多酶酶, ,能能及及时时
7、将将氧氧自自由由基基清清除除掉掉, ,使使心心肌肌细细胞胞免免受受损损害害。心心肌肌炎炎时时, ,自自由由基基产产生生增增多多, ,有有些些酶酶活活性性下下降降, ,导导致致心心肌肌细细胞胞严严重重受受损损, ,再再加加上上病病毒毒在在细细胞胞内内破破坏坏心心肌肌, ,产产生生心心肌肌细细胞胞溶溶解解和和坏坏死死。因因此此, ,在在心心肌肌炎炎的的急急性性期期采采用用自自由由基基清清除除剂剂, ,维维生生素素C(Vitc)C(Vitc)、辅辅酶酶Q10Q10、VitEVitE等等治治疗疗, ,特特别别是是大大量量VitcVitc治治疗疗疗疗效效肯肯定定, ,症症状状很很快快消消退退, ,低低血
8、血压压时时疗疗效更明显。效更明显。19治治 疗疗 (1)(1)急性期静脉推或快点急性期静脉推或快点VitcVitc，一般用量，一般用量150-150-200mg/kg/d,200mg/kg/d,可加可加10%GS 50-100ml10%GS 50-100ml快静点或直快静点或直接静脉推入接静脉推入, ,每日一次每日一次, ,四周为一疗程。对心源四周为一疗程。对心源性休克性休克100-200mg/kg/100-200mg/kg/次次, ,静脉推静脉推, ,血压升的不血压升的不理想理想0.5-20.5-2小时再推一次小时再推一次, ,血压平稳后血压平稳后6-86-8小时小时一次一次,24,24小时
9、用小时用4-64-6次。动物实验发现小鼠受柯次。动物实验发现小鼠受柯萨奇病毒感染后萨奇病毒感染后, ,每日腹腔注射大量维生素每日腹腔注射大量维生素C,C,可减少或推迟心肌炎发病及减轻心肌损伤可减少或推迟心肌炎发病及减轻心肌损伤, ,降降低死亡率。低死亡率。20治治 疗疗(2)(2)对症治疗对症治疗 心心力力衰衰竭竭者者予予以以ACEIACEI类类药药物物、 - -受受体体阻阻滞滞剂剂及及利利尿尿剂剂，如如患患者者心心衰衰症症状状不不缓缓解解，可可加加用用小小剂剂量量强强心心剂剂，如如0.125mg0.125mg地地高高辛辛，不不用用洋洋地地黄黄。心心律律失失常常者者按按心心律律失失常常类类型型
10、选选用用药药物物。休休克克者者抗抗休休克克治治疗疗, ,首首选选大大量量维维生生素素C,C,同同时时静静脉脉推推中中药药参参麦麦液液, ,每每次次10-20ml,10-20ml,每每隔隔10-2010-20分分钟钟一一次次。血血压压平平稳稳后后改改为为静静脉脉点点滴滴, ,疗疗效效不不理想者可用升压药。理想者可用升压药。21治治 疗疗 抗菌素应用抗菌素应用, ,细菌感染是病毒性心肌炎的条细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子件因子, ,链球菌包膜具有和心肌细胞共同的抗链球菌包膜具有和心肌细胞共同的抗原。为预防细菌感染引起心肌免疫反应原。为预防细菌感染引起心肌免疫反应, ,在治在治疗开始时清除链球菌感
11、染灶或带菌状态疗开始时清除链球菌感染灶或带菌状态, ,常规常规用青霉素治疗用青霉素治疗, ,静脉点滴静脉点滴, 320, 320万万u/u/次次, 2-3, 2-3次次/ /日。对青霉素过敏者日。对青霉素过敏者, ,用大环内脂类或根据咽用大环内脂类或根据咽培养选用有效抗菌素。培养选用有效抗菌素。对心心动过速者常选对心心动过速者常选用用阻滞剂氨酰先胺或卡维地络阻滞剂氨酰先胺或卡维地络, , 或用钙桔抗或用钙桔抗剂。剂。22治治 疗疗 中中药药治治疗疗, ,常常用用的的急急性性期期静静脉脉点点滴滴有有黄黄芪芪40mg,40mg,每每日日一一次次，2 2周周为为一一疗疗程程。二二周周后后黄黄芪芪15
12、g15g、苦苦参参6g6g煎煎服服，每每日日二二次次，连连服服3-63-6个个月月。牛牛磺磺酸酸2g 2g tid,tid,能能气气朗朗20mg 20mg tidtid，丹丹参参、升升脉脉饮饮, ,可可增增加加机机体体抵抵抗抗力力，并并起起到到干干扰扰素的作用素的作用, ,降低死亡率。降低死亡率。 23治治 疗疗 (3)(3)激激素素治治疗疗; ;病病毒毒性性心心肌肌炎炎是是否否用用激激素素治治疗疗一一直直有有争争论论。地地塞塞米米松松对对离离体体心心肌肌细细胞胞病病毒毒感感染染早早期期有有改改善善电电活活动动、减减轻轻细细胞胞病病变变以以及及减减少少钙钙离离子子内内流流等等心心肌肌保保护护作
13、作用用，现现只只用用于于重重症症心心肌肌炎炎早早期期。常常用用强强的的松松10mg/10mg/次次, ,每每日日三三次次, ,地地塞塞米米松松10mg/10mg/日日或或氢氢化化考考地地松松100-200mg/100-200mg/日日 加加5%GS5%GS静点静点, ,短时间用短时间用, ,以后逐渐减量。以后逐渐减量。 (4) (4)免疫抑制剂：目前存在很大争论免疫抑制剂：目前存在很大争论 。 24治治 疗疗3. 3. 抗病毒治疗抗病毒治疗 利利巴巴伟伟林林( (三三氮氮唑唑核核苷苷,Ribavirim);,Ribavirim);国国外外动动物物实实验验表表明明, ,在在疾疾病病早早期期, ,尤尤其其是是在在感感染染期期和和感感染染4 4天天内内, ,开开始始使使用用利利巴巴伟伟林林可可有有效效的的抑抑制制病病毒毒复复制制, ,减减轻轻心心肌肌损损伤伤, ,提提高高生生存存率率, ,后后期期无无效效。国国内内已已用用于于临临床床有有口口服服片片剂剂, ,每每次次一一片片, ,每每日日三三次次, ,肌肌注注或或静静注注一一般般用用量量10-15mg/kg/d,10-15mg/kg/d,分分二二次次给药。给药。2526
