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1、如何做好临床麻醉工作如何做好临床麻醉工作第三军医大学新桥医院麻醉科第三军医大学新桥医院麻醉科 杨天德杨天德什么是临床麻醉？什么是临床麻醉？-临床麻醉是麻醉科医师在临床麻醉是麻醉科医师在充分评估病人病情、考虑手术需求的基础上，充分评估病人病情、考虑手术需求的基础上，结合相应支撑条件、技术水平选择适当的麻结合相应支撑条件、技术水平选择适当的麻醉方法、药物和监测手段，调控病人生命体醉方法、药物和监测手段，调控病人生命体征、纠正病理生理紊乱和处理突发事件，使征、纠正病理生理紊乱和处理突发事件，使病人在术中达到无痛、遗忘、肌肉松弛并确病人在术中达到无痛、遗忘、肌肉松弛并确保病人安全、舒适、方便手术进行的
2、一种特保病人安全、舒适、方便手术进行的一种特殊的治疗过程。殊的治疗过程。”(Richard Botney M.D :Improving Patient Safety in Anesthesia: A Success Story? International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics; 2008 ,71( 1, Supplement 1): S182-S186 )概述概述从上面的定义我们可以看到，临床麻醉工作包含了以下几个方面的内容：对病人的评估：客观、全面、准确对病人的评估：客观、全面、准确对手术的了解：部位、范围、特殊要求对手
3、术的了解：部位、范围、特殊要求麻醉的选择：麻醉准备、方法、药物麻醉的选择：麻醉准备、方法、药物监测的建立：参数、有创、无创监测的建立：参数、有创、无创麻醉的管理：纠正已有的病理生理改变、维持生命征麻醉的管理：纠正已有的病理生理改变、维持生命征的稳定和突发事件的处理的稳定和突发事件的处理麻醉后的随访麻醉后的随访。从上面的定义我们还可以看到，影响临床麻醉工作的因素包括以下几个：病人病人手术手术设备条件设备条件技术力量技术力量麻醉科医师麻醉科医师其它其它理想的临床麻醉的基本要求理想的临床麻醉的基本要求:在（镇静、遗忘、无痛、肌松）的基在（镇静、遗忘、无痛、肌松）的基础上达到础上达到-patients
4、afetypatientsafety安全安全patientcomfortpatientcomfort舒适舒适surgicalaccesssurgicalaccess方方便手术便手术如何做好临床麻醉工作呢？我想可以从以下几个方面如何做好临床麻醉工作呢？我想可以从以下几个方面去考虑去考虑:1.做好病人的身体状况、疾病影响的评估做好病人的身体状况、疾病影响的评估2.了解手术对病人和麻醉的影响了解手术对病人和麻醉的影响3.配备满足手术、麻醉要求的基本设备配备满足手术、麻醉要求的基本设备4.重视麻醉选择重视麻醉选择5.加强麻醉管理加强麻醉管理6.做好麻醉后访视做好麻醉后访视7.麻醉科医师的自我素质的提高
5、麻醉科医师的自我素质的提高1.做好病人的身体状况、疾病影响的评估通常来说，病人的身体越健康，麻醉和手术的风险越小。术前访视和术前准备 良好的术前准备、能很好的预测和评估风险，并可以减少1/32/3的风险！在麻醉相关的心跳骤停或死亡病例中，大于30%的病人心跳骤停或死亡的发生与麻醉用品、知识和技术的准备不充分有关！在在ASA咨询委员会的规定中指出，咨询委员会的规定中指出， 当麻醉医师与病人主管医师对病人当麻醉医师与病人主管医师对病人 的评估不一致时，麻醉医师是最终决策者！的评估不一致时，麻醉医师是最终决策者！术前病人评估是所有麻醉医师面临的难题！术前病人评估是所有麻醉医师面临的难题！目的：让病人
6、及其家属知道病人的身体状况，手术的价目的：让病人及其家属知道病人的身体状况，手术的价值和风险，手术的准备情况，麻醉的作用、对病情的值和风险，手术的准备情况，麻醉的作用、对病情的影响、麻醉医师面临的风险以及麻醉医师的要采取的影响、麻醉医师面临的风险以及麻醉医师的要采取的措施以可能产生的后果等。措施以可能产生的后果等。除心肺功能的评估标准以外，其它系统的评估标准尚缺乏一致性、重视也不够!。常用的评估方法，如ASA评分、非心脏手术的改良Goldman指数和呼吸功能评估标准。粗略估计，ASA评分每增加一个分级其风险的发生率增加一倍，而死亡率增加6倍。硬膜外麻醉必须是凝血指标正常，脊柱外伤、畸形不宜做硬
7、膜外麻醉；未治疗的高血压、心绞痛、心功能不全等病人或本身有房颤者应作超声心动图的检查，须经心内科的评估和治疗；骨科大于65岁的卧床老年人应作深静脉超声明确有无血栓；大于65岁的老年人作胸腹腔的手术应作肺功能（或血气）检查，肺功能（或血气）异常须经呼吸内科的评估和治疗。肺大泡或肺脓肿要考虑气胸或使用双腔支气管；小儿有上感时，不宜实施麻醉或基础麻醉；多发性创伤或在兄弟科室做深静脉穿刺的病人应常规检查有无气胸、血胸、静脉导管是否通畅、有无出血与血栓，有特殊情况应请求会诊、保留原管，需深静脉导管的病人，须另选部位穿刺；颈部巨大包块的病人须有气道是否被压的X线片。小颌畸形、颈短粗、喉结高、头后仰受限、张
8、口受限、气道肿瘤或受伤或狭窄等术前因做好困难气道的准备；全麻病人麻醉前，必须检查麻醉机工能是否正常，尤其是活瓣的动度；低蛋白血症、严重贫血、水电解质紊乱术前应适当纠正；所有病人必须有HIV、梅毒的检查（急诊抢救除外、但要做好防护）！某男，20岁。3年前颈部出现包块（约4 cm6 cm），近半年迅速增大至10cm12cm，肿块固定，不能与气管分离。胸透见包块阴影深入纵隔。诊断为甲状腺瘤恶性变。在全麻下行甲状腺癌根治术，先缓慢注人25硫喷妥钠12ml，病人意识消失，立即出现鼻翼扇动，胸壁、锁骨上下间隙、胸骨上间隙下陷。颈静脉怒张，收缩压上升到293kPa(220mmHg)，口唇及面部严重发绀。加压
9、给氧无效，紧急插管未遂，随即发生心停跳。外科医生立即行气管切开，但因气管被肿瘤覆盖，39min后才把气管切开，插进小号气管导管。终因缺氧时间太长，复苏无效。2.了解手术对病人和麻醉的影响桥脑小脑角肿瘤手术的麻醉1)多为听神经瘤，其次为胆酯瘤和脑膜瘤；多为听神经瘤，其次为胆酯瘤和脑膜瘤；2)附近有附近有V、IX、X、XI和和XII颅神经以及小脑、桥脑，颅神经以及小脑、桥脑，第四脑室底部附近有生命中枢；第四脑室底部附近有生命中枢；3）分离上极刺激）分离上极刺激V（三叉）血压飙升，分离下极刺（三叉）血压飙升，分离下极刺激激X（迷走）血压、心率突降；（迷走）血压、心率突降；4）循环紊乱和呼吸紊乱是常见
10、并发症；）循环紊乱和呼吸紊乱是常见并发症；5）大的听神经瘤麻醉诱导时就有可能出现心律失常、）大的听神经瘤麻醉诱导时就有可能出现心律失常、甚至心跳骤停。甚至心跳骤停。3.配备满足手术、麻醉要求的基本条件医疗设备(麻醉机、监测仪、特殊用品）必备药品（麻醉药、辅助用药、抢救药品）科室建制和基本人员工作的环境新的仪器设备、新的药物的引进，尤其是能改善我们的工作条件、提高麻醉质量的设备和药物；正确使用设备条件设备条件的改善延伸了麻醉科医师视觉、听觉、触觉，为提高麻醉科医师的诊断和判断能力、提高麻醉管理水平创造了条件，但绝对不能替代麻醉科医师！好的设备条件要有高素质、责任心强的麻醉科医师来使用产生好的麻醉
11、结果！好的设备条件由素质差、责任心不强的麻醉科医师来使用产生灾难性的麻醉结果！各种先进的设备、器械是为我们做好临床麻醉服务的，医师不能过分依赖或成为这些设备、器械的“替罪羊”。所以，在使用的时候，一定要了解它、熟悉它的优缺点，当你自己的判断与仪器的显示有误差，我们对病情的判断好于仪器时先相信仪器；我们对病情的判断差于仪器时先相信自己。 最原始的判断最可靠！4.重视麻醉选择麻醉医师在手术麻醉中的作用由“sedation,analgesiaandmusclerelaxation”向“patientsafety,patientcomfortandsurgicalaccess”转化；根据麻醉风险评估选
12、择麻醉药物和方法，其目的是要保证病人的安全、要适合于手术和外科医师的操作，同时要让病人能够接受，这是确定麻醉方法的基本原则。 麻醉选择和操作中应避免犯常识性错误，如:严重休克病人行椎管内阻滞或快速推注异丙酚诱导;疑有气管插管困难者行快速诱导插管;有出血倾向者行硬膜外穿刺致硬膜外血肿;大面积烧伤病人应用琥珀胆碱；哮喘病人应用致组胺释放药;腰硬联合麻醉在2间隙以上行腰麻穿刺；用肌松药，不做呼吸支持；危重病人照样选择硬膜外麻醉;硬膜外导管拔出困难时， 仍用力拔出致导管折断，等等。5.加强麻醉管理麻醉操作 责任医师在晨交班后10分钟内到达病人面前，分管多台麻醉时按轻重缓急逐一巡视病人，检查术前准备、麻
13、醉准备落实情况。责任医师必须检查、规定和按医保或非医保使用麻醉药品、物品。实施麻醉时责任医师必须在场，分管多台麻醉时，责任医师必须逐一亲临现场实施麻醉。同时注意：硬膜外麻醉、腰麻、气管插管只能允许实习医师和/或下级医师各有壹次操作，如不成功，责任医师必须亲自操作或请示上级医师，最多不能超过叁次操作；动脉、深静脉穿刺只能允许下级医师有壹次操作。如不成功，责任医师必须亲自操作或请示上级医师；其余操作应按操作常规进行。监测仪、麻醉机上的操控开关或按钮不得随意拨动！o男，32岁，因肾功能衰竭行肾移植术，术前未查出凝血时间及凝血酶原时间，硬膜穿刺时较困难，经三名医师、在三个间歇、十余次穿刺才穿刺成功。术
14、后病人运动、感觉久不恢复（12小时），才想到硬膜外血肿，后经减压，双下肢不全瘫，三个月后死亡。麻醉监测 应根据麻醉和手术需要选择监测项目，所有麻醉，必须有涵盖生命体征的基本的监测（包括无痛苦诊疗）。特殊病人或手术应注意：估计术中可能出现大出血、循环功能不稳定时（如嗜铬细胞瘤、前置胎盘等），应做深静脉置管和有创监测；心肺功能不全还应监测血气、电解质等；大量出血或输血等病人还应监测血气、体温（尤其是冬天）、电解质，以及血球压积，血红蛋白、凝血参数等。腔镜手术病人必须监测呼末二氧化碳浓度！全麻病人还应注意麻醉深度监测；监测仪显示与病情变化或医师的判断不一致，以病情变化或医师的判断为准！麻醉管理 坚守
15、岗位、密切注意病情变化是麻醉医师的第一要务！麻醉未平稳、病情不稳定、手术未开始、重要手术步骤或环节时，责任医师必须坚守岗位。兼管多台麻醉时应根据病情和需要的原则巡视所管的病人。尤其是：颅内重要结构附近操作时（桥脑小脑角、脑干）、颈动脉窦附近操作时、压眼、压心脏、腹腔内脏探查（胆囊床周围）或左房粘液瘤以及有赘生物、血栓的心内探查等，要密切注意血流动力学的变化或瞳孔的变化；腔镜手术充气腹、长骨骨折病人髓腔内操作或操作完抬高患肢时、骨水泥植入时应意血流动力学的变化、呼吸的变化、心电图的变化和呼末二氧化碳的变化；老年病人要尽维持术前的血压，术中可视心肺功能输入5001000ml血浆代用品或血管活性药物
16、，避免长时间的低血压； 了解一些疾病的并发症和合并症了解一些疾病的并发症和合并症长骨骨折可产生脂肪栓塞:发生率117%,多发骨折时发生率高达2235%,死亡率635%肺部(ARDS),暴风雪样改变,10%的病人可先出现中枢神经系统症状X照片多囊肾肾衰的病人,其它脏器有囊性改变.另外多囊肾患者颅内动脉瘤的发生率高达2541.2%麻醉后不清醒,要警惕颅内或蛛网膜下腔出血CT,腰穿男性,下肢双骨折9天入院,硬膜外麻醉未用镇静药术中一直清醒,手术快结束时病人突然意识障碍渐渐出现氧饱和度下降心跳未停,照片肺部暴风雪样改变.抢救无效死亡.肾移植术,硬膜外麻醉,术后送病人时意识障碍,一侧瞳孔散大.突发事件的
17、处理突发事件的处理大出血心跳骤停过敏6.做好麻醉后访视接台手术的全麻醉病人，必须由责任医师安排进入苏醒室、并指导复苏室医师进行处理；脑外科等头颈、颌面部手术和困难气管插管的病人由责任医师决定是否保留气管导管以及保留的时间长短；除麻醉前昏迷病人外，其他病人必须等麻醉清醒以后才离开麻醉科！ 苏醒后(after palinesthesia)病人死亡和心跳骤停的发生率分别为 19.4%33.3%和50%;呼吸的管理循环的管理防病人躁动、摔床肝硬化肝癌患者（女，63岁），全麻，肝叶切除术，术中发现多发性的肿瘤灶，医师尽“最大的努力”切肿瘤，术毕病人清醒，拔管送回病房，术后三小时起病人的意识逐渐恶化，术后
18、24小时死亡。手术医师说，手术很成功，能切的都切了，腹腔也没出血，是不是麻醉没完全醒？脑内多处血管狭窄患者（女，75），脑血管介入治疗（椎、颈内、颅内三处放支架），全麻，清醒后未拔管送回病房（晚上八点）（术后第二天拔管），术后第十天呼衰再次插管，二十天死亡。病人家属投诉病人回去时不能说话麻醉医师说只要多花点钱麻醉会上好麻醉时间太长。术后第十天有脑梗塞定时随访定时随访椎管内麻醉的恢复带管病人的观察镇痛泵。剖腹产病人剖腹产病人,小腿疼痛小腿疼痛麻木麻木,硬膜外麻醉硬膜外麻醉(L1-2),曾用术曾用术后镇痛后镇痛.述小腿疼痛述小腿疼痛麻木与麻醉或镇痛泵由关麻木与麻醉或镇痛泵由关 原因是原因是: 有医
19、师告诉她用镇痛泵后就这样有医师告诉她用镇痛泵后就这样 有医师问她是不是取了镇痛泵后就开始痛有医师问她是不是取了镇痛泵后就开始痛 有医师问她做麻醉的时候小腿有无触电的感觉有医师问她做麻醉的时候小腿有无触电的感觉 最后最后CT有椎间有椎间L45,L5S1有椎间盘突出，肌电图有椎间盘突出，肌电图示腓总以下神经有损伤。示腓总以下神经有损伤。 经神经营养等治疗基本痊愈。经神经营养等治疗基本痊愈。积极处理并发症积极处理并发症硬膜外血肿神经损伤气管导管的拔管、置换。特发性硬脊膜外血肿（spontaneous spinal epidural hematoma. SSEH）指病理基础与发病诱因不确定的硬脊膜外血
20、肿,自1869年Jackson首次报告以来，国内外已有许多报道。该病发病率虽低，但病情紧急，进展迅速；若发生于硬膜外麻醉术后，往往彼此难以鉴别，容易导致医疗纠纷并涉及法律问题； 肺癌患者（45岁，男）,行肺叶切除术,全麻,拟术后镇痛,于T4-5行硬膜外穿刺行硬膜外穿刺(术后24小时拔出),术后第三日凌晨三点,病人突述突述腰腹剧痛、大汗淋漓，腰腹剧痛、大汗淋漓，医师给颅痛定后疼爱缓解，但发现双下肢瘫痪，CT示T11-12-L1有血肿，经脱水等处理有短暂恢复脱水等处理有短暂恢复，随即加重。6小时后手术，术后恢复良好术后恢复良好。 术后诊断：特发性（自发性）硬膜外血肿 病人曾上告到卫生局、法院等7.
21、麻醉科医师的自我素质的提高 我国麻醉医师培训的主要差距：培养缺乏规范化；培养手段较落后；科研工作滞后且缺乏自主创新。我国约有82万麻醉医师，接受过正观化培训可能只有2%5%左右；我们培养麻醉医师主要是老师手把手教、学生看和悟。1964年美国的Barrow首先提出了“医学教育中的模拟病人”的概念, 1969年Abrabamson就开始用模拟系统训练麻醉医师，全球近200家麻醉中心拥有全真人体模拟（high-fidelity patient simulators）教学系统；我们的科研工作仅考研究生，而非自觉。1）知识的不断更新、特别是观念的更新麻醉生理、药理的认识逐步加深麻醉生理、药理的认识逐步加
22、深,比如在上个世纪比如在上个世纪50年代箭毒引起心跳骤停的发生率较高年代箭毒引起心跳骤停的发生率较高 ；氧饱和度和呼末二氧化碳的监测氧饱和度和呼末二氧化碳的监测,60、70年代是气道年代是气道相关并发症或通气管理不善相关并发症或通气管理不善;对容量的认识对容量的认识,80、90年代则以低血容量、心脏原因、年代则以低血容量、心脏原因、缺氧和栓塞事件较为多见缺氧和栓塞事件较为多见;麻醉机理的阐明和多系统监测麻醉机理的阐明和多系统监测,近期以麻醉用药失误、近期以麻醉用药失误、气道管理不善和中心静脉通路建立有关。气道管理不善和中心静脉通路建立有关。2)养成对病人高度负责的责任心 牢固树立 “病人的生命高于一切”的观念.3)搞好与外科医师的关系 目标一致,责任不同;和则双赢,不和麻醉医师受伤多.4)注意医德医风结语结语 做好临床麻醉工作实际上就是按麻醉质量管理的方法,从病人访视、麻醉准备、麻醉选择、麻醉监测、麻醉管理和术后随访等环节入手，按行业规范和操作规程做好每一步工作。病人的评估、麻醉管理是重点，麻醉医师自身素质的养成是搞好麻醉工作的前提。谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！渝南片区麻醉界的老师和同道！渝南片区麻醉界的老师和同道！
