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1、ICU患者的镇痛镇静的护理患者的镇痛镇静的护理为什么要镇痛镇静为什么要镇痛镇静(1)自自身身严严重重疾疾病病的的影影响响：患患者者因因为为病病重重而而难难以以自自理理，各各种种有有创创诊诊治操作，自身伤病的疼痛。治操作，自身伤病的疼痛。(2)环环境境因因素素：患患者者被被约约束束于于病病床床上上，灯灯光光长长明明，昼昼夜夜不不分分，各各种种噪噪音音(机机器器声声、报报警警声声、呼呼喊喊声声等等)，睡睡眠眠剥剥夺夺，邻邻床床患患者者的的抢抢救救或或去世等。去世等。(3)隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。(4)对对未未来来命命运运的的忧
2、忧虑虑：对对疾疾病病预预后后的的担担心心，死死亡亡的的恐恐惧惧，对对家家人人的思念与担心等。的思念与担心等。有有少少数数报报道道还还指指出出，对对非非常常危危重重的的患患者者，诱诱导导并并较较长长时时间间维维持持一一种种低代谢的休眠状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。低代谢的休眠状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。镇痛镇静的目的和意义镇痛镇静的目的和意义(1)消消除除或或减减轻轻患患者者的的疼疼痛痛及及躯躯体体不不适适感感，减减少少不不良良刺刺激激及及交交感感神神经经系系统的过度兴奋。统的过度兴奋。(2)帮帮助助和和改改善善患患者者睡睡眠眠，诱诱导导遗遗忘忘，减减少少或或消
3、消除除患患者者对对其其在在icu治治疗疗期间病痛的记忆。期间病痛的记忆。(3)减减轻轻或或消消除除患患者者焦焦虑虑、躁躁动动甚甚至至谵谵妄妄，防防止止患患者者的的无无意意识识行行为为(例例如挣扎如挣扎)干扰治疗，保护患者的生命安全。干扰治疗，保护患者的生命安全。(4)降降低低患患者者的的代代谢谢速速率率，减减少少其其氧氧耗耗氧氧需需，使使得得机机体体组组织织氧氧耗耗的的需需求求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。 镇镇痛痛和和镇镇静静治治疗疗并并不不等等同同，对对于于同同时时存存在在疼疼痛痛因因素素的的患患者者
4、，应应首首先先实实施施有有效效的的镇镇痛痛治治疗疗。镇镇静静治治疗疗则则是是在在祛祛除除疼疼痛痛因因素素的的基基础础之之上上帮帮助助患患者者克克服服焦焦虑虑，诱诱导导睡睡眠眠和和遗遗忘忘的进一步治疗。的进一步治疗。镇痛，镇静！镇痛，镇静！ 我们规范吗？我们规范吗？ 有效性有效性安全性安全性不够规范不够规范没有准确规范的镇静镇痛评分没有准确规范的镇静镇痛评分镇静过深、过浅，目标不明确镇静过深、过浅，目标不明确忽略患者疼痛，忽略镇痛忽略患者疼痛，忽略镇痛2013版版IPAD指南指南 无无论论在在休休息息抑抑或或接接受受常常规规治治疗疗期期间间，内内科科ICU、外外科科ICU和和创创伤伤ICU的的成
5、成年年患者通常都经历疼痛患者通常都经历疼痛(B)。 心心脏脏外外科科患患者者中中疼疼痛痛非非常常普普遍遍，且且很很少少得得到到治治疗疗；心心脏脏外外科科术术后后，女女性性患患者较男性患者经历更多疼痛者较男性患者经历更多疼痛(B)。 操作相关的疼痛也很普遍操作相关的疼痛也很普遍 首先镇痛首先镇痛2013版版IPAD指南指南对对于于成成年年ICU患患者者维维持持轻轻度度镇镇静静可可以以改改善善临临床床预预后后（如如缩缩短短机机械械通通气时间及气时间及ICU住院日住院日LOS）(B)。 镇镇静静目目标标明明确确为为轻轻度度镇镇静静，而而之之前前的的指指南南仅仅提提出出需需要要根根据据患患者者情情况况
6、设设定定镇镇静静目目标标 维维持持轻轻度度镇镇静静增增加加生生理理应应激激反反应应，但但并并不不增增加加心心肌肌缺血的发生率缺血的发生率(B)。对对于于接接受受机机械械通通气气的的成成年年ICU患患者者，推推荐荐常常规规采采用用每每日日中中断断镇镇静静或或维持轻度镇静目标维持轻度镇静目标 除除非非存存在在禁禁忌忌症症，推推荐荐成成年年ICU患患者者调调整整镇镇静静药药物物剂剂量量维维持持轻轻度度而而非深度镇静非深度镇静(+1B)。 轻度镇静轻度镇静评估评估+监测监测早期目标导向适度镇静早期目标导向适度镇静无监测，勿镇静！无监测，勿镇静！疼痛评分工具疼痛评分工具语言评估疼痛程度（语言评估疼痛程度
7、（VRS）视觉类同表（视觉类同表（VAS)数字疼痛程度量表（数字疼痛程度量表（NRS)面部表情评分法面部表情评分法(FPS)疼痛观察工具疼痛观察工具指标指标描述描述分数分数面部表情未观察到肌肉紧张放松：0分表现为皱眉，面部肌肉紧张紧张：1分出现以上所有表情并双眼紧闭痛苦貌：2分 身体运动安静，无运动（不一定表示无疼痛无活动：0分运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力 保护性：1分拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员 焦躁不安：2分四肢肌肉紧张度 被动运动时无阻力 放松：0分被动运动时有阻力紧张僵硬：1分被动运动时阻力非常大，无法完成动作非常紧张僵硬：2分
8、人机同步（针对气管插管）呼吸机无报警，机械通气易 呼吸机耐受：0分 呼吸机报警可自动停止 咳嗽单可耐受：1分人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁 呼吸机对抗：2分b发声（针对无气管插管） 没有声音或说话时音调正常说话语调正常：0分 叹气或呻吟 叹气或呻吟：1分 哭泣或呜咽哭泣或呜咽：2分镇静评分工具镇静评分工具Ramsay评分评分SAS(Riker镇静和躁动评分）镇静和躁动评分）RASS评分（镇静和躁动评分）评分（镇静和躁动评分）MAAS（肌肉活动评分法）（肌肉活动评分法）定义定义描述描述评评分分有攻击性对抗，有暴力行为+4非常躁动试图拔出胃管、气管插管或输液+3焦虑躁动频繁的无目的的活动
9、，人机对抗+2焦虑不安焦虑紧张但身体轻微活动+1安静警觉清醒自然状态0混混欲睡未全醒，对声音刺激存在眼神交流（10秒以上）-1轻度镇静对声音刺激存在眼神交流（小于10秒）-2中度镇静对声音刺激有反应（无眼神交流）-3深度镇静对声音无反应，但对身体刺激有反应-4无法唤醒对声音或身体刺激均无反应-5镇静不足镇静不足VS过度镇静过度镇静 镇静不足镇静不足不能保证降低有害应激不能保证降低有害应激不能提高患者舒适性和安全性不能提高患者舒适性和安全性谵妄发生率高谵妄发生率高机机械械通通气气及及入入住住ICU时时间间生生长长、病病死率增加死率增加非计划性拔管事件增加非计划性拔管事件增加ICU不适感受比例高不
10、适感受比例高 过度镇静的危害过度镇静的危害 昏迷（药物性）昏迷（药物性） 呼吸抑制、呼吸道廓清呼吸抑制、呼吸道廓清、VAP 清清醒醒延延迟迟、拔拔管管困困难难、住住ICU时时间间延长、治疗费用高延长、治疗费用高 低血压、心动过缓低血压、心动过缓 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 神神经经系系统统：谵谵妄妄、ICU获获得得性性肌肌无无力力 其他：免疫抑制、肠梗阻等其他：免疫抑制、肠梗阻等 ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别中麻醉的区别手术麻醉手术麻醉ICU镇痛镇静镇痛镇静生命体征要求主要生命体征趋于稳定不稳定时间短（不大于24小时）长深度病人丧失一切感觉与
11、意识，包括自主呼吸；尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能合并症不一定有MODS且往往合并多种药物和治疗手段，必须考虑之间的相互影响 1 镇痛治疗镇痛治疗 1）阿阿片片类类镇镇痛痛药药 治治疗疗剂剂量量的的吗吗啡啡对对血血容容量量正正常常病病人人的的心心血血管管系系统统一一般般无无明明显显影影响响。对对低低血血容容量量病病人人则则容容易易发发生生低低血血压压，在在肝肝、肾肾功功能能不不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。 芬芬太太尼尼具具有有强强效效镇镇痛痛效效应应，其其镇镇痛痛
12、效效价价是是吗吗啡啡的的100-180倍倍，静静脉脉注注射射后后起起效效快快，作作用用时时间间短短，对对循循环环的的抑抑制制较较吗吗啡啡轻轻。但但重重复复用用药药后后可可导导致致明明显显的的蓄蓄积积和和延延时时效效应应。快快速速静静脉脉注注射射芬芬太太尼尼可可引引起起胸胸壁壁、腹腹壁壁肌肌肉僵硬而影响通气肉僵硬而影响通气 哌哌替替啶啶（杜杜冷冷丁丁）镇镇痛痛效效价价约约为为吗吗啡啡的的1/10，大大剂剂量量使使用用时时，可可导导致致神神经经兴兴奋奋症症状状（如如欣欣快快、瞻瞻妄妄、震震颤颤、抽抽搐搐），肾肾功功能能障障碍碍者者发发生生率率高高，可可能能与与其其代代谢谢产产物物去去甲甲哌哌替替啶
13、啶大大量量蓄蓄积积有有关关。哌哌替替啶啶禁禁忌忌和和单单胺胺氧氧化化酶酶抑抑制制剂剂合合用用，两两药药联联合合使使用用，可可出出现现严严重重副副反反应应。所所以以在在ICU不不推荐重复使用哌替啶推荐重复使用哌替啶2）非非阿阿片片类类中中枢枢性性镇镇痛痛药药 临临床床上上曲曲马马多多的的镇镇痛痛强强度度约约为为吗吗啡啡的的1/10。治治疗疗剂剂量量不不抑抑制制呼呼吸吸，大大剂剂量量则则可可使使呼呼吸吸频频率率减减慢慢，但但程程度度较较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗2、镇静治疗、镇静治疗理理想想的的镇镇静静药药应
14、应具具备备以以下下特特点点：起起效效快快，剂剂量量效效应应可可预预测测；半半衰衰期期短短，无无蓄蓄积积；对对呼呼吸吸循循环环抑抑制制最最小小；代代谢谢方方式式不不依依赖赖肝肝肾肾功功能能；抗抗焦焦虑虑与与遗遗忘忘作作用用同同样样可可预预测测；停停药药后后能能迅迅速速恢恢复复；价价格格低低廉廉等等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。但目前尚无药物能符合以上所有要求。咪唑安定咪唑安定丙泊酚丙泊酚右美托咪定右美托咪定老年患者药物清除减慢肝肾功能受损药物清除减慢血压下降呼吸抑制药物蓄积或诱导耐药呼吸抑制血压下降，心肌抑制脂肪肝、肝酶增加肾功能镇痛半衰期较短有镇痛，无呼吸抑制肾功能不全无需调剂量血流动力
15、学不稳患者注射可致窦缓和低血压药物选择药物选择咪唑安定咪唑安定丙泊酚丙泊酚阿片类阿片类右美托咪定右美托咪定呼吸功能稳定催眠遗忘抗焦虑镇痛镇静期间可唤醒监测和护理监测和护理一）准确评估疼痛程度一）准确评估疼痛程度1、清清醒醒患患者者的的主主诉诉是是黄黄金金标标准准，主主动动询询问问，耐耐心心倾倾听听患患者者主主诉诉疼疼痛痛部部位位性性质质及程度及程度2、选择合适的评分方法，避免评分误差、选择合适的评分方法，避免评分误差 二）选择恰当的镇痛镇静措施二）选择恰当的镇痛镇静措施1、去去除除或或减减轻轻导导致致疼疼痛痛、焦焦虑虑或或躁躁动动的的诱诱因因：如如精精神神因因素素：压压力力大大、悲悲伤伤、忧郁
16、。环境因素：气温、噪音、强光。身体因素：不良姿势、低氧状态忧郁。环境因素：气温、噪音、强光。身体因素：不良姿势、低氧状态2遵遵医医嘱嘱予予镇镇痛痛镇镇静静治治疗疗，对对于于合合并并疼疼痛痛的的患患者者，镇镇静静之之前前先先予予以以充充分分的的镇镇痛痛治疗治疗3根据镇痛镇静效果，结合观察工具，调整用药剂量，及时观察用药效果根据镇痛镇静效果，结合观察工具，调整用药剂量，及时观察用药效果 4、镇镇静静过过程程中中实实施施每每日日唤唤醒醒计计划划 为为避避免免药药物物的的蓄蓄积积和和药药效效延延长长，每每日日定定时时中中断断镇镇静静，宜宜在在白白天天进进行行，评评估估患患者者的的精精神神和和神神经经功
17、功能能状状态态，以此减少药量，减少机械通气时间，减少入住以此减少药量，减少机械通气时间，减少入住ICU时间，避免过度镇静时间，避免过度镇静5、坚坚强强宣宣教教：告告诉诉患患者者及及家家属属使使用用镇镇静静剂剂或或镇镇痛痛剂剂时时，能能减减少少对对机机械械通气的人机对抗，增加舒适感通气的人机对抗，增加舒适感三）心理护理三）心理护理1）每每个个人人都都需需要要被被认认识识、被被尊尊重重，也也就就是是病病人人希希望望能能被被重重视视。因因此此说说，我我们们应应主主动动与与病病人人进进行行交交流流，了了解解病病人人情情况况，经经常常巡巡视视病病人人，关心病人的冷热，做到态度诚恳，使病人产生信任感。关心
18、病人的冷热，做到态度诚恳，使病人产生信任感。 2）需需要要提提供供信信息息和和了了解解 我我们们应应主主动动介介绍绍一一些些情情况况 如如各各种种治治疗疗，用药的目的等，以取用药的目的等，以取 的病人的配合与合作的病人的配合与合作 3）需需要要新新鲜鲜感感 病病人人由由于于住住院院而而与与家家庭庭和和社社会会脱脱离离，因因此此感感到到寂寂莫莫，惦惦记记子子女女等等。我我们们 应应为为病病人人解解除除烦烦闷闷，多多与与其其沟沟通通 ，使使之之能能心心情情愉快的进行修养、治疗。愉快的进行修养、治疗。 4）需需要要安安全全感感 应应主主动动介介绍绍有有关关方方面面的的知知识识，经经常常鼓鼓励励患患者
19、者，使使安安全和放心全和放心 5）心心理理护护理理还还应应注注意意病病房房环环境境所所产产生生的的心心理理效效应应。因因此此护护士士要要主主动动帮帮助助病病人人调调整整环环境境， 为为病病人人一一个个良良好好的的修修养养环环境境，加加强强病病人人房房的的环境管理，达到清洁、整齐、肃静、安全、舒适。环境管理，达到清洁、整齐、肃静、安全、舒适。四）严密监测及处理不良反应，防止并发症四）严密监测及处理不良反应，防止并发症 1 实施常规监护实施常规监护 2 呼呼吸吸抑抑制制可可能能表表现现呼呼吸吸频频率率减减慢慢，幅幅度度小小，缺缺氧氧，二二氧氧化化碳碳蓄蓄积积，应密切观察机械通气应密切观察机械通气 的正常运转和各项指标的正常运转和各项指标 3 避免过度镇静避免过度镇静 及时评估镇静效果，实施每日唤醒及时评估镇静效果，实施每日唤醒 4 低低血血压压 镇镇静静初初期期极极易易发发生生低低血血压压，应应严严密密监监测测血血压压，心心率率，心律心律 5 尿潴留尿潴留 6 皮肤瘙痒皮肤瘙痒
