《ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势5.27无锡》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势5.27无锡（64页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、ARBARB在慢性肾脏病治疗中的优势在慢性肾脏病治疗中的优势李世军李世军李世军李世军南京军区南京总医院南京军区南京总医院南京军区南京总医院南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所解放军肾脏病研究所解放军肾脏病研究所解放军肾脏病研究所目目 录录对对肾肾肾肾素素素素- -血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素系系系系统统统统（RASRAS）的的认认识识决决定定了了ARB的临床用范围的临床用范围慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标ARBARB的肾脏保护作用并非都依的肾脏保护作用并非都依赖赖降压作用，降压作用，肾脏保护肾脏保护作用的作用的ARB用量值得探讨用量值得探讨
2、ARBARB可减少慢性肾脏病人的蛋白尿可减少慢性肾脏病人的蛋白尿慢性肾脏病人应用慢性肾脏病人应用ARBARB的某些实际问题的某些实际问题ATII在在器官损害中的中心作用器官损害中的中心作用ARBARB：阻断：阻断AT1AT1受体的不利作用受体的不利作用 更好发挥更好发挥AT2AT2受体的有益作用受体的有益作用ARBAT1AngII AngII AngIIAngII AngII AngIIAngII AngII AngIIAT2缓激肽 一氧化氮合酶一氧化氮环磷酸鸟苷（cGMP）抑制增生，血管扩张抑制增生，血管扩张增生，血管收缩增生，血管收缩 AT1 AT1 受体阻断的临床意义受体阻断的临床意义A
3、 IIA IIATAT2 2血压血压血压血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化内皮功能内皮功能内皮功能内皮功能神经内分泌神经内分泌神经内分泌神经内分泌LVHLVHLVHLVH心脏保护心脏保护心脏保护心脏保护血管保护血管保护血管保护血管保护肾脏保护肾脏保护肾脏保护肾脏保护ATAT1 1ATAT1 1 受体阻断受体阻断ATAT2 2 结合于结合于ATAT2 2 受体受体ARBARBLVH=left ventricular hypertrophy.LVH=left ventricular hypertrophy.Stimulation of the ATStimulation of t
4、he AT2 2 receptor results in:receptor results in:对对RASRAS系统系统的认识决定了的认识决定了ARBARB的临床应用范围的临床应用范围ARBARB作用广泛，从不同角度，可能有不同看法，作用广泛，从不同角度，可能有不同看法，有不同的应用指征有不同的应用指征降压作用是连接心、脑、肾的主线降压作用是连接心、脑、肾的主线从肾脏病角度看，从肾脏病角度看，ARBARB有其独特作用有其独特作用如何合理应用如何合理应用ARBARB将病人作为一个整体，综合考虑，全面权衡？将病人作为一个整体，综合考虑，全面权衡？ATII诱导肾损伤的发病机制诱导肾损伤的发病机制1
5、.1.1.1.增高血压、出球小动脉压力和肾小球囊内压增高血压、出球小动脉压力和肾小球囊内压增高血压、出球小动脉压力和肾小球囊内压增高血压、出球小动脉压力和肾小球囊内压2.2.2.2.增加蛋白尿增加蛋白尿增加蛋白尿增加蛋白尿3.3.3.3.增加肾小球系膜对大分子的内流量增加肾小球系膜对大分子的内流量增加肾小球系膜对大分子的内流量增加肾小球系膜对大分子的内流量4.4.4.4.小管小管小管小管- - - -间质损害间质损害间质损害间质损害5.5.5.5.增加醛固酮、钠的重吸收增加醛固酮、钠的重吸收增加醛固酮、钠的重吸收增加醛固酮、钠的重吸收6.6.6.6.刺激内皮素，刺激内皮素，刺激内皮素，刺激内皮
6、素，TGF-TGF-TGF-TGF- 1 1 1 1、 PDGFPDGFPDGFPDGF（血小板衍生生长因子）、（血小板衍生生长因子）、（血小板衍生生长因子）、（血小板衍生生长因子）、PAI-1PAI-1PAI-1PAI-1（纤维蛋白溶酶原激活因子抑制物（纤维蛋白溶酶原激活因子抑制物（纤维蛋白溶酶原激活因子抑制物（纤维蛋白溶酶原激活因子抑制物-1-1-1-1）7.7.7.7.刺激了原癌基因的生长刺激了原癌基因的生长刺激了原癌基因的生长刺激了原癌基因的生长8.8.8.8.增加增加增加增加NHNHNHNH3 3 3 3 产物产物产物产物9.9.9.9.。慢性肾脏病应用慢性肾脏病应用ARBARB治疗
7、的目的治疗的目的降低血压（降压）降低血压（降压） 共性共性共性共性延缓慢性肾功能进展（保护肾功能）延缓慢性肾功能进展（保护肾功能）延缓慢性肾功能进展（保护肾功能）延缓慢性肾功能进展（保护肾功能）减少白蛋白或蛋白尿（降蛋白尿）减少白蛋白或蛋白尿（降蛋白尿）减少白蛋白或蛋白尿（降蛋白尿）减少白蛋白或蛋白尿（降蛋白尿）其它其它改善病人的长期预后？改善病人的长期预后？目目 录录对对肾肾肾肾素素素素- -血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素系系系系统统统统（RASRAS）的的认认识识决决定定了了ARB的临床用范围的临床用范围慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标AR
8、BARB的肾脏保护作用并非都依的肾脏保护作用并非都依赖赖降压作用，降压作用，肾脏保护肾脏保护作用的作用的ARB用量值得探讨用量值得探讨ARBARB可减少慢性肾脏病人的蛋白尿可减少慢性肾脏病人的蛋白尿慢性肾脏病人应用慢性肾脏病人应用ARBARB的某些实际问题的某些实际问题高血压：肾脏损伤的关键因素之一高血压：肾脏损伤的关键因素之一高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症5075的慢性肾病患者同时患有高血压的慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素K/DOQI. American Journal
9、of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血压对肾脏的影响高血压对肾脏的影响 高血压能导致靶器官肾脏损伤高血压能导致靶器官肾脏损伤高血压能导致靶器官肾脏损伤高血压能导致靶器官肾脏损伤 良性高血压良性高血压良性高血压良性高血压 良性小动脉性肾硬化症良性小动脉性肾硬化症良性小动脉性肾硬化症良性小动脉性肾硬化症 恶性高血压恶性高血压恶性高血压恶性高血压 恶性小动脉性肾硬化症恶性小动脉性肾硬化症恶性小动脉性肾硬化症恶性小动脉性肾硬化症 导致导致导致导致肾小球前小动脉硬化，肾小球缺血肾小球前小动脉硬化，肾小球缺血肾小球前小动脉硬化，肾小球缺血肾小球前小动脉硬
10、化，肾小球缺血 导致导致导致导致肾小球内高压、高灌注、高滤过肾小球内高压、高灌注、高滤过肾小球内高压、高灌注、高滤过肾小球内高压、高灌注、高滤过 两者都最终致成肾小球硬化、肾小管萎两者都最终致成肾小球硬化、肾小管萎两者都最终致成肾小球硬化、肾小管萎两者都最终致成肾小球硬化、肾小管萎 缩及肾间质纤维化缩及肾间质纤维化缩及肾间质纤维化缩及肾间质纤维化 终末期肾脏病终末期肾脏病终末期肾脏病终末期肾脏病肾脏病变又可引起肾性高血压，形成恶性循环肾脏病变又可引起肾性高血压，形成恶性循环肾脏病变又可引起肾性高血压，形成恶性循环肾脏病变又可引起肾性高血压，形成恶性循环积极降压能够有效延缓肾功能的衰退积极降压能
11、够有效延缓肾功能的衰退Jafar TH, et al. Ann Intern Med. 2001;135:73-87.11项针对非糖尿病性肾病高血压患者的项针对非糖尿病性肾病高血压患者的RCT汇总分析汇总分析积极降压能够有效延缓肾功能的衰退积极降压能够有效延缓肾功能的衰退Zanchetti A, et al. Journal of Hypertension. 2002;20:2099-2110.积极降压对积极降压对2型糖尿病患者的新发或蛋白尿进展的影响：型糖尿病患者的新发或蛋白尿进展的影响：慢性肾脏病需要更严格的控制血压目标慢性肾脏病需要更严格的控制血压目标美国美国JNC 7/ 2003ESH
12、/ESC 临床医师高血压实用指南临床医师高血压实用指南/ 中国高血压防治指南中国高血压防治指南2004 （实用本）（实用本） 合并肾病的高血压合并肾病的高血压 130/80mmHgWHO/ISH 高血压防治指南高血压防治指南蛋白尿蛋白尿1g/d的个体的个体 130/80mmHg蛋白尿蛋白尿 1g/d的个体的个体 125/75mmHg Chobanian A, et al. JAMA, 2003;289:2560-72.Journal of Hypertension, 2003;21:1011-53.高血压杂志高血压杂志. 2004;12(6):483-6.J Hypertens, 1999,
13、17:151-183ARBs 降压幅度降压幅度氯沙坦氯沙坦 50100mg - 30.2/ - 16.6 mmHg （LIFE） 坎地沙坦坎地沙坦 816mg - 20.7/ - 10.8 mmHg （SCOPE）缬沙坦缬沙坦 80160mg - 15.2/ - 8.2mmHg （VALUE）厄贝沙坦厄贝沙坦 150300mg - 20.0/ - 10.0mmHg （IDNT） 目目 录录对对肾肾肾肾素素素素- -血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素系系系系统统统统（RASRAS）的的认认识识决决定定了了ARB的临床用范围的临床用范围慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标慢性肾脏病人需要更严
14、格的血压控制目标ARBARB的肾脏保护作用并非都依的肾脏保护作用并非都依赖赖降压作用，降压作用，肾脏保护肾脏保护作用的作用的ARB用量值得探讨用量值得探讨ARBARB可减少慢性肾脏病人的蛋白尿可减少慢性肾脏病人的蛋白尿慢性肾脏病人应用慢性肾脏病人应用ARBARB的某些实际问题的某些实际问题ARB的的肾脏肾脏保保护护作用作用血流动力学作用血流动力学作用改善肾小球内改善肾小球内“三高三高”状态状态（高压力、高灌注、高滤过）（高压力、高灌注、高滤过）直接降低系统性高血压直接降低系统性高血压选择性扩张出球小动脉选择性扩张出球小动脉非血流动力学作用非血流动力学作用 改改善善肾肾小小球球滤滤过过膜膜选选择
15、择性性通通透透作作用用，使使蛋蛋白白尿尿排排泄泄减少（大、中分子蛋白尿）减少（大、中分子蛋白尿）保保护护足足细细胞胞作作用用（减减少少足足突突细细胞胞隔隔膜膜上上NephrineNephrine丢丢失，足细胞脱落）失，足细胞脱落）减少细胞外基质（减少细胞外基质（ECMECM）蓄积作用）蓄积作用AdenosineAdenosineAdenosineAdenosineAngIIAngIIAngIIAngIIET TX2ET TX2ET TX2ET TX2NENENENEcAMPcAMPcAMPcAMPPGsPGsPGsPGsAngIIAngIIAngIIAngIIETETETETNENENENEV
16、olumeVolumeVolumeVolume压力压力压力压力成份成份成份成份应激应激应激应激全身全身全身全身NO PGsNO PGsNO PGsNO PGsAchAchAchAchcGMPcGMPcGMPcGMPANPANPANPANPBKBKBKBKP P P PGCGCGCGC=70=70=70=70管球反馈管球反馈管球反馈管球反馈髓质间质压力髓质间质压力髓质间质压力髓质间质压力小管小管小管小管NO BKNO BKNO BKNO BK正常情况下肾小正常情况下肾小正常情况下肾小正常情况下肾小球血流动力学由球血流动力学由球血流动力学由球血流动力学由众多复杂因素精众多复杂因素精众多复杂因素精众
17、多复杂因素精密调节以保证灌密调节以保证灌密调节以保证灌密调节以保证灌注和滤过正常注和滤过正常注和滤过正常注和滤过正常通过肾小球出、通过肾小球出、通过肾小球出、通过肾小球出、入小动脉调节入小动脉调节入小动脉调节入小动脉调节- - - -在在在在SBP80-160 SBP80-160 SBP80-160 SBP80-160 mmHgmmHgmmHgmmHg时时时时PGCPGCPGCPGC稳定稳定稳定稳定肾小球血流动力学影响因素肾小球血流动力学影响因素肾小球毛细血管压力的决定因素及肾小球毛细血管压力的决定因素及可能的降压治疗作用可能的降压治疗作用钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂ACE
18、ACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂ARB平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压R RA AP PGCGCR RE ER RA A入球小动脉阻力入球小动脉阻力入球小动脉阻力入球小动脉阻力R RE E出球小动脉阻力出球小动脉阻力出球小动脉阻力出球小动脉阻力P PGCGC肾小球毛细血管压力肾小球毛细血管压力肾小球毛细血管压力肾小球毛细血管压力150100506090120150180210240平均动脉压(mmHg)正常肾脏肾病或糖尿病高血压代偿期肾血流(变化率%)肾脏自调能力下降肾脏自调能力下降使收缩压与肾小球内压成正相关使收缩压与肾小球内压成正相关Ravera, et al. JASN. 2006
19、; 17: S98-S103AIIAIIATAT1 1 R RTGF - TGF - 1 1细胞外基质成份生成细胞外基质成份生成( (胶原胶原) ) 基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶(MMP)(MMP)纤溶酶原激活剂抑制物纤溶酶原激活剂抑制物(PAI-1)(PAI-1)细胞外基质细胞外基质 ARBARBAII导致肾小球硬化的非血流动力学机制导致肾小球硬化的非血流动力学机制纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂(tPA(tPA)细胞外基质细胞外基质(ECM)(ECM)降解降解ATII诱导的小管间质损伤示意图诱导的小管间质损伤示意图Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991
20、;151:2367-2372Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372. . . .毛细血管丛毛细血管丛毛细血管丛毛细血管丛球囊腔球囊腔球囊腔球囊腔入球小动脉入球小动脉入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉出球小动脉出球小动脉肾小球内压肾小球内压肾小球内压肾小球内压扩张出球小动脉入球小动脉扩张出球小动脉入球小动脉扩
21、张出球小动脉入球小动脉扩张出球小动脉入球小动脉AII拮抗剂对慢性肾脏病拮抗剂对慢性肾脏病患者的作用患者的作用血压依赖性效应血压依赖性效应降低系统性高血压降低系统性高血压改改善善肾肾小小球球内内“三三高高状状态态”，延延缓缓肾损害进展肾损害进展全全部部降降压压药药物物都都具具有有血血压压依依赖赖性性效效应降压达标应降压达标非血压依赖性效应非血压依赖性效应降低系统性高血压无关的其它保护作用降低系统性高血压无关的其它保护作用直接扩张出球小动脉直接扩张出球小动脉改善肾小球滤过膜选择性通透作用改善肾小球滤过膜选择性通透作用保护足细胞作用保护足细胞作用减少减少ECMECM蓄积作用蓄积作用非血压依赖性效应非
22、血压依赖性效应降降压压药药中中，除除ARBARB、ACEIACEI外外，都都无无非血压依赖性效应非血压依赖性效应从从肾肾脏脏保保护护作作用用角角度度讲讲，降降压压药药应应选用选用ARBARB，ACEIACEI血血压压正正常常的的肾肾脏脏病病人人也也能能应应用用ARBARB保护肾脏保护肾脏肾脏保护作用的肾脏保护作用的ARBARB用量值得探讨用量值得探讨非血压依赖性效应非血压依赖性效应ARBARB用量可能要大用量可能要大？循循环环型型RASRAS约约占占15%,15%,作作用用时时间间短短, ,主主要要具具有有影影响响心心率率、收收缩缩血血管等生理功能管等生理功能组组织织型型RASRAS占占85%
23、,85%,作作用用时时间间长长, ,经经常常地地控控制制该该局局部部组组织织器器官官的的诸诸多多生生理理功功能能，是是组组织织生生长长的的刺刺激激因因子子, ,可可引引起起各各种种病病理理改改变变肾组织中浓度远高于肾组织中浓度远高于循环循环中中6060100100倍倍氯沙坦：剂量倍增肾保护作用更强氯沙坦：剂量倍增肾保护作用更强ARBARB降压治疗目前推荐使用的剂量降压治疗目前推荐使用的剂量氯沙坦氯沙坦 50-100 mg/d缬沙坦缬沙坦 80-160 mg/d厄贝沙坦厄贝沙坦 150-300 mg/d替米沙坦替米沙坦 40-80 mg/d坎地沙坦坎地沙坦 8-16 mg/d氯沙坦：剂量倍增肾保
24、护作用更强氯沙坦：剂量倍增肾保护作用更强氯沙坦减少蛋白尿有明显的剂量依赖关系, 100mg氯沙坦肾保护作用增强。RENAAL研究中有71%的患者接受氯沙坦100mg治疗，显示了更好的肾保护作用氯沙坦氯沙坦100100mg: mg: 更多安全，更多保护更多安全，更多保护氯沙坦氯沙坦100mg与与50mg降压作用差别不大降压作用差别不大氯沙坦氯沙坦100mg全程护肾同时，无需担心低血压全程护肾同时，无需担心低血压RENAAL*RENAAL*RENAAL*RENAAL*GFR declineGFR declineGFR declineGFR decline (ml/min/1.73m (ml/min
25、/1.73m (ml/min/1.73m (ml/min/1.73m2 2 2 2/year)/year)/year)/year)IDNTIDNTIDNTIDNT DETAILDETAILDETAILDETAIL *Median; *Median; *Median; *Median; MeanMeanMeanMean Completers Completers Completers CompletersIRMA2IRMA2IRMA2IRMA2 ARB延缓延缓GFR的临床研究的临床研究Barnett et al. Acta Diabetol 2005; Barnett et al. Acta D
26、iabetol 2005; Barnett et al. Acta Diabetol 2005; Barnett et al. Acta Diabetol 2005; 42 Suppl 1:S42-S4942 Suppl 1:S42-S4942 Suppl 1:S42-S4942 Suppl 1:S42-S49治疗时间治疗时间治疗时间治疗时间3.4 years3.4 years3.4 years3.4 years2.6 years2.6 years2.6 years2.6 years2 years2 years2 years2 years5 years5 years5 years5 years
27、氯沙坦使血清肌酐加倍危险性下降氯沙坦使血清肌酐加倍危险性下降25%P=安慰剂 L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. 250 个个 中心、中心、 29 个国家个国家1513 名名2型糖尿病肾病患型糖尿病肾病患者者RENAAL氯沙坦：降低氯沙坦：降低DN进展至进展至ESRD危险危险P=安慰剂 L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. RENAAL氯沙坦：使氯沙坦：使ESRD或死亡的危险性下降或死亡的危险性下降20%P=安慰剂 L=氯沙坦Bren
28、ner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. RENAAL血清肌酐加倍血清肌酐加倍/终末期肾病终末期肾病/死亡危险性下死亡危险性下降降月事件% p=0.024危险性下降: 16%PL月0122436480102030405001224364801020304050p=0.008危险性下降: 22%PL意向性分析符合方案分析P=安慰剂 L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med 2001; 345(12):861-869. Presented by Brenner B. Reduction of endpoint
29、s in non-insulin-dependent diabetes mellitus with angiotensin II antagonist losartan. Program and abstracts of the 16th Annual Meeting of the American Society of Hypertension; May 16-19, 2001; San Francisco, California. RENAAL降低肾脏疾病进展速率降低肾脏疾病进展速率 (1/血清肌酐的血清肌酐的斜率的斜率的中位数中位数)氯沙坦安慰剂0-.02-.04-.06-.08dL/m
30、g/yr-0.056-0.069p=0.01下降18% (+ 常规治疗)(+ 常规治疗)Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. RENAALRENAAL试验证实，试验证实，亚洲人群应用氯沙坦效果更佳亚洲人群应用氯沙坦效果更佳亚洲患者应用氯沙坦 -发展为主要综合终点的危险性下降35（P0.02） - -肾脏终点如肾脏终点如ESRDESRD或血清肌酐加倍危险降低或血清肌酐加倍危险降低3636（P 0.034） - -蛋白尿显著降低蛋白尿显著降低4747（P8.0g/天4.0-7.9g/天2.0-3.9g/天1.0-1.9g/天50
31、%50%上升上升0-50%0-50%下降下降0-50%0-50%下降下降50%50%蛋白尿下降一半蛋白尿下降一半ESRDESRD危险性下降危险性下降61%61%9.6%9.6%26.2%26.2%34.5%34.5%38.0%38.0%达到肾病终点达到肾病终点% % Atikins RC, et al. Am J Kidney Dis. 2005; 45(2): 281-7Atikins RC, et al. Am J Kidney Dis. 2005; 45(2): 281-7氯沙坦显著降低糖尿病肾病患者氯沙坦显著降低糖尿病肾病患者终末期肾病终末期肾病(ESRD)(ESRD)风险风险月月ES
32、RD发生率（%）0122436480102030安慰剂安慰剂 76271561034742 氯沙坦氯沙坦 75171462537569风险降低风险降低 28%P=0.002RENNAL研究：糖尿病肾病患者研究：糖尿病肾病患者ESRD的发生率的发生率11. Brenner BM et al N Engl J Med 2001;345(12):861869. 仅供内部使用03-2012-CZR-2011-CHI-4263-SS与其他与其他ARB相比，相比，氯氯沙坦沙坦100mg降降压压和和肾肾保保护剂护剂量一致量一致高血压高血压2型糖尿病肾病患者型糖尿病肾病患者氯沙坦氯沙坦50-100mg50-1
33、00mg缬沙坦缬沙坦 80-320mg/d没有适应症坎地沙坦坎地沙坦 8mg没有适应症厄贝沙坦厄贝沙坦150-300mg300mg替米沙坦替米沙坦 40-80mg没有适应症根据美国说明书15. Adv Ther 2010;27:257-84目目 录录对对肾肾肾肾素素素素- -血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素系系系系统统统统（RASRAS）的的认认识识决决定定了了ARB的临床用范围的临床用范围慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标ARBARB的肾脏保护作用并非都依的肾脏保护作用并非都依赖赖降压作用，降压作用，肾脏保护肾脏保护作用的作用的ARB用量值得探讨
34、用量值得探讨ARBARB可减少慢性肾脏病人的蛋白尿可减少慢性肾脏病人的蛋白尿慢性肾脏病人应用慢性肾脏病人应用ARBARB的某些实际问题的某些实际问题氯沙坦抑制尿酸分泌后的重吸收氯沙坦抑制尿酸分泌后的重吸收Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2002, 11:475482Enomoto S et al. Nature 2002;417(6887):447-52.URAT1 阻断阻断尿酸重吸收尿酸重吸收URAT1尿酸排出尿酸肾小管氯沙坦尿酸重吸收肾小管上皮细胞胞BMJ 2012;344:d8190入组24768名新诊断痛风病人及50 000
35、名对照组，其中12 858 (51.9%)的患者在诊断痛风前诊断为高血压。评估不同的降压药物对高血压患者对痛风发生的作用氯沙坦是唯一可以降低高尿酸血症风险的ARB增加尿酸排泄，下降血尿酸水平20-25%ARB可能较可能较ACEI具有更好优越性具有更好优越性 非非非非ACEACEACEACE通路可能导致通路可能导致通路可能导致通路可能导致AngIIAngIIAngIIAngII的生成的生成的生成的生成ARBARBARBARB可更全面阻断可更全面阻断可更全面阻断可更全面阻断 无咳嗽反应无咳嗽反应无咳嗽反应无咳嗽反应 对对对对GFRGFRGFRGFR下降，血钾升高相对较轻下降，血钾升高相对较轻下降，
36、血钾升高相对较轻下降，血钾升高相对较轻 刺激刺激刺激刺激ATATATAT2 2 2 2R R R R可能有抗增生作用（有待进一步证实）可能有抗增生作用（有待进一步证实）可能有抗增生作用（有待进一步证实）可能有抗增生作用（有待进一步证实）对对RAS系系统统阻断的差异：阻断的差异：ACEI vs ARB长期使用出现AngII ”逃逸”完全彻底阻断RAS系统ARB与与ACEI副作用副作用咳嗽咳嗽-缓激肽，前列腺素等增多缓激肽，前列腺素等增多血钾增高血钾增高ACEIACEI减减少少醛醛固固酮酮生生成成；增增加加前前列列腺腺素素浓浓度度ARBARB减减少少醛醛固固酮酮生生成成作作用用弱弱，不不增增加加前
37、前列腺素浓度列腺素浓度血清肌酐上升血清肌酐上升ACEIACEI阻阻断断出出球球小小动动脉脉缩缩血血管管作作用用；增增强强缓激肽扩血管作用缓激肽扩血管作用ARBARB阻阻断断出出球球小小动动脉脉缩缩血血管管作作用用；不不增增强缓激肽扩血管作用强缓激肽扩血管作用ACEI & ARB副作用比较副作用比较JAmSocNephrol15:S71S76,2004慢性肾功能不全病人如何应用慢性肾功能不全病人如何应用ARBARBSCRSCR265ummol/L265ummol/L（3mg/dl3mg/dl）？）？肾小球内肾小球内“三高三高”状态的代偿机理破坏状态的代偿机理破坏CRFCRF排钾能力差，易发生高钾
38、血症排钾能力差，易发生高钾血症慎用慎用Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372. . . .毛细血管丛毛细血管丛毛细血管丛毛细血管丛球囊腔球囊腔球囊腔球囊腔入球小动脉入球小动脉入球小动脉入球小动脉出球小动脉出
39、球小动脉出球小动脉出球小动脉肾小球内压肾小球内压肾小球内压肾小球内压扩张出球小动脉入球小动脉扩张出球小动脉入球小动脉扩张出球小动脉入球小动脉扩张出球小动脉入球小动脉AII拮抗剂对慢性肾脏病拮抗剂对慢性肾脏病患者的作用患者的作用应应用用ARB后出后出现现SCR值值上升如何上升如何处处理理SCRSCR轻度上升（升高幅度轻度上升（升高幅度30%30%）不仃药）不仃药表表明明有有效效降降低低肾肾小小球球内内“三三高高”状状态态，延延缓缓肾小球硬化发生肾小球硬化发生SCRSCR上上升升（升升高高幅幅度度30%30%，甚甚至至50%50%）仃仃药？药？脱水、脱水、NSNS有效血容量不足有效血容量不足肾动脉
40、狭窄，老年人慢性肾功能不全病人肾动脉狭窄，老年人慢性肾功能不全病人强调个体化治疗强调个体化治疗高血压发生发展及病理生理机制高血压发生发展及病理生理机制肾脏病发生发展及病理生理机制肾脏病发生发展及病理生理机制ARBARB等的药效学和药理学特点等的药效学和药理学特点CRF和和/或或DM患者的降压指南患者的降压指南血压超过降压目标血压超过降压目标15/10mmHgScr1.8mg/dL血压超过降压目标血压超过降压目标15/10mmHgScr 1.8mg/dLACEI或或ARB/噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEI或或ARB+襻利尿剂襻利尿剂血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标(130/80mmHg)加加
41、长效钙通道阻滞剂长效钙通道阻滞剂(增加至中等剂量增加至中等剂量)若达标，转而用固定剂量的联合制剂若达标，转而用固定剂量的联合制剂ACEI/利尿剂；利尿剂；ACEI/CCB基础心率基础心率 84加小剂量的加小剂量的 -阻滞剂或阻滞剂或 , -阻滞剂阻滞剂加其他加其他亚组的亚组的CCB(若已用维拉帕米或地尔硫卓则可用若已用维拉帕米或地尔硫卓则可用氨氯地平类药物，反之亦然氨氯地平类药物，反之亦然)血压仍不能达到目标（血压仍不能达到目标（130/80mmHg)若未曾使用，则夜间若未曾使用，则夜间加长效加长效 -阻滞剂阻滞剂或向临床高血压专科医师咨询或向临床高血压专科医师咨询基础心率基础心率84血压仍不
42、能达到目标（血压仍不能达到目标（130/80mmHg)ARB：慢性肾病联合降压治疗的理想用药慢性肾病联合降压治疗的理想用药 ARBARB可以与各类抗高血压药可以与各类抗高血压药可以与各类抗高血压药可以与各类抗高血压药( (包括包括包括包括ACEIACEI、CCBCCB、-受体阻滞剂、利尿剂等受体阻滞剂、利尿剂等受体阻滞剂、利尿剂等受体阻滞剂、利尿剂等) )联合使用而增强降联合使用而增强降联合使用而增强降联合使用而增强降压疗效，临床上具有较广的应用范围压疗效，临床上具有较广的应用范围压疗效，临床上具有较广的应用范围压疗效，临床上具有较广的应用范围 总总 结结慢慢性性肾肾病病应应用用ARB的的目目的的-降降低低血血压压、降降低低蛋蛋白白尿尿、延延缓残存肾功能等；缓残存肾功能等；慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标；慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标；ARB的肾脏保护作用并非都依赖降压作用，且肾脏保护作的肾脏保护作用并非都依赖降压作用，且肾脏保护作用用ARB比比ACEI更有优势；更有优势；科素亚科素亚100mg是降压与肾脏保护的最佳剂量，是唯一延缓是降压与肾脏保护的最佳剂量，是唯一延缓ESRD的的ARB。 Thanks个人观点供参考，欢迎讨论
