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1、 中西医中西医结合儿科学合儿科学 病毒病毒性心肌炎性心肌炎 病病 毒毒 性性 心心 肌肌 炎炎 (viral myocarditis, VMC)Pediatric Academic Group Sally目的与要求（目的与要求（objective and requirement）:1、掌握中医辨证论治与西医治疗原则、掌握中医辨证论治与西医治疗原则。Master: selection of treatment base on differential of syndromes in traditional Chinese medicine and therapeutic principle of
2、 Western medicine. 2、熟悉病因病理。、熟悉病因病理。Familiar: diagnosis, pathogenic and pathology.3、了解概念，研究进展。、了解概念，研究进展。Understand: definition and research progress.概概 述（述（summarization） 1. 定义：定义：病毒病毒侵犯心脏所致的，以侵犯心脏所致的，以心肌心肌的局限性或的局限性或弥漫性弥漫性炎性病变炎性病变为主要表现的疾病。为主要表现的疾病。 Definition: inflammation of myocardium cause by vi
3、ral infection. (pericardium or endocardium)2.典型症状：典型症状：神疲乏力，面色苍白，心悸气短，肢冷神疲乏力，面色苍白，心悸气短，肢冷多汗。多汗。Typical symptom: exhausted, pallor complexion, palpitations, shortness of breath, limbs cold and excessive sweating.3.中医属中医属温病、怔忡、胸痹、虚劳温病、怔忡、胸痹、虚劳等范畴。等范畴。Seasonal febrile disease, severe palpitation, chest
4、 bi-syndrome and consumptive disease.概概 述（述（summarization） 4.中医文献论述中医文献论述(referent)：（1）小儿药证直决小儿药证直决脉证治法脉证治法：“心主惊心主惊，虚则卧而悸动不安。，虚则卧而悸动不安。”（2）张氏医通张氏医通神志门神志门：“夫悸之症状不齐，夫悸之症状不齐，总不外乎心伤而火动，火郁而生涎也。若夫虚实之总不外乎心伤而火动，火郁而生涎也。若夫虚实之分，气血之辨，痰与饮，寒与热，外感六淫，内伤分，气血之辨，痰与饮，寒与热，外感六淫，内伤七情，在临证辨之。七情，在临证辨之。”（3）伤寒论伤寒论辨太阳病脉证并治辨太阳病脉
5、证并治：“伤寒脉结伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。代，心动悸，炙甘草汤主之。”中医病因病机（中医病因病机（aetiology and pathogenesis) 风热风热侵侵 心气阴受损心气阴受损正气正气 袭肺卫袭肺卫 邪毒邪毒 心血瘀滞心血瘀滞 内舍内舍 痰瘀互结痰瘀互结不足不足 湿热湿热困困 于于心心 心阳虚衰心阳虚衰 阻脾胃阻脾胃 水湿内停水湿内停 病因是病因是风热、湿热风热、湿热(windheat , dampnessheat)之入侵；病机是邪毒内损于心，之入侵；病机是邪毒内损于心，心脉痹心脉痹阻阻(stagnation of heart meridian )。瘀血，痰浊瘀血，痰浊(
6、stagnation of blood, phlegm)是病理产物。是病理产物。病因和发病机制（病因和发病机制（pathogenic and pathogenesis）一、病因一、病因(pathogenic)：肠道和呼吸道病毒。最常肠道和呼吸道病毒。最常见见CVB16。More than 20 kinds of virus，including respiratory virus and intestinal virus，the most common is coxsackievirusB. 二、发病二、发病(pathogenesis)病毒病毒 血循环血循环 心肌心肌 自身免疫自身免疫(auto
7、immunity)毒素毒素 细胞细胞 补体参与补体参与(complement) 细胞因子细胞因子(cytokine) 神经体液神经体液(nerve and humor) 脂质过氧化物脂质过氧化物(lipid peroxide )病因和发病机制（病因和发病机制（pathogenic and pathogenesis）三、病理（三、病理（pathologic）：）： 炎症细胞浸润、心肌细胞变性坏炎症细胞浸润、心肌细胞变性坏死、心肌纤维化、瘢痕形成。死、心肌纤维化、瘢痕形成。When there is marked cellular injury, there is cell death. This
8、 microscopic appearance of myocardium is a mess because so many cells have died that the tissue is not recognizable. Many nuclei have become pyknotic (shrunken and dark) and have then undergone karorrhexis (fragmentation) and karyolysis (dissolution). The cytoplasm and cell borders are not recogniza
9、ble. 细胞损伤严重时，可导致坏死发生。光镜下显示心肌纤维紊乱，因为许多细胞坏死以后，使心肌组织不能辨认。许多细胞核发生了核浓缩，接着出现核碎裂和核溶解现象。细胞浆和细胞核的边缘分辨不清。临床表现（临床表现（clinical symptom）：）： 一、前驱感染一、前驱感染：二周内有二周内有呼吸道呼吸道或或肠道肠道感染。感染。Prodrome: Respiratory and Intestinal infection in 2 weeks. 二、心脏受累表现：二、心脏受累表现：心悸、气短、乏力、头晕、面心悸、气短、乏力、头晕、面色苍白、多汗、胸闷胸痛色苍白、多汗、胸闷胸痛。重者。重者心力衰竭
10、心力衰竭，心源性休克心源性休克，心脑综合征心脑综合征。Serious（complication）：）：Cardiac failure, Cardiac shock, Cardiac and Encephalic syndrome. 三、体征：三、体征： 心尖区心尖区第一音低钝第一音低钝，部分有奔马律。，部分有奔马律。一般无器质性杂音。可闻及早搏。一般无器质性杂音。可闻及早搏。Sign: Heart sound reduce and arrhythmia.实验室检查实验室检查 (investigation)： 1. 心电图（心电图（electrocardiogram）：）：多变性、多样性及易变多
11、变性、多样性及易变性。主要表现为性。主要表现为ST段偏移和段偏移和T波低平、双向或倒置波低平、双向或倒置。QRS波波群低电压群低电压。各种早搏及传导阻滞。各种早搏及传导阻滞。 (extrasystole and AVB)T 波倒置实验室检查实验室检查(laboratory examination)：实验室检查实验室检查 (investigation)：2.超声心动图（超声心动图（echocardiography）：）：心脏增心脏增大以左心室为主，搏动减弱，大以左心室为主，搏动减弱，左心收缩功能左心收缩功能不全不全。(Left ventricle coarctate insufficient)实
12、验室检查实验室检查 (investigation)：3.胸部胸部X线（线（chest X-ray）：）：重者重者心脏扩大，搏动心脏扩大，搏动减弱减弱。(Cardiac shadow enlarged).实验室检查实验室检查 (investigation)：4.生化检查生化检查(chemical analysis): enzymes（酶学）（酶学）: CKMB LDH AST troponin（肌钙蛋白）（肌钙蛋白）: cTnI或或cTnT诊诊 断（断（diagnosis）一、临床诊断（一、临床诊断（clinical diagnosis） （一一）心心功功能能不不全全、心心源源性性休休克克或或心
13、心脑脑综合征综合征。 （二）（二）心脏扩大心脏扩大(X线、超声心动图检查线、超声心动图检查具有表现之一具有表现之一)。 （三）（三）心电图改变心电图改变: 1.以以R波波为为主主的的2个个或或2个个以以上上主主要要导导联联（、avF、V5）的的ST-T改改变变持持续续4天天以以上伴动态变化。上伴动态变化。 2.窦窦房房传传导导阻阻滞滞、房房室室传传导导阻阻滞滞，完完全全性右或左束支阻滞。性右或左束支阻滞。诊诊 断（断（diagnosis） 3.成联律、多形、多源、成对或并行成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压
14、（新生儿除外）及异常心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。波。 （四四）CK-MB升升高高或或心心肌肌肌肌钙钙蛋蛋白白（cTnI或或cTnT）阳性阳性。 二、病原学诊断二、病原学诊断(etiology diagnosis) （ 一）确诊指标：自患儿心内膜、心肌、一）确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。诊诊 断（断（diagnosis） 1.分离到病毒。分离到病毒。 2.用病毒核酸探针查到病毒核酸。用病毒核酸探针查到病毒核酸。 3.特异性病毒抗体阳性。
15、特异性病毒抗体阳性。（二二）参参考考依依据据：有有以以下下之之一一者者结结合合临临床床表表现可考虑心肌炎系病毒引起。现可考虑心肌炎系病毒引起。 1.自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低血清升高或降低4倍以上。倍以上。 2.病程早期患儿血中特异性病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性抗体阳性诊诊 断（断（diagnosis） 3.用用病病毒毒核核酸酸探探针针自自患患儿儿血血中中查查到到病病毒毒核酸。核酸。三、确诊依据三、确诊依据 1.具具临临床床诊诊断断依依据据2项项，可可临临床床
16、诊诊断断为为心心肌肌炎炎。发发病病同同时时或或发发病病前前1-3周周有有病病毒毒感感染的证据支持诊断者。染的证据支持诊断者。 2.同同时时具具备备病病原原学学确确诊诊依依据据之之一一，可可确确诊诊病病毒毒性性心心肌肌炎炎，具具备备病病原原学学参参考考依依据据之之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。一，可临床诊断为病毒性心肌炎。诊诊 断（断（diagnosis）四、分期（四、分期（episode） 1.急急性性期期：新新发发病病、症症状状及及检检查查阳阳性性发发现明显且多变，一般病程在现明显且多变，一般病程在半年以内半年以内。 2.迁迁延延期期：临临床床症症状状反反复复出出现现，客客观观检检查指标迁延
17、不愈，病程多在查指标迁延不愈，病程多在半年以上半年以上。 3.慢慢性性期期：进进行行性性心心脏脏增增大大，反反复复心心力力衰衰竭竭或或心心律律失失常常，病病情情时时轻轻时时重重，病病程程在在1年以上年以上。鉴别诊断鉴别诊断differential diagnosis 1.风风湿湿性性心心瓣瓣膜膜病病（rheumatic cardiac valvular disease） 2.先先 天天 性性 心心 脏脏 病病 （ congenital cardiopathy） 3.中中 毒毒 性性 心心 肌肌 炎炎 （ poisonous myocarditis） 4.受受体体功功能能亢亢进进症症（ rece
18、ptor function excessive） 5.良良性性早早搏搏（单单纯纯性性早早搏搏）（benign extrasystole）辨证论治辨证论治 selection of treatment base on the differential diagnosis 一一 、 辨辨 证证 要要 点点 （ keys of differential of syndromes ） 1.辨辨虚实虚实 2.辨辨轻重轻重二、治疗原则二、治疗原则 初期：邪实为主，初期：邪实为主，解毒驱邪解毒驱邪为要。为要。 后后期期：正正虚虚邪邪恋恋，扶扶正正祛祛邪邪为为主主。痰痰瘀瘀互互阻阻者者，治治以以化化痰痰活活血
19、血；心心阳阳虚虚弱弱者者，治治以以温温振振心心阳阳；心心气气不不足足者者，治治以以养养心心固固本本；气气阴阴两虚者，治以两虚者，治以益气养阴益气养阴。 三、分证论治三、分证论治 （一一）风风热热邪邪毒毒，内内侵侵心心脉脉（windheat evil toxic invade heart meridian） 证证侯侯特特点点:风风热热证证邪邪毒毒侵侵心心+舌舌红红，苔苔薄薄黄黄，脉脉浮数或结代。浮数或结代。 治法：治法：疏风疏风清热清热，护心复脉，护心复脉。 方药：方药：银翘散银翘散加减。加减。 （二二）湿湿热热邪邪毒毒，内内侵侵心心脉脉（dampnessheat evil toxic inva
20、de heart meridian ） 证证侯侯特特点点：湿湿热热证证邪邪毒毒侵侵心心+舌舌红红，苔苔黄黄腻腻，脉脉濡数或结代。濡数或结代。 治法：治法：清热利湿，解毒透邪清热利湿，解毒透邪。 方药：方药：葛根芩连汤葛根芩连汤加减。加减。 （三）（三）心阳虚脱（心阳虚脱（collapse of heartYang） 证证侯侯特特点点：心心阳阳虚虚或或心心阳阳暴暴脱脱+苔苔白白，脉脉细细弱而数，或脉微欲绝。弱而数，或脉微欲绝。 治法：治法：温阳益气，强心复脉，救逆固脱温阳益气，强心复脉，救逆固脱。 方药：方药：参附龙牡救逆汤参附龙牡救逆汤加减。加减。 （四四） 气气阴阴两两虚虚（deficien
21、cy of both qi and Ying） 证证侯侯特特点点：心心气气虚虚+心心阴阴虚虚+舌舌光光红红，脉脉细细数数或结代。或结代。 治法：治法：益气养阴益气养阴。 方药：方药：生脉散合复脉汤生脉散合复脉汤加减。加减。 （五五）气气虚虚血血滞滞（deficiency of qi and stagnation of blood） 证证侯侯特特点点：心心血血瘀瘀阻阻+心心气气虚虚+舌舌瘀瘀点点，瘀斑，脉细涩或结代。瘀斑，脉细涩或结代。 治法：治法：益气活血，调心复脉益气活血，调心复脉。 方药：方药：血府逐瘀汤合生脉散血府逐瘀汤合生脉散加减。加减。 （六六）痰痰热热痹痹阻阻（phlegm hea
22、t besiege in the interior） 证证侯侯特特点点：痰痰热热内内困困+心心脾脾气气虚虚+舌舌红红，苔黄腻，脉滑数或结代。苔黄腻，脉滑数或结代。 治法：治法：清肺化痰，通痹复脉清肺化痰，通痹复脉。 方药：方药：栀子豉汤合半夏泻心汤栀子豉汤合半夏泻心汤。 （五五）心心肾肾阳阳虚虚（Yangdeficiency of heart and kidney） 证证侯侯特特点点：心心肾肾阳阳虚虚+水水湿湿泛泛滥滥，舌舌淡胖，苔白腻，脉沉细或结代。淡胖，苔白腻，脉沉细或结代。 治法：治法：温阳利水，益气宁心温阳利水，益气宁心。 方药：方药：附子汤附子汤加减。加减。 （六六）心心肾肾阴阴虚虚
23、（Yangdeficiency of heart and kidney） 证证侯侯特特点点：阴阴虚虚火火旺旺+心心肾肾阴阴虚虚+舌舌尖尖红，苔少，脉细数或结代。红，苔少，脉细数或结代。 治法：治法：滋阴清热，益心补肾滋阴清热，益心补肾。 方药：方药：知柏地黄汤合天王补心丹。知柏地黄汤合天王补心丹。四四、中中成成药药（Chinese pattern medicine） 1.黄芪注射液黄芪注射液 2.参麦注射液参麦注射液 3.丹参注射液丹参注射液 4.宁心宝胶囊宁心宝胶囊西医治疗（西医治疗（treatment of Western medicine)一、一、卧床休息卧床休息Rest in bed
24、23 months，36 months for who，ve cardiac insufficiency .二、二、免疫抑制剂免疫抑制剂（immunosuppressive）Hydrocortisone， Dexamethasone， high dose Methylprednisolone.三、三、抗氧自由基抗氧自由基（antilipid peroxide ）high dose Vitamin C， Vitamin E。西医治疗西医治疗therapeusis of Western medicine四四、改改善善心心肌肌代代谢谢（ameliorate myocardium metabolism
25、）Coenzyme A， Adenosine Triphosphate， Fructose-1,6-bisphosphatase ，CoenzymeQ10.五、五、抗病毒抗病毒（anti-virus）Ribavirin，Interferon，-Globulin。六、六、对症治疗对症治疗（therapy for symptom）Arrhythmia，cardiac insufficiency， cardiac shock 。 临床心得临床心得(clinical experience) 1.中中医医药药研研究究多多集集中中在在抗抗病病毒毒和和免免疫疫调调节节两方面。两方面。 2.新新的的标标准准过
26、过于于严严格格，造造成成早早期期诊诊断断困困难难和漏诊。和漏诊。 3.辨辨病病辨辨证证相相结结合合。急急性性期期分分风风热热、湿湿热热；恢恢复复期期分分气气阴阴两两虚虚、心心气气不不足足；迁迁延延期期分分痰痰浊浊、气气滞滞、血血瘀瘀；慢慢性性期期分分心心脾脾阳阳虚虚、心肾阳虚心肾阳虚。临床心得临床心得(clinical experience) 4.按按“主证主证”进行辨证施治进行辨证施治 以以心心悸悸为为主主证证：急急性性期期分分风风热热、湿湿热热和和痰痰热热；恢恢复复期期和和迁迁延延期期分分心心阴阴不不足足、心心气气不不足足、气气虚虚血血滞滞；慢慢性性期期分分脾脾肺肺气气虚虚、心心肾肾阳阳虚
27、虚、血血瘀瘀气气滞滞。药药物物选选蚤蚤休休、苦苦参参、丹丹参参、黄黄芪芪、甘甘松松、万年青万年青等。等。 临床心得临床心得(clinical experience)以以胸胸闷闷痛痛为为主主证证：急急性性期期为为气气血血运运行行不不畅畅，治治宜宜开开宣宣肺肺气气，调调畅畅气气机机；恢恢复复期期因因气气阴阴两两伤伤，心心失失所所养养，补补益益气气血血，加加以以活活血血行行气气；慢慢性性期期以以气气虚虚、血血瘀瘀为为主主，更更应应加加活活血血化化瘀瘀之之品品。常常用用瓜瓜萎萎薤薤白白白白酒酒汤汤、桃红四物汤桃红四物汤等。等。临床心得临床心得(clinical experience)5无证可辨的治疗无
28、证可辨的治疗关关键键在在于于“无无者者求求之之”。病病史史短短而而仅仅心心电电图图异异常常，用用生生脉脉饮饮；病病史史久久而而气气阴阴不不足足，用用炙炙甘甘草草汤汤合合柴柴胡胡疏疏肝肝散散；阳阳虚虚寒寒凝凝，用用阳阳和和汤汤；气气滞滞血血瘀瘀，用用血血府府逐逐瘀瘀汤。汤。临床心得临床心得(clinical experience)6不典型病毒性心肌炎的治疗：不典型病毒性心肌炎的治疗： 中中医医从从肺肺论论治治，调调肺肺养养心心，静静滴滴川川芎芎嗪嗪，葛根素，双黄连粉针剂及莪术油等。葛根素，双黄连粉针剂及莪术油等。7防止迁延：防止迁延：彻底清除病邪彻底清除病邪。迁迁延延期期需需从从整整体体上上调调
29、节节，以以利利正正气气的的恢恢复和机体抗病能力的提高。复和机体抗病能力的提高。护理得当护理得当。防治感染防治感染。复复 习习 ( Review )1.本病的临床诊断标准本病的临床诊断标准 2.中医的辨证论治。中医的辨证论治。3.西医的治疗要点。西医的治疗要点。病例分析病例分析(case analysis ) 患患儿儿，女女，10岁岁，2周周前前曾曾患患腹腹泻泻，治治疗疗后后45天天痊痊愈愈。病病后后食食欲欲不不振振，上上腹腹部部胀胀，1周周来来觉觉心心前前区区痛痛，今今天天加加重重。查查体体：心心尖尖搏搏动动弥弥散散，心心率率：160次次/分分，有有奔奔马马律律，无无杂杂音音。肝肝肋肋下下3c
30、m，双双下下肢肢轻轻度度浮浮肿肿。舌舌淡，苔白，脉细弱无力。淡，苔白，脉细弱无力。 本本例例初初步步诊诊断断什什么么，有有何何依依据据，需做什么检查，如何治疗？需做什么检查，如何治疗？推荐参考书目推荐参考书目(reference ) 1.罗罗笑笑容容.专专科科专专病病中中医医临临床床诊诊治治丛丛书书儿科专病，人民卫生出版社，儿科专病，人民卫生出版社，2000。 2.王王慕慕逖逖.儿儿科科学学（第第五五版版），人人民民卫卫生生出出版社，版社，2001。 3.杨杨思思远远.小小儿儿心心脏脏病病学学，人人民民卫卫生生出出版版社社，1996。 4.中华儿科杂志，中华儿科杂志，2000，15（5）。）。 5.实用儿科临床杂志，实用儿科临床杂志，2000，12（2）。）。结束结束
