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1、糖皮质激素和风湿糖皮质激素和风湿(fn sh)免疫病免疫病赵岩赵岩 20062006北京协和医院风湿北京协和医院风湿(fn sh)(fn sh)免疫科免疫科第一页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病肾上腺皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素（glucocorticoidsglucocorticoids）- -束状带束状带束状带束状带 氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松（hydrocortisonehydrocortisone）等）等）等）等 受促肾上腺皮质激素（受促肾上腺皮质激素（受促肾上腺皮质激素（受促肾上腺皮质激素（ACTHACTH）的调节）的调节）的调节）的调节 对糖代
2、谢的作用强，对钠钾作用相对较弱对糖代谢的作用强，对钠钾作用相对较弱对糖代谢的作用强，对钠钾作用相对较弱对糖代谢的作用强，对钠钾作用相对较弱盐皮质激素（盐皮质激素（盐皮质激素（盐皮质激素（mineralocorticoidsmineralocorticoids）- -球状带球状带球状带球状带 去氧皮质酮（去氧皮质酮（去氧皮质酮（去氧皮质酮（desoxycorticosteronedesoxycorticosterone） 醛固酮（醛固酮（醛固酮（醛固酮（aldosteronealdosterone）等）等）等）等 在体内促进在体内促进在体内促进在体内促进(cjn)(cjn)钠的潴留及钾的排泄作用
3、很强钠的潴留及钾的排泄作用很强钠的潴留及钾的排泄作用很强钠的潴留及钾的排泄作用很强性激素性激素性激素性激素- -网状网状网状网状带细胞，主要分泌雄激素带细胞，主要分泌雄激素带细胞，主要分泌雄激素带细胞，主要分泌雄激素第二页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病肾上腺皮质激素n n 通通常常(tngchng)(tngchng)(tngchng)(tngchng)所所指指的的肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素为为 糖、盐皮质激素糖、盐皮质激素 不包括性激素不包括性激素n n 临床常用的肾上腺皮质激素临床常用的肾上腺皮质激素 是指糖皮质激素是指糖皮质激素第三页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病n n185
4、5：Thomas Addison Thomas Addison 肾上腺功能障碍的后果n n19351935：普强公司第一个商品化的肾上腺皮质提取物：普强公司第一个商品化的肾上腺皮质提取物n n30年代晚期：普强公司分离出可的松n n1953：普强公司向市场推出氢化可的松n n1957：普强公司上市(shng sh)(shng sh)甲强龙及美卓乐n n2003：辉瑞合并法玛西亚普强第四页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病糖皮质激素的作用(zuyng)n n 糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量
5、 不同而异不同而异不同而异不同而异n n 生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影 响物质响物质响物质响物质(wzh)(wzh)(wzh)(wzh)代谢过程代谢过程代谢过程代谢过程n n 超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、 抗免疫等药理作用抗免疫等药理作用第五页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病n n上市纪上市纪5050年代，用于关节炎的治疗 Philip Hench Reichstein Ken
6、dall Philip Hench Reichstein Kendalln n此后此后(c hu)(c hu)50年，贬褒不一n n经1010年，得到进一步认识第六页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病甲基强的松龙甲基强的松龙 HOHO11112020O O3 36 6191916161717OHOHC=OC=OCHCH2 2OHOH21219 9CHCH3 3CHCH3 3氢化可的松氢化可的松 糖皮质激素的基本结构糖皮质激素的基本结构(jigu)(jigu)及变异及变异HOHO11112020O O3 36 6191916161717OHOHC=OC=OCHCH2 2OHOH21219 9C
7、HCH3 3CHCH3 3CHCH3 3第七页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病qq 肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退qq 自身免疫性疾病自身免疫性疾病qq 器官移植器官移植qq 变态反应性疾病（哮喘）和变态反应性疾病（哮喘）和 COPDqq 急性脊髓神经损伤急性脊髓神经损伤qq 心脏手术体外循环的预处理和其他大型手术qq 感染性疾病（感染中毒、感染性疾病（感染中毒、TBTB胸膜炎）qq 休克(xik)(xik)qq 肿瘤肿瘤qq 各科都用糖皮质激素的临床糖皮质激素的临床(ln chun)应用应用第八页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病q 糖皮质激素作用机制的回顾糖皮质激素作用机制的回
8、顾q 甲强龙的独到之处甲强龙的独到之处(d do zh ch)(d do zh ch)q 皮质激素的使用原则皮质激素的使用原则第九页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病qq经典途径（基因调控途径）经典途径（基因调控途径）qq非基因水平非基因水平(shupng)(shupng)(shupng)(shupng)调控途径调控途径qq膜受体（膜受体（mGRmGR）依赖途径）依赖途径糖皮质激素作用机制糖皮质激素作用机制(jzh)的回顾的回顾第十页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病经典途径(tjng)（基因调控途径(tjng)）直接转录调控GRE间接(jin ji)转录调控NF-kB,AP-1转录后水平
9、调控剂量(jling)依赖，低剂量(jling)有效起效慢，数小时数天第十一页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病非基因调控(dio kn)途径非受体依赖，大剂量起效（200mg强的松起），Ca+、Na-H、eNOS等起效快，数秒(sh mio)至数分钟冲击治疗的可能机制第十二页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病非经典途径受体依赖(yli)途径其它：低亲和膜受体受体功能不全和功能低下第十三页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病q 糖皮质激素作用机制糖皮质激素作用机制(jzh)(jzh)的回顾的回顾q 甲强龙的独到之处甲强龙的独到之处q 皮质激素的使用原则皮质激素的使用原则第十四页，共八十六页
10、。糖皮质激素和风湿免疫病HOHO11112020O O3 36 6191916161717OHOHC=OC=OCHCH2 2OHOH21219 9CHCH3 3CHCH3 3CHCH3 3F F 糖皮质激素的基本结构糖皮质激素的基本结构(jigu)及变异及变异C6甲基化：甲基化：- 亲脂性亲脂性,快速快速(kui s)到达作用靶位到达作用靶位- 组织渗透组织渗透, 靶器官浓度高靶器官浓度高 迅速起效、增加抗炎活性迅速起效、增加抗炎活性C1=C2双键双键(shun jin)结结构：构：- 糖皮质激素作用糖皮质激素作用 - 盐皮质激素作用盐皮质激素作用 加强抗炎活性加强抗炎活性C11位羟基化：位羟
11、基化：- - 才具有抗炎作用才具有抗炎作用才具有抗炎作用才具有抗炎作用 - - 若为酮基则需在肝脏内转化若为酮基则需在肝脏内转化若为酮基则需在肝脏内转化若为酮基则需在肝脏内转化- - 肝功能不全时则不能转化肝功能不全时则不能转化肝功能不全时则不能转化肝功能不全时则不能转化无需经肝脏转化直接起效无需经肝脏转化直接起效C9位氟化：位氟化：- 抗炎活性抗炎活性- 对对HPA轴的抑制轴的抑制- 肌肉毒性肌肉毒性同时增加疗效和副作用同时增加疗效和副作用第十五页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病甲强龙（美卓乐）甲强龙（美卓乐） 的分子结构的分子结构(fn z ji u)(fn z ji u)特点及优特点
12、及优势势C1=C2C1=C2双键双键双键双键增加抗炎活性增加抗炎活性增加抗炎活性增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱盐皮质激素活性减弱盐皮质激素活性减弱盐皮质激素活性减弱C6C6 甲基化甲基化甲基化甲基化 迅速起效迅速起效迅速起效迅速起效， 糖皮质激素活性增加糖皮质激素活性增加糖皮质激素活性增加糖皮质激素活性增加C9C9 未氟化未氟化未氟化未氟化 HPAHPA轴抑制弱轴抑制弱轴抑制弱轴抑制弱 肌肉毒性少肌肉毒性少肌肉毒性少肌肉毒性少C11C11羟基化羟基化羟基化羟基化 使其无需使其无需使其无需使其无需(wx)(wx)肝脏转化，肝脏转化，肝脏转化，肝脏转化， 减轻肝脏负担减轻肝脏负担减轻肝脏负担减轻
13、肝脏负担HOHO11112020O O3 36 6191916161717OHOHC=OC=OCHCH2 2OHOH21219 9CHCH3 3CHCH3 3CHCH3 3第十六页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病HOHO11112020O O3 36 6191916161717OHOHC=OC=OCHCH2 2OHOH21219 9CHCH3 3CHCH3 3氢化可的松氢化可的松HOHO11112020O O3 36 6191916161717OHOHC=OC=OCHCH2 2OHOH21219 9CHCH3 3CHCH3 3强的松龙强的松龙强的松强的松 O O11112020O O3 3
14、6 6191916161717OHOHC=OC=OCHCH2 2OHOH21219 9CHCH3 3CHCH3 3F FHOHO11112020O O3 36 6191916161717OHOHC=OC=OCHCH2 2OHOH21219 9CHCH3 3CHCH3 3地塞米松地塞米松甲基强的松龙甲基强的松龙 CHCH3 3HOHO11112020O O3 36 6191916161717OHOHC=OC=OCHCH2 2OHOH21219 9CHCH3 3CHCH3 3第十七页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病临床临床(ln chun)使用：选择合适的糖皮质激素使用：选择合适的糖皮质激素药
15、物物作用持作用持续时间（小（小时）糖皮糖皮质激激素作用素作用盐皮皮质激激素作用素作用等效等效剂量量（mg）血血浆半衰期半衰期（分（分钟）短效短效 可的松可的松8-12 0.80.82530 氢化可的松化可的松8-12112090中效中效 强强的松的松12-3640.8560 强强的松的松龙12-3640.85200甲甲强强龙（美卓乐）（美卓乐）12-3650.54180长效效 地塞米松地塞米松36-5420-3000.75100-300 倍他米松倍他米松36-5420-3000.6100-300第十八页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病皮质激素抗炎强度等效剂量氢化考的松120强的松45强的松
16、龙45甲强龙54氟羟强的松龙54贝他米松250.75地塞米松250.75 糖皮质激素抗炎作用糖皮质激素抗炎作用(zuyng)比较比较第十九页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素盐皮质激素活性盐皮质激素活性盐皮质激素活性盐皮质激素活性氢化考的松氢化考的松氢化考的松氢化考的松2 2强的松强的松强的松强的松2 2强的松龙强的松龙强的松龙强的松龙1 1甲强龙甲强龙/美卓乐美卓乐 0氟羟强的松龙氟羟强的松龙氟羟强的松龙氟羟强的松龙0 0倍他米松倍他米松倍他米松倍他米松0 0地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松0 0糖皮质激素水钠潴留和排钾作用糖皮质激素水钠潴留和排钾作
17、用(zuyng)的比较的比较 潴钠潴钠潴钠潴钠 高血压高血压 水肿水肿(shuzhng)(shuzhng) 心衰心衰 排钾排钾排钾排钾 肌无力肌无力 代谢性碱中毒代谢性碱中毒第二十页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病皮质激素和肺部受体的亲和力氢化考的松100强的松5强的松龙220甲强龙1190氟羟强的松龙190贝他米松710地塞米松540Baxter Rousseau - Human ftal lung甲强龙甲强龙 ：最高的受体亲和力：最高的受体亲和力第二十一页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病激素激素血浆半衰期血浆半衰期(H)生物半衰期生物半衰期(H)短效短效(8-12H)(8-12H)
18、可的松可的松氢化可的松氢化可的松0.50.51.3-2.01.3-2.08-128-128-128-12中效中效(18-36H)(18-36H)强的松强的松强的松龙强的松龙去炎松去炎松甲强龙1.01.01.9-3.51.9-3.53.3+3.3+1.3-3.118-3618-3618-3618-3618-3618-3618-36长效长效(36-54H)(36-54H)地塞米松地塞米松倍他米松倍他米松1.8-3.51.8-3.55.0+5.0+36-5436-5436-5436-54糖皮质激素的半衰期糖皮质激素的半衰期(血浆血浆(xujing)和生物和生物) 第二十二页，共八十六页。糖皮质激素和
19、风湿免疫病皮质激素对HPA 轴的 抑制作用HPA 轴抑制时间(天)氢化考的松11.25 1.50强的松41.25 1.50强的松龙41.25 1.50甲强龙51.25 1.50氟羟强的松龙52.25贝他米松503.25地塞米松502.75糖皮质激素对糖皮质激素对HPA轴的抑制轴的抑制(yzh)第二十三页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病中效激素中效激素(j s)：甲强龙：甲强龙 /美卓乐美卓乐 美卓乐美卓乐 对对HPA周的一直作用弱，服药周的一直作用弱，服药(f yo)24小时后即恢复正常小时后即恢复正常第二十四页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病长效激素长效激素(j s)：地塞米松：地塞
20、米松等效的地塞米松对等效的地塞米松对HPAHPA轴抑制强烈，且作用时间轴抑制强烈，且作用时间(shjin)(shjin)达达4848小时之久小时之久第二十五页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病Shashank R,et al Shashank R,et al J Clin Pharmacol: 1997J Clin Pharmacol: 1997；916-925916-925 甲强龙甲强龙 为线性蛋白结合，其游离部分为线性蛋白结合，其游离部分(b fen)是与剂量成正比的。是与剂量成正比的。 强的松龙为非线性蛋白结合，其游离部分与蛋白结合力有关并受其影响，强的松龙为非线性蛋白结合，其游离部分
21、与蛋白结合力有关并受其影响， 尤其在剂量低于尤其在剂量低于10mg.糖皮质激素的蛋白糖皮质激素的蛋白(dnbi)(dnbi)结合率结合率第二十六页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病Shashank R,et al J Clin Pharmacol: 1997；916-925 美卓乐美卓乐 保证长期保证长期(chngq)疗效的稳定疗效的稳定美卓乐美卓乐：体内清除率恒定：体内清除率恒定 不会因为药物不会因为药物(yow)(yow)清除率随时间的延长而增加，导致药物清除率随时间的延长而增加，导致药物(yow)(yow)在体内的维持剂在体内的维持剂量不足而无法控制病情量不足而无法控制病情 第二十七页
22、，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病 穿透血脑屏障所需时间穿透血脑屏障所需时间穿透血脑屏障所需时间穿透血脑屏障所需时间穿透血脑屏障所需时间穿透血脑屏障所需时间* * *甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙( ( (甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙) 30) 30) 30分钟分钟分钟分钟分钟分钟 6 6 6小时小时小时小时小时小时(xiosh)(xiosh)(xiosh)地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松 24 24 24小时小时小时小时小时小时727272小时小时小时小时小时小时Kenneth J, Murray, M.D.,Ph.D. Current Trend
23、s in the Management of Primary Brain TumorsKenneth J, Murray, M.D.,Ph.D. Current Trends in the Management of Primary Brain TumorsKenneth J, Murray, M.D.,Ph.D. Current Trends in the Management of Primary Brain Tumors神经外科 杂志(zzh)学 1996穿透穿透(chun tu)血脑屏障的能力依次为：血脑屏障的能力依次为：甲基强的松龙，地基米松和氢化可的松甲基强的松龙，地基米松和氢化可
24、的松第二十八页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病 达峰时间达峰时间达峰时间达峰时间(shjin)(shjin) 起效时间起效时间起效时间起效时间(shjin)(shjin) 肺部检测肺部检测肺部检测肺部检测 受体受体受体受体 ( (分钟分钟分钟分钟) () (小时小时小时小时) ) 到时间到时间到时间到时间 ( (分钟分钟分钟分钟) ) 结合率结合率结合率结合率 甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙( ( ( (甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙) ) ) ) 15 1-2hr 20 1190 15 1-2hr 6hr60 6hr 120 120 地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松 60(60(磷酸盐磷酸盐
25、磷酸盐磷酸盐) 180) 180 540 540 480( 480(醋酸盐醋酸盐醋酸盐醋酸盐) ) 第二十九页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病q 糖皮质激素作用糖皮质激素作用(zuyng)(zuyng)机制的回机制的回顾顾q 甲强龙的独到之处甲强龙的独到之处q 皮质激素的使用原则皮质激素的使用原则第三十页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病q注意禁忌症注意禁忌症q适当的给药方法适当的给药方法q合适的种类合适的种类(zhngli)q恰当的剂量恰当的剂量q适时逐渐减量适时逐渐减量糖皮质激素的用药(yn yo)原则第三十一页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病 禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相
26、对禁忌症相对禁忌症 现正患严重精神病和现正患严重精神病和癫痫（非癫痫（非AIDAID所至）所至） 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡 新近胃肠吻合术新近胃肠吻合术 角膜溃疡（非角膜溃疡（非AIDAID所至）所至） 抗菌药不能控制的抗菌药不能控制的 感染如感染如全身性霉菌全身性霉菌 感染感染 糖尿病糖尿病 严重严重高血压高血压 结核结核 精神病史精神病史 银屑病银屑病第三十二页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病q注意禁忌症注意禁忌症q适当适当(shdng)的给药方法的给药方法q合适的种类合适的种类q恰当的剂量恰当的剂量q适时逐渐减量适时逐渐减量糖皮质激素的用药(yn yo)原则第三十三页，共八十
27、六页。糖皮质激素和风湿免疫病q 大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法q 短程疗法短程疗法q 中程中程(zhn chn)(zhn chn)疗法疗法q 长程疗法长程疗法q 双倍剂量隔日疗法（双倍剂量隔日疗法（ADTADT）常用常用(chn yn)(chn yn)(chn yn)(chn yn)的给药方法的给药方法第三十四页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病大大剂量量冲冲击疗法法 n 可用于可用于严重中毒性感染及各种休克重中毒性感染及各种休克n 各种自身各种自身(zshn)(zshn)免疫病活免疫病活动危及患者生命或危及患者生命或 重要器官的功能，如重要器官的功能，如SLESLE眼底出血、眼底出血、 白塞
28、病眼底病白塞病眼底病变等等第三十五页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病短程短程(dun chn)(dun chn)疗法法q适用于中毒情况适用于中毒情况较重、机体重、机体过敏性反敏性反应较强强、可能造成、可能造成 严重器重器质性性损害的病例害的病例 结核性胸膜炎、核性胸膜炎、结核性核性脑膜炎、剥脱性皮炎、膜炎、剥脱性皮炎、 交感性眼炎、交感性眼炎、强强柱的急性葡萄膜炎等柱的急性葡萄膜炎等q疗程一般小于程一般小于1 1个月个月q治治疗(zhlio)(zhlio) 1010天：可以突然停天：可以突然停药，不需减撤，不需减撤药第三十六页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病中程中程(zhn chn)(
29、zhn chn)疗法法q 适用于某些病程适用于某些病程长、病、病变范范围广、伴有多种器广、伴有多种器 官受累的疾病官受累的疾病(jbng)(jbng) 如急性如急性风湿湿热、类风湿关湿关节炎等炎等q 疗程不超程不超过2 23 3个月个月第三十七页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病q适用于反复适用于反复发作、累及多种器官的慢性病，作、累及多种器官的慢性病， 如如SLESLE、RARA、各种、各种( zhn)( zhn)自身免疫病相关的反复自身免疫病相关的反复发作的葡萄膜作的葡萄膜 炎等炎等q剂量大小以病情的量大小以病情的轻重决定重决定 q疗程需半年至程需半年至1 1年或更久，以病情得到控制年或
30、更久，以病情得到控制为准准q选择能能1 1天天1 1次使用的激素，如甲次使用的激素，如甲泼尼尼龙、泼尼松尼松q一般和用其它免疫抑制一般和用其它免疫抑制剂 长程程疗法法(lio f)(lio f)第三十八页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病中效激素中效激素(j s)：甲强龙：甲强龙 /美卓乐美卓乐 美卓乐美卓乐 对对HPA周的一直周的一直(yzh)作用弱，服药作用弱，服药24小时后即恢复正常小时后即恢复正常第三十九页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病长效激素长效激素(j s)：地塞米松：地塞米松等效的地塞米松对等效的地塞米松对HPAHPA轴抑制强烈，且作用时间轴抑制强烈，且作用时间(shji
31、n)(shjin)达达4848小时之久小时之久第四十页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病双倍剂量双倍剂量(jling)(jling)隔日晨服（隔日晨服（ADTADT）n n与内源与内源与内源与内源GCSGCSGCSGCS分泌分泌分泌分泌节节律相似律相似律相似律相似n n可保可保可保可保证疗证疗效并减少不良反效并减少不良反效并减少不良反效并减少不良反应应n n仅仅用于中效用于中效用于中效用于中效GCSGCSGCSGCS如：甲如：甲泼尼尼龙、泼尼松尼松n n此种此种此种此种给药难给药难于控制于控制于控制于控制(kngzh)(kngzh)(kngzh)(kngzh)某些疾病：某些疾病：某些疾病：某
32、些疾病：n nSLESLEn n血管炎等血管炎等第四十一页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病q注意禁忌症注意禁忌症q适当的给药方法适当的给药方法q合适合适(hsh)的种类的种类q恰当的剂量恰当的剂量q适时逐渐减量适时逐渐减量糖皮质激素的用药(yn yo)原则第四十二页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病临床使用临床使用(shyng)：选择合适的糖皮质激素：选择合适的糖皮质激素药物物作用持作用持续时间（小（小时）糖皮糖皮质激激素作用素作用盐皮皮质激激素作用素作用等效等效剂量量（mg）血血浆半衰期半衰期（分（分钟）短效短效 可的松可的松8-12 0.80.82530 氢化可的松化可的松8-121
33、12090中效中效 强强的松的松12-3640.8560 强强的松的松龙12-3640.85200甲甲强强龙（美卓乐）（美卓乐）12-3650.54180长效效 地塞米松地塞米松36-5420-3000.75100-300 倍他米松倍他米松36-5420-3000.6100-300第四十三页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病皮质激素皮质激素抗炎强度抗炎强度等效剂量等效剂量氢化考的松氢化考的松120强的松强的松45强的松龙强的松龙45甲强龙甲强龙54氟羟强的松龙氟羟强的松龙54贝他米松贝他米松250.75地塞米松地塞米松250.75 糖皮质激素抗炎作用(zuyng)比较第四十四页，共八十六页。
34、糖皮质激素和风湿免疫病糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素盐皮质激素活性盐皮质激素活性盐皮质激素活性盐皮质激素活性氢化考的松氢化考的松氢化考的松氢化考的松2 2强的松强的松强的松强的松2 2强的松龙强的松龙强的松龙强的松龙1 1甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙0 0氟羟强的松龙氟羟强的松龙氟羟强的松龙氟羟强的松龙0 0倍他米松倍他米松倍他米松倍他米松0 0地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松0 0糖皮质激素水钠潴留(zhli)和排钾作用的比较 潴钠潴钠 高血压高血压 水肿水肿(shuzhng) 心衰心衰 排钾排钾 肌无力肌无力 代谢性碱中毒代谢性碱中毒第四十五页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病激素
35、激素血浆半衰期血浆半衰期(H)生物半衰期生物半衰期(H)短效短效(8-12H)(8-12H)可的松可的松氢化可的松氢化可的松0.50.51.3-2.01.3-2.08-128-128-128-12中效中效(18-36H)(18-36H)强的松强的松强的松龙强的松龙去炎松去炎松甲强龙1.01.01.9-3.51.9-3.53.3+3.3+1.3-3.118-3618-3618-3618-3618-3618-3618-36长效长效(36-54H)(36-54H)地塞米松地塞米松倍他米松倍他米松1.8-3.51.8-3.55.0+5.0+36-5436-5436-5436-54糖皮质激素的半衰期糖皮
36、质激素的半衰期(血浆血浆(xujing)和生物和生物) 第四十六页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病中效激素中效激素(j s)：甲强龙：甲强龙 /美卓乐美卓乐 美卓乐美卓乐 对对HPA周的一直周的一直(yzh)作用弱，服药作用弱，服药24小时后即恢复正常小时后即恢复正常第四十七页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病q注意注意(zh y)禁忌症禁忌症q适当的给药方法适当的给药方法q合适的种类合适的种类q恰当的剂量恰当的剂量q适时逐渐减量适时逐渐减量糖皮质激素的用药(yn yo)原则第四十八页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病糖皮质激素的剂量糖皮质激素的剂量(jling)(jling)范围范围
37、冲冲击击量量甲强龙：甲强龙：151530mg/kg 30mg/kg 或或1000mg/1000mg/日日 病情危重病情危重大大剂剂量量强的松：强的松：1 13mg/kg 3mg/kg 或或 40mg/40mg/日日美卓乐：美卓乐： 0.80.82.4mg/kg 2.4mg/kg 或或 32mg/32mg/日日疾病活动期疾病活动期中中剂剂量量强的松：强的松：0.5mg/kg 0.5mg/kg 或或 30mg/30mg/日日美卓乐：美卓乐：0.4mg/kg 0.4mg/kg 或或 24mg/24mg/日日症状较轻症状较轻小小剂剂量量强的松：强的松：0.10.10.25mg/kg 0.25mg/kg
38、 或或 15mg/15mg/日日 美卓乐：美卓乐：0.040.040.2mg/kg 0.2mg/kg 或或 12mg/12mg/日日维持治疗维持治疗第四十九页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病n n500mg-2000mg 甲强龙，3-5天，可重复使用（1-2周后）n n原发病活动危及患者(hunzh)(hunzh)生命或重要器官功能：如SLE患者的脑病、肺出血、Plt急性下降、急性肾功不全、眼底血管炎等n n减量MP冲击疗法的使用冲击疗法的使用(shyng)第五十页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病大剂量大剂量(jling)冲击冲击疗法疗法q 3Ls3Ls原则：原则： 不要太晚使用不要太
39、晚使用 不要太低剂量不要太低剂量 不要太长时限不要太长时限 q 用于抢救用于抢救(qingji)(qingji)危重病人，如狼疮危象，疗程不超过危重病人，如狼疮危象，疗程不超过5 5天天第五十一页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病血中激素血中激素(j s)浓度对比浓度对比激素激素(j s)疗法疗法冲击疗法冲击疗法激素激素(j s)疗法疗法冲击治疗可以迅速提升血中的药物浓度冲击治疗可以迅速提升血中的药物浓度第五十二页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病 穿透血脑屏障所需时间穿透血脑屏障所需时间穿透血脑屏障所需时间穿透血脑屏障所需时间穿透血脑屏障所需时间穿透血脑屏障所需时间* * *甲泼尼龙甲泼
40、尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙( ( (甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙) 30) 30) 30分钟分钟分钟分钟分钟分钟 6 6 6小时小时小时小时小时小时(xiosh)(xiosh)(xiosh)地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松 24 24 24小时小时小时小时小时小时727272小时小时小时小时小时小时Kenneth J, Murray, M.D.,Ph.D. Current Trends in the Management of Primary Brain TumorsKenneth J, Murray, M.D.,Ph.D. Current Trends in
41、 the Management of Primary Brain TumorsKenneth J, Murray, M.D.,Ph.D. Current Trends in the Management of Primary Brain Tumors神经外科 杂志(zzh)学 1996穿透穿透(chun tu)血脑屏障的能力依次为：血脑屏障的能力依次为：甲基强的松龙，地基米松和氢化可的松甲基强的松龙，地基米松和氢化可的松第五十三页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病MEP冲击(chngj)治疗的不良反应n n冲击治疗一般是安全的冲击治疗一般是安全的n n严重的副作用包括严重的副作用包括(bok
42、u)(boku)致死性心律失常致死性心律失常n n面红、血压轻微升高、头痛、高血糖相面红、血压轻微升高、头痛、高血糖相对多见对多见n n消化道出血、骨坏死等消化道出血、骨坏死等第五十四页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病病例(bngl)(bngl) 孙孙，女，女，18岁，岁，C882208 面部红斑面部红斑面部红斑面部红斑1 1月，咳嗽半月于月，咳嗽半月于月，咳嗽半月于月，咳嗽半月于2 2月月月月1414日入院日入院日入院日入院 外院住院期间外院住院期间外院住院期间外院住院期间(qjin)(qjin)曾癫痫发作曾癫痫发作曾癫痫发作曾癫痫发作2 2次次次次确诊确诊确诊确诊SLESLE 甲强龙冲
43、击后好转，但出现咳嗽、轻度憋气甲强龙冲击后好转，但出现咳嗽、轻度憋气甲强龙冲击后好转，但出现咳嗽、轻度憋气甲强龙冲击后好转，但出现咳嗽、轻度憋气 CBCCBC：WBC 2.013.9410WBC 2.013.94109 9/L/L，Hgb 90Hgb 90 68g/L68g/L，PLT PLT 22010220109 9/L/L ANAANA+ +HH1:1601:160，抗，抗，抗，抗ds-DNAds-DNA 1:201:20/ /325IU/ml325IU/ml；CHCH505010.7U/ml10.7U/ml，C C3 350.8mg/dl50.8mg/dl，C C4 46.66mg/d
44、l6.66mg/dl第五十五页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病 血气分析血气分析血气分析血气分析(fnx)(fnx)：氧分压（：氧分压（：氧分压（：氧分压（POPO2 2）58.9mmHg58.9mmHg 肺部肺部肺部肺部CTCT：较前出现双下肺渗出性病灶：较前出现双下肺渗出性病灶：较前出现双下肺渗出性病灶：较前出现双下肺渗出性病灶 外院外院外院外院我院我院我院我院第五十六页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病 支气管镜及肺泡支气管镜及肺泡支气管镜及肺泡支气管镜及肺泡(fipo)(fipo)灌洗：肺灌洗：肺灌洗：肺灌洗：肺下叶灌出血性液体下叶灌出血性液体下叶灌出血性液体下叶灌出血性液体，病
45、原学检，病原学检，病原学检，病原学检查均阴性查均阴性查均阴性查均阴性SLESLE合并肺泡合并肺泡合并肺泡合并肺泡(fipo)(fipo)出血出血出血出血 (DAH)(DAH)第五十七页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病 再次再次再次再次甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙 冲击冲击冲击冲击(chngj)(chngj)，及及及及CTXCTX治疗治疗治疗治疗 Hgb 74101g/LHgb 74101g/L ；POPO2 288mmHg88mmHg，胸部，胸部，胸部，胸部CTCT：双下肺渗出影：双下肺渗出影：双下肺渗出影：双下肺渗出影较前明显吸收较前明显吸收较前明显吸收较前明显吸收治疗治疗治疗治疗(zhli
46、o)(zhlio)前前前前治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)后后后后第五十八页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病MEP冲击(chngj)治疗的不良反应n n冲击治疗一般是安全的冲击治疗一般是安全的n n严重的副作用包括严重的副作用包括(boku)(boku)致死性心律失常致死性心律失常n n面红、血压轻微升高、头痛、高血糖相面红、血压轻微升高、头痛、高血糖相对多见对多见n n消化道出血、骨坏死等消化道出血、骨坏死等第五十九页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病甲强龙甲强龙 冲击治疗冲击治疗(zhlio)(zhlio)的给药方式的给药方式给药的各种方式：给药的各种方式： - 1 g
47、甲强龙甲强龙 连续三天静脉给药连续三天静脉给药 - 1 g 甲强龙甲强龙 连续三次静脉隔日给连续三次静脉隔日给 - 1 g 甲强龙甲强龙 每月一次静脉给药，每月一次静脉给药， 连续连续3至至6个月个月 1 g 稀释于稀释于 100 - 250 cc 生理盐水，生理盐水， 缓慢给药缓慢给药 (至少至少30)，严密观察，注意心，严密观察，注意心血管系统血管系统(xtng)症状。症状。第六十页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病n n50mg-200mg 强的松，2-6周逐渐减量n n原发病(f bng)(f bng)明显活动时，如SLE、血管炎、肌炎等；n n疗程长短取决于病情活动度的控制n n减
48、量：1015，分阶段减量大剂量大剂量(jling)激素的应用（足量）激素的应用（足量）第六十一页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病第六十二页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病n n30mg40mg 强的松 n n原发病轻、中度活动时n n疗程(liochng)(liochng)长短取决于病情活动度的控制n n减量1015，2.5/ 7-10天中等剂量中等剂量(jling)激素治疗激素治疗第六十三页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病作为桥治疗可以作为桥治疗可以(ky)更有效控制病情更有效控制病情第六十四页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病28.7%12. 8%58.5%国内国内RA患者激
49、素应用情况患者激素应用情况(qngkung)统计统计第六十五页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病n n7.5mg强的松 n n原发病维持：易复发或一旦(ydn)(ydn)复发危害大者n n疗程长短取决于病种、年龄、疗程等n n用法：ADT为好小剂量激素小剂量激素(j s)维持治疗维持治疗第六十六页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病 病程(bngchng)(年) 有骨侵蚀 无骨侵蚀 5 没验证 没验证RA中小剂量激素(j s)治疗策略第六十七页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病Shashank R,et al J Clin Pharmacol: 1997；916-925 美卓乐使维持期的剂
50、量(jling)调整更为准确和方便美卓乐美卓乐：血浆蛋白率恒定：血浆蛋白率恒定(hngdng)对一个确定的剂量，有效浓度可预知，并有很好的重复性对一个确定的剂量，有效浓度可预知，并有很好的重复性10mg以下减量依然以下减量依然“自由掌控自由掌控”第六十八页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病美卓乐美卓乐 ：十字：十字(sh z)(sh z)刻痕剂量调整更准确、方刻痕剂量调整更准确、方便便美卓乐美卓乐 最小剂量调整准确至最小剂量调整准确至1mg 随时随时(sush)根据病情微调剂量，尤其对根据病情微调剂量，尤其对RA患者患者第六十九页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病q注意禁忌症注意禁忌症q适
51、当的给药方法适当的给药方法q合适的种类合适的种类q恰当的剂量恰当的剂量q适时适时(shsh)逐渐减量逐渐减量糖皮质激素的用药(yn yo)原则第七十页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病糖皮质激素撤药过程(guchng)中的影响因素pp疾病本身疾病本身(bnshn)(bnshn)状况状况pp撤药综合征撤药综合征pp肾上腺轴功能的恢复肾上腺轴功能的恢复pp是否合用其它免疫抑制剂是否合用其它免疫抑制剂第七十一页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病停药反应(fnyng)疾病本身状况恶化疾病本身状况恶化 因病人对糖皮质激素产生了依赖性或因病人对糖皮质激素产生了依赖性或 病情尚未完全病情尚未完全(wnq
52、un)(wnqun)(wnqun)(wnqun)控制时，突然停药或减控制时，突然停药或减 量过快而使原发病复发或恶化，常需量过快而使原发病复发或恶化，常需量过快而使原发病复发或恶化，常需量过快而使原发病复发或恶化，常需 加大剂量并联用其它免疫抑制剂再行加大剂量并联用其它免疫抑制剂再行 治疗，待症状缓解后再逐渐减量。治疗，待症状缓解后再逐渐减量。治疗，待症状缓解后再逐渐减量。治疗，待症状缓解后再逐渐减量。第七十二页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病撤药综合征撤药综合征厌食，剧烈的恶心，体重减轻，关节痛，肌痛，嗜睡，厌食，剧烈的恶心，体重减轻，关节痛，肌痛，嗜睡，严重严重(ynzhng)(ynz
53、hng)的体位性低血压和心动过速。的体位性低血压和心动过速。 第七十三页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病肾上腺轴的抑制致肾上腺肾上腺轴的抑制致肾上腺危象危象 如恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，需及时如恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，需及时(jsh)(jsh)抢救。抢救。第七十四页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病第七十五页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病肾上腺轴被抑制(yzh)与否的判断视为视为未被未被抑制抑制(yzh)(yzh)的情况的情况 任何剂量的糖皮质激素使用少于任何剂量的糖皮质激素使用少于任何剂量的糖皮质激素使用少于任何剂量的糖皮质激素使用少于 3 周；周；周；周； 任
54、意长的时间内每天接受小于任意长的时间内每天接受小于任意长的时间内每天接受小于任意长的时间内每天接受小于10mg10mg的强的松或相当剂量的强的松或相当剂量的其他糖皮质激素治疗，非睡前单一剂量用药的其他糖皮质激素治疗，非睡前单一剂量用药( (睡前用睡前用药会抑制次晨皮质醇分泌高峰）药会抑制次晨皮质醇分泌高峰） 慢性隔日交替糖皮质激素疗法很少抑制下丘脑慢性隔日交替糖皮质激素疗法很少抑制下丘脑慢性隔日交替糖皮质激素疗法很少抑制下丘脑慢性隔日交替糖皮质激素疗法很少抑制下丘脑- -垂体垂体垂体垂体- -肾上肾上腺轴的功能。腺轴的功能。 第七十六页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病肾上腺轴被抑制(yzh
55、)与否的判断视为视为被抑制被抑制(yzh)(yzh)的情况的情况 任何人接受每日任何人接受每日任何人接受每日任何人接受每日20mg20mg以上的强的松以上的强的松以上的强的松以上的强的松 3 3周以上周以上周以上周以上 任何病人在治疗中出现库欣综合征临床表现任何病人在治疗中出现库欣综合征临床表现任何病人在治疗中出现库欣综合征临床表现任何病人在治疗中出现库欣综合征临床表现第七十七页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病下丘脑-垂体-肾上腺轴恢复(huf)过程下丘脑分泌下丘脑分泌下丘脑分泌下丘脑分泌(fnm)(fnm)CRFCRF恢复恢复恢复恢复垂体垂体(chut)ACTH分泌正常分泌正常基础皮质醇
56、产生恢复基础皮质醇产生恢复应激情况下皮质醇分泌功能恢复应激情况下皮质醇分泌功能恢复整个过程约需整个过程约需6 9个月个月第七十八页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病糖皮质激素糖皮质激素 副作用副作用青光眼青光眼白内障白内障骨骨 质质 疏疏 松松(sh (sh sn)sn)诱诱发发(yuf)(yuf)或加重溃疡病或加重溃疡病还有还有 第七十九页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病第八十页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病第八十一页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病第八十二页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病糖皮质激素长期糖皮质激素长期(chngq)治疗副作用治疗副作用n nCushing
57、s： 糖尿病 高血压 高血脂 骨质疏松症 水/钠潴留(zhli)(zhli) 男性化n n严重CNS疾患第八十三页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病糖皮质激素长期糖皮质激素长期(chngq)治疗副作用治疗副作用n n消化道疾患消化道疾患消化道疾患消化道疾患n n细菌细菌细菌细菌(xjn)(xjn)感染感染感染感染n n病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染n n肾上腺分泌不足肾上腺分泌不足肾上腺分泌不足肾上腺分泌不足n n生长延缓生长延缓n n白内障、青光眼白内障、青光眼白内障、青光眼白内障、青光眼n n动脉硬化动脉硬化动脉硬化动脉硬化Ann Med Int (1994); 145:S2 5-10第八十四页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病谢谢 谢！谢！ 第八十五页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病内容(nirng)总结糖皮质激素和风湿免疫病。1957：普强公司上市甲强龙及美卓乐。上市纪50年代，用于关节炎的治疗。经典途径（基因调控途径）。非经典途径受体依赖途径。受体功能不全和功能低下(dxi)。中效激素：甲强龙 /美卓乐。适用于某些病程长、病变范围广、伴有多种器。选择能1天1次使用的激素，如甲泼尼龙、泼尼松。甲强龙：1530mg/kg 或1000mg/日。面部红斑1月，咳嗽半月于2月14日入院。减量：1015，分阶段减量第八十六页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病
