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1、小儿结核病的护理小儿结核病的护理一、概述一、概述结核病（结核病（tuberculosis)是由结核分枝杆菌引起的是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。小儿时期以原发性肺结核最为常慢性感染性疾病。小儿时期以原发性肺结核最为常见，其次是粟粒性肺结核和结核性脑膜炎。我国儿见，其次是粟粒性肺结核和结核性脑膜炎。我国儿童结核感染率为童结核感染率为4.60%14.40%，患病率为，患病率为1.73%2.30%。病因与发病机制病因与发病机制 3个相关环节个相关环节(一一)病原体病原体 结核杆菌特点：结核杆菌特点：结核杆菌分枝杆菌属，抗酸染色（结核杆菌分枝杆菌属，抗酸染色（+），），人、牛、鸟、鼠四型，人型、
2、牛型对人体致病；人、牛、鸟、鼠四型，人型、牛型对人体致病；生长缓慢，生长缓慢，固体培养基固体培养基1月，不利于快速诊断；月，不利于快速诊断；抵抗力强，潮湿环境存抵抗力强，潮湿环境存活半年，传染性强、危害大；活半年，传染性强、危害大；易变性强，抗痨药使用不当，易变性强，抗痨药使用不当，易产生耐药性易产生耐药性 (二二) 传播途径传播途径 小儿结核病主要传播途径：小儿结核病主要传播途径：呼吸道：通过空气、飞沫、尘埃经呼吸道传播至肺部；呼吸道：通过空气、飞沫、尘埃经呼吸道传播至肺部；消化道：通过饮用污染的牛奶、玩具、手指经口进入；消化道：通过饮用污染的牛奶、玩具、手指经口进入；其它：如经胎盘、破损皮
3、肤或粘膜传播者，均极少见，但其它：如经胎盘、破损皮肤或粘膜传播者，均极少见，但经胎盘传播引起先天性结核引起先天性结核病者应予重视。经胎盘传播引起先天性结核引起先天性结核病者应予重视。 (三三)机体反应机体反应 结核杆菌初次进入机体后与结核杆菌初次进入机体后与T淋巴细胞接触，在其表面产生抗淋巴细胞接触，在其表面产生抗体样受体而致敏体样受体而致敏(48周后周后)当机体再次与结核杆菌（当机体再次与结核杆菌（Ag）接触时，致敏的）接触时，致敏的T淋巴细胞转化淋巴细胞转化为免疫母细胞，产生多种淋巴因子，包括巨噬细胞趋化因子、为免疫母细胞，产生多种淋巴因子，包括巨噬细胞趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、巨噬
4、细胞活化因子，使巨噬细胞吞噬巨噬细胞移动抑制因子、巨噬细胞活化因子，使巨噬细胞吞噬能力增强，吞噬病原体，局限病灶。能力增强，吞噬病原体，局限病灶。 机体感染结核菌后，在产生细胞免疫的同时也产生迟发型变机体感染结核菌后，在产生细胞免疫的同时也产生迟发型变态反应，态反应，48周再次接触抗原可在局部产生红肿、坏死。周再次接触抗原可在局部产生红肿、坏死。 机体感染结核杆菌后是否发病与细菌的毒力、数量及机体的机体感染结核杆菌后是否发病与细菌的毒力、数量及机体的免疫力有关，当细菌的量少、毒力弱，而机体的免疫力强时，免疫力有关，当细菌的量少、毒力弱，而机体的免疫力强时，机体不发病或病情轻；当机体的免疫力弱，
5、细菌的毒力强、数机体不发病或病情轻；当机体的免疫力弱，细菌的毒力强、数量大时，病情重或细菌播散。量大时，病情重或细菌播散。辅助检查辅助检查 (一一)结核菌素试验结核菌素试验为判断结核感染的早期特异性诊断为判断结核感染的早期特异性诊断方法。小儿受结核感染方法。小儿受结核感染48周后，作结核菌素试验即可呈阳周后，作结核菌素试验即可呈阳性反应。故可用于判断是否受结核杆菌感染。性反应。故可用于判断是否受结核杆菌感染。1.试验方法：试验方法：所用制剂：旧结核菌素（所用制剂：旧结核菌素（OT）、）、结核菌纯蛋白衍化物（结核菌纯蛋白衍化物（PPD）：不产生非排异）：不产生非排异 性反应，试验结果更准确。性反
6、应，试验结果更准确。 注射方法：一般用注射方法：一般用PPD 制剂制剂0.1ml（含含5个结素单位）注射个结素单位）注射于左前臂掌侧中下于左前臂掌侧中下1/3处皮内，使之形成直径处皮内，使之形成直径610mm的皮的皮丘。丘。观察时间：观察时间：4872小时观察。小时观察。2.结果判定：结果判定：红肿硬结直径（红肿硬结直径（mm）结果判断结果判断5（）（）59（+） 1019（+） 20 (+)强阳性强阳性局部坏死或水疱局部坏死或水疱 （+）强阳性）强阳性3. 临床意义临床意义：1）阳性反应）阳性反应：人工免疫所致；人工免疫所致；表示受过结核感染；表示受过结核感染；3岁以下（尤其岁以下（尤其1岁
7、）阳性岁）阳性体内有新的结核病灶，年龄越小，体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核的可能性越大；活动性结核的可能性越大；呈强阳性呈强阳性体内有活动性结核体内有活动性结核病；病；在两年内由阴性转为阳性，或硬结较原来增大在两年内由阴性转为阳性，或硬结较原来增大6mm，表示新近有结核感染。表示新近有结核感染。 接种卡介苗后的阳性反应与自然感染者的主要接种卡介苗后的阳性反应与自然感染者的主要区别区别：2）阴性反应：）阴性反应：未受过结核感染；未受过结核感染；结核变态反应前期；结核变态反应前期；假阴性：机体免疫反应受抑制；假阴性：机体免疫反应受抑制；技术误差或结素效价不足。技术误差或结素效价不足。 (
8、二二)实验室检查实验室检查结核菌检查标本：痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液。结核菌检查标本：痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液。 血沉血沉免疫学及分子生物学检测免疫学及分子生物学检测 周围淋巴结穿刺液涂片检查周围淋巴结穿刺液涂片检查 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查(三三) X线检查线检查能确定病变部位、范围、性质及发展情况，能确定病变部位、范围、性质及发展情况，观察疗效。观察疗效。 预防预防 基本原则：网、治、管、查、种五字。基本原则：网、治、管、查、种五字。（一）控制传染源（一）控制传染源（二）普及卡介苗接种（二）普及卡介苗接种（三）预防性化疗（三）预防性化疗 用量：用量： 适应症：适应症：治疗原则治疗
9、原则（一）一般治疗（一）一般治疗（二）抗结核药物应用使用原则：早期；联合；适量；（二）抗结核药物应用使用原则：早期；联合；适量；规律；全程。规律；全程。（三）化疗方案（三）化疗方案1、标准疗法：用于原发性肺结核。每天应用、标准疗法：用于原发性肺结核。每天应用INH、RFP和和（或）（或）EMB，疗程疗程1218个月。个月。2、两阶段疗法：用于严重小儿结核病。、两阶段疗法：用于严重小儿结核病。1）强化治疗阶段：用）强化治疗阶段：用34种杀菌药物种杀菌药物2）巩固治疗阶段：联用）巩固治疗阶段：联用2种抗结核药物。种抗结核药物。（3）短程疗法：为结核病现代治疗的重大进展。）短程疗法：为结核病现代治疗
10、的重大进展。6个月化疗方案：个月化疗方案：2个月个月INH、RFP、PZA/4个月个月INH、RFP; 2个月个月INH、RFP、SM、PZA/4个月个月INH、RFP;2个月个月INH、RFP、EMB、PZA/4个月个月INH、RFP;2个月个月INH、RFP、PZA/4个月个月INH3、RFP3。 如无如无PZA，则疗程延长到则疗程延长到9个月。个月。(四四)肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素的应用二、原发性肺结核二、原发性肺结核 原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的染，是小儿肺结
11、核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%85.3%。包括原发综合症和支气管淋巴结结核（肺门淋巴结。包括原发综合症和支气管淋巴结结核（肺门淋巴结结核）。结核）。病理生理病理生理结核杆菌第一次经呼吸道侵入小儿体内，常结核杆菌第一次经呼吸道侵入小儿体内，常在右肺上叶的底部或下叶的上部形成原发病灶。基本病变为在右肺上叶的底部或下叶的上部形成原发病灶。基本病变为渗出、增生和坏死。渗出、增生和坏死。原发病灶原发病灶的形成过程中，细菌经淋巴管的形成过程中，细菌经淋巴管到达肺门或纵膈淋巴结，可引起到达肺门或纵膈淋巴结，可引起淋巴管炎淋巴管炎或或淋巴结炎淋巴结炎，三者三者统称统称原发综合征。原发综合征。
12、支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核，是指原发综合征之肺内原发病灶极小或，是指原发综合征之肺内原发病灶极小或已经吸收后，遗留局部肿大的肺门淋巴结或纵膈淋巴结，故两已经吸收后，遗留局部肿大的肺门淋巴结或纵膈淋巴结，故两者实际上是同一疾病发展过程的两种表现。者实际上是同一疾病发展过程的两种表现。原发性肺结核治疗及时预后大多良好。原发性肺结核治疗及时预后大多良好。 原发型肺结核的病理转归如下：原发型肺结核的病理转归如下： 1. 吸收好转吸收好转 2.进展进展 3.恶化恶化临床表现临床表现1、结核中毒症状。、结核中毒症状。2、压迫症状：支气管淋巴结明显肿大如压迫气管分叉处可、压迫症状：支气管淋巴结明显肿大
13、如压迫气管分叉处可出现类似百日咳的痉挛性咳嗽，压迫支气管使其部分阻塞是出现类似百日咳的痉挛性咳嗽，压迫支气管使其部分阻塞是可引起喘鸣。可引起喘鸣。3、可有局部淋巴结肿大。、可有局部淋巴结肿大。辅助检查辅助检查 1.胸部胸部X线检查线检查 原发综合征：原发病灶原发综合征：原发病灶 、淋巴管炎、淋巴结炎，、淋巴管炎、淋巴结炎， 呈典型呈典型“哑铃状双极影哑铃状双极影”。见图：。见图： 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 胸片上分两种类型：胸片上分两种类型： 浸润型浸润型 肿瘤肿瘤(结节结节)型型 3.结核菌素检查结核菌素检查 治疗原则治疗原则原发综合征：原发综合征：哑铃状双极影哑铃状双极影常见护理诊
14、断常见护理诊断 1.营养失调营养失调 2.活动无耐力活动无耐力 3.有感染扩散的危险有感染扩散的危险 4.知识缺乏知识缺乏 【护理措施护理措施】 1.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 2.建立合理生活制度建立合理生活制度 3.用药护理用药护理 4.预防感染传播预防感染传播 5.健康教育健康教育 三、结核性脑膜炎三、结核性脑膜炎简称结脑，由结核杆菌侵犯脑膜引起的炎症。简称结脑，由结核杆菌侵犯脑膜引起的炎症。病理病理临床表现临床表现分三期：典型表现为分三期：典型表现为（一）早期（前驱期）主要症状为小儿性格改变（一）早期（前驱期）主要症状为小儿性格改变（二）中期（脑膜刺激期）主要为脑
15、膜炎症状体征：（二）中期（脑膜刺激期）主要为脑膜炎症状体征：1、颅内压增高症状、颅内压增高症状2、脑膜刺激征、脑膜刺激征3、脑神经障碍表现、脑神经障碍表现（三）晚期（昏迷期）出现昏迷、极度衰竭，（三）晚期（昏迷期）出现昏迷、极度衰竭，【辅助检查辅助检查】 1. 脑脊液检查：脑脊液检查： 压力增高，外观清或毛玻璃样，细胞数压力增高，外观清或毛玻璃样，细胞数（50500）106/L，淋巴细胞占淋巴细胞占70%80%，糖和，糖和氯化物含量降低，蛋白质增多，多在氯化物含量降低，蛋白质增多，多在13g/L。 2. 抗结核抗体测定抗结核抗体测定 3. 胸部胸部X线检查线检查 4. 结核菌素检查结核菌素检查
16、 5. 眼底检查眼底检查治疗原则治疗原则（一）一般疗法（一）一般疗法（二）抗结核药的应用（二）抗结核药的应用1、强化治疗阶段：、强化治疗阶段：SM+INH+RFP+PZA34个月。个月。 INH每每日日1525mg/kg，开始治疗的开始治疗的12周内，将其全日量的一半加周内，将其全日量的一半加入入10%GS静滴，余量口服。静滴，余量口服。2、巩固治疗阶段：、巩固治疗阶段：INH+RFP，总疗程总疗程INH 1824个月，个月， RFP（EMB）912个月。个月。3、短程化疗、短程化疗SM+INH+RFP+PZA3个月后改用个月后改用INH+RFP+ PZA巩固治疗巩固治疗3个月个月， INH+
17、RFP 6个月。总疗程个月。总疗程不少于不少于12个月。个月。（三）控制颅内压（三）控制颅内压1.脱水剂脱水剂2.利尿剂利尿剂3.其他其他（四）肾上腺皮质激素（四）肾上腺皮质激素护理评估护理评估 1.病史病史 2.身体状况身体状况 3.辅助检查辅助检查【常见护理诊断常见护理诊断】 1.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 2.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 3.有传播感染的危险有传播感染的危险 4.潜在并发症潜在并发症 5.焦虑焦虑预期目标预期目标 1.病儿能够摄入足够的热量及营养需要病儿能够摄入足够的热量及营养需要 2.病儿皮肤完整性，无压疮。病儿皮肤完整性，无压疮
18、。 3.病儿不将疾病传给他人未发生其他感染病儿不将疾病传给他人未发生其他感染 4.患儿无脑疝，生命征维持在正常范围患儿无脑疝，生命征维持在正常范围 5.家长对疾病有了一定的认识，焦虑心情减轻。家长对疾病有了一定的认识，焦虑心情减轻。【护理措施护理措施】 1.维持营养和水、电解质平衡维持营养和水、电解质平衡 2.维护皮肤和粘膜的完整性维护皮肤和粘膜的完整性 3.密切观察病情变化：维持正常生命体征，保持呼吸道通畅密切观察病情变化：维持正常生命体征，保持呼吸道通畅 4.控制传染源：隔离消毒控制传染源：隔离消毒 5.医护人员给予心理护理医护人员给予心理护理 6.健康教育健康教育护理评估护理评估临床表现
19、临床表现 起病急，突发高热，伴盗汗、食欲不振、咳嗽面起病急，突发高热，伴盗汗、食欲不振、咳嗽面色苍白及发绀。色苍白及发绀。诊断检查诊断检查X线：两肺均匀对称的粟粒状阴影线：两肺均匀对称的粟粒状阴影 护理诊断护理诊断 1.疲乏疲乏 2.营养失调营养失调 3.有传播感染的可能有传播感染的可能 4.焦虑焦虑 护理措施护理措施 1.建立合理的生活制度建立合理的生活制度 2.饮食护理饮食护理 3.做好消毒隔离做好消毒隔离 4.心理护理心理护理三、急性粟粒性肺结核三、急性粟粒性肺结核也称急性血行播散性肺结核，是原发性肺结核进展恶化的也称急性血行播散性肺结核，是原发性肺结核进展恶化的结果。结果。病理病理结核
20、病灶破溃大量结核杆菌进入血管结核病灶破溃大量结核杆菌进入血管由肺动脉播散急性粟粒性肺结核由肺动脉播散急性粟粒性肺结核细菌进入肺静脉体循环细菌进入肺静脉体循环全身性粟粒性结核全身性粟粒性结核血行血行播散播散自然感染与人工感染（卡介苗接种）后自然感染与人工感染（卡介苗接种）后OT试验反应的鉴别试验反应的鉴别 自自 然然 感感 染染 卡卡 介介 苗苗 接接 种种 后后反应红硬直径反应红硬直径 多为多为15 多为多为59mm红晕硬结红晕硬结 较长，较长，710天消退天消退， 34天消退，难出现天消退，难出现持续时间持续时间 遗留色素沉着遗留色素沉着 色素沉着色素沉着红晕硬结红晕硬结 较硬，深红色，可有双圈较硬，深红色，可有双圈 较软，淡红色，边缘较软，淡红色，边缘特征特征 红晕边缘清楚，可起泡、脱屑红晕边缘清楚，可起泡、脱屑 不清楚，无水光或脱屑不清楚，无水光或脱屑阳性反应阳性反应 短期内无减弱倾向，甚至短期内无减弱倾向，甚至 逐渐减弱逐渐减弱34年转阴年转阴持续时间持续时间 永久阳性永久阳性返回返回
