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1、外科病人的体液失调外科病人的体液失调 本章要求本章要求* *掌握掌握掌握掌握 各型缺水、水过多、低钾血症和高钾血症的诊断和各型缺水、水过多、低钾血症和高钾血症的诊断和各型缺水、水过多、低钾血症和高钾血症的诊断和各型缺水、水过多、低钾血症和高钾血症的诊断和防治方法防治方法防治方法防治方法* *掌握掌握掌握掌握 代谢性酸中毒的临床表现、诊断和治疗代谢性酸中毒的临床表现、诊断和治疗代谢性酸中毒的临床表现、诊断和治疗代谢性酸中毒的临床表现、诊断和治疗* *熟悉熟悉熟悉熟悉 各型缺水、低钾血症和高钾血症的临床表现各型缺水、低钾血症和高钾血症的临床表现各型缺水、低钾血症和高钾血症的临床表现各型缺水、低钾血
2、症和高钾血症的临床表现* *熟悉熟悉熟悉熟悉 代谢性酸中毒的病理生理及代谢性碱中毒的病理生代谢性酸中毒的病理生理及代谢性碱中毒的病理生代谢性酸中毒的病理生理及代谢性碱中毒的病理生代谢性酸中毒的病理生理及代谢性碱中毒的病理生理、临床表现、诊断和治疗理、临床表现、诊断和治疗理、临床表现、诊断和治疗理、临床表现、诊断和治疗* *熟悉熟悉熟悉熟悉 体液酸碱平衡失调的综合防治方法；了解呼吸性酸体液酸碱平衡失调的综合防治方法；了解呼吸性酸体液酸碱平衡失调的综合防治方法；了解呼吸性酸体液酸碱平衡失调的综合防治方法；了解呼吸性酸中毒和呼吸碱中毒的临床表现、诊断和治疗中毒和呼吸碱中毒的临床表现、诊断和治疗中毒和
3、呼吸碱中毒的临床表现、诊断和治疗中毒和呼吸碱中毒的临床表现、诊断和治疗第一节第一节 概概 述述l正常体液容量、渗透压及电解质含量是正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常的基本机体正常代谢和各器官功能正常的基本保证保证l创伤及许多外科疾病均可导致体内水、创伤及许多外科疾病均可导致体内水、电解质和酸碱平衡失调，处理这些问题电解质和酸碱平衡失调，处理这些问题是外科病人治疗中的一个重要内容是外科病人治疗中的一个重要内容一、体液的基本情况一、体液的基本情况l l1 1、体液的容量及其分布：、体液的容量及其分布：l容量：占体重的60（女性50）变化l 幅度15l分布：40-细胞内液
4、（女性35-40）l 20-细胞外液（体内环境）l 15-组织间液 l 5-血浆关于体液的基本概念关于体液的基本概念关于体液的基本概念关于体液的基本概念体液的容量体液的容量体液的容量体液的容量2 2、体液电解质浓度、体液电解质浓度细胞外内液（以血浆为代表）lNa离子135-145mmol/L K离子3.5-5.5mmol/LlCl离子98-108mmol/L lCa离子2.25-2.75mmol/LlMg离子0.70-1.10mmol/L lP离子0.96-1.62mmol/Ll碳酸氢根 21-27mmol/Ll其他：胆固醇（TL）4.5-7.0g/Ll 蛋白质（TR）60-80g/Ll 葡萄
5、糖（GS）3.9-5.6mmol/L3 3、体液的渗透压、体液的渗透压l由半透膜分开的两种不同浓度的溶液，发现浓度低的溶剂（水）进入到浓度高的溶液中，这种现象称为渗透。渗透压是指溶液能阻止渗透现象继续发生而达到动态平衡时的压力l渗透压为290-310mmol/Ll渗透压的大小是与溶液中溶质的颗粒的多少有关，而与颗粒的大小、电解质、非电解质的价数无关，只要溶质的颗粒数相等，则渗透压相等l根据阿佛加德罗定律：任何一摩尔物质具有相同的分子数6.021023个。相同摩尔浓度的溶液具有相同的颗粒数，具有相同的渗透压。 l目前医学上统一规定将体液中的溶质的浓度单位都用mmol/L，只要mmol/L相等，不
6、管是电解质还是非电解质，渗透压相等l体液的渗透压等于体液各种物质的mmol/L相加，细胞内液与细胞外液渗透压相等，即为290-310mmol/L。l血浆渗透压的简易测定方法：血浆渗透压=（Na+K+）2+葡萄糖+BUN4、体液的体液的pH值值：lpH 7.35-7.45 l当当 H+=40mmol/L，PH值为值为7.4二、体液平衡及渗透压的调节二、体液平衡及渗透压的调节l体体液液及及渗渗透透压压的的平平衡衡是是依依靠靠神神经经内内分分泌泌系统的调节。系统的调节。l正正常常渗渗透透压压的的调调节节:下下丘丘脑脑垂垂体体后后叶叶抗利尿激素（抗利尿激素（ADH）l血血 容容 量量 维维 持持 和和
7、 恢恢 复复 :肾肾 素素 -醛醛 固固 酮酮（ADS）l两两系系统统作作用用于于肾肾，调调节节水水、电电解解质质吸吸收收及排泄，从而达到维持体液平衡。及排泄，从而达到维持体液平衡。三、酸碱平衡的维持三、酸碱平衡的维持1、体液中的缓冲系统、体液中的缓冲系统 HCO324mmolLH2CO31.2mmolL 201 2、 肺的调节肺的调节l目目前前是是体体内内排排出出二二氧氧化化碳碳的的唯唯一一出出路路，每每日日人人体体内内产产生生二二氧氧化化碳碳约约15000mmol，均均可可通通过过肺肺排出体外排出体外l当当pH下下降降时时，肺肺排排出出二二氧氧化化碳碳增增多多；当当PH上上升时，肺排出二氧
8、化碳减少升时，肺排出二氧化碳减少3 3、 肾的调节肾的调节l肾肾是是排排出出体体内内固固定定（非非挥挥发发性性）酸酸碱碱的的唯唯一一器器官官，人人体体体体内内每每日日产产生生酸酸碱碱约约50-100mmol50-100mmol均均要要由肾排出。由肾排出。l肾同时还能有保碱作用和排酸作用。肾同时还能有保碱作用和排酸作用。l酸碱调节：酸碱调节： Na+-H+交换，排交换，排H+ ；l HCO3-再吸收而增加碱储备；再吸收而增加碱储备；l NH3+H+-NH4+排出排出H+ ；l 尿液尿液酸化排酸化排H+ 。四、水、电解质及酸碱平衡在四、水、电解质及酸碱平衡在外科中的重要性外科中的重要性l1、外科临
9、床水电解质及酸碱平衡失调病人多，及时识别和积极纠正是治疗的首要任务l2、病人内环境的相对稳定是外科手术成功的基本保证l3、掌握水电解质及酸碱平衡失调的诊断和处理是外科医师的基本要求第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调l体液平衡失调可以有三种表现：容量失调、浓容量失调、浓度失调度失调和成分失调成分失调l容量失调容量失调：等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变l浓度失调浓度失调：细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压发生改变l成分失调：成分失调：细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会
10、造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失调一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱l等渗性等渗性缺水缺水（急性、混合性）（急性、混合性）（急性、混合性）（急性、混合性） 低低渗性渗性缺水缺水（慢性、继发性）（慢性、继发性）（慢性、继发性）（慢性、继发性） 高高渗性渗性缺水缺水 （原发性）（原发性）（原发性）（原发性）病理改变水、电解质按比例丢失，渗透压不变，ADS不变，ADH上升，保钠、保水，细胞内外液基本不变水丢失少于电解质，渗透压下降，血钠下降，ADS下降，ADH上升，保钠、保水，细胞外水进入胞内，细胞肿胀水丢失多于电解质，渗透压上升，血钠增高，ADS上升，ADH上升，排钠、保水，细胞
11、内水流出胞外，细胞缺水 等等等等渗性渗性渗性渗性缺水缺水缺水缺水 低低低低渗性渗性渗性渗性缺水缺水缺水缺水 高高高高渗性渗性渗性渗性缺水缺水缺水缺水病因体液在短期内大量丢失；补液量不足体液持续、慢性丢失；补液量、补钠均不足摄入量不足；排水过多临床表现缺水一般表现，口渴不明显，血容量不足，容易发生休克，并易发生酸碱平衡失调缺水一般表现不明显，无口渴，神志淡漠，软弱无力，起立性昏倒，早期血容量不足，严重时出现休克缺水一般表现明显，严重口渴，燥动不安，血容量不足早期不明显，严重时出现休克 等渗性缺水 低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水 高高高高渗性缺水渗性缺水渗性缺水渗性缺水临床实验室检查：血
12、钠135-150 mmol/L，血液浓缩，小便量少，比重稍高大于1.020。按缺水程度可分为：1、轻度缺水（缺水量为体重的3）2、中度缺水（5）3、重度缺水（7）实验室检查：血钠小于135 mmol/L，血液浓缩明显，小便量少，比重低小于1.010，尿中低钠或无钠。按缺钠程度可分为：1、轻度缺钠（血钠130-135，缺钠0.5g每公斤体重）2、中度缺钠（血钠120-130，缺钠0.5-0.75g / Kg）3、重度缺水（血钠小于120，缺钠0.75-1.2g / Kg）实验室检查：血钠大于150 mmol/L，血液浓缩，小便量少比重高大于1.030，尿中高钠。按缺水程度可分为：1、轻度缺水（缺
13、水量为体重的3）2、中度缺水（5）3、重度缺水（7） 等等等等渗性渗性渗性渗性缺水缺水缺水缺水 低低低低渗性渗性渗性渗性缺水缺水缺水缺水 高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水诊断要点有引起缺水的原发疾病存在，有缺水的临床表现及实验室检查有引起缺水的原发疾病存在，有缺水的临床表现及实验室检查有引起缺水的原发疾病存在，有缺水的临床表现及实验室检查治疗1、原发病治疗2、补充体液、恢复血容量、抗休克3、按缺水程度补等渗液（等张液）1、原发病治疗2、补充体液、恢复血容量、抗休克3、按缺钠程度或公式计算补高渗液（高张液）1、原发病治疗2、补充体液、恢复血容量、抗休克3、按缺水程度或公式计算补低渗液（低
14、张液） 等等等等渗性缺水渗性缺水渗性缺水渗性缺水 低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水治疗按程度的1补充500ml /日或轻度Kg 3； 中度Kg 5； 重度Kg 7.液体：生理盐水林格氏液平衡液公式：缺钠（mmol）=（血钠正常值-血钠测得值） Kg0.6（女性0.5） 程度：轻度：130-135mmol /L 补钠0.5g /kg中度：120-130mmol /L 补钠0.5-0.75g /kg重度：120mmol /L 补钠0.75-1.25g /kg液体：生理盐水、 林格氏液、平衡液、 5NaCL（高渗） 按程度的1补充500ml /Kg或轻
15、度Kg 3； 中度Kg 5； 重度Kg 7.液体：4.5NaCL5-10GS说明：说明：1、输液总量输液总量= =生理需要量生理需要量+ +已丢失量已丢失量+ +继续丢失量继续丢失量（1）生理需要量生理需要量生理需要量生理需要量 是患者在安静、休息状态下必须的液体量；l计算公式：生理需要量（ml）=（10Kg 100）+（11-20Kg 50 ）+（21Kg 20）l儿童每100ml含NaCL3mmol（相当于生理盐水20ml），含KCL2mmol（相当于10KCL1.5ml）l成人含NaCL4.5g（相当于生理盐水500ml），含KCL3g（相当于10KCL30ml）（2）已丢失量已丢失量已
16、丢失量已丢失量 是患者发病起至输液前丢失的量，一般按脱水程度计算，也可按公式计算（3）继续丢失量继续丢失量继续丢失量继续丢失量 是指患者已输液治疗后再丢失的量，按护理记录中的引流物、呕吐物等实际计算2、输液的原则：先快后慢、先盐后糖、先先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见尿补钾浓后淡、见尿补钾四、水中毒四、水中毒四、水中毒四、水中毒二、体内钾的异常二、体内钾的异常l体内钾总含量的98存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的2，但它具有重要性。正常血清钾浓度为3.5-5.5mmol/Ll l钾的生理功能：钾的生理功能：钾的生理功能：钾的生理功能：l1、参与、维持细胞正常代谢l
17、2、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，当PH值 7.35，钾离子进入细胞外，与氢离子交换；当PH值 7.45，钾离子进入细胞外，与氢离子交换l3、维持神经肌肉的兴奋性l4、维持心肌正常功能（一）（一） 低钾血症低钾血症l血清钾浓度低于3.5mmol/Ll病因：摄入不足、排出过多、细胞内转移。l临床表现：肌无力、心脏受累、低钾性碱中毒l治疗：l1、补钾，通常采取分次补钾，边治疗边观察的方法；可分为口服和静脉补钾。l l2 2、静脉补钾的原则、静脉补钾的原则：l（1）量不宜过多，每日3-6gKCL；l（2）浓度不宜过高，0.3；l（3）速度不宜过快，80滴/分，每小时 不超过20mmol；l（4）补
18、钾不宜过急，宜在3-5天内分次 补足；l（5）无尿不补钾。尿量大于40ml /h。（二）（二） 高钾血症高钾血症l血清钾浓度超过5.5mmol/Ll病因：摄入过多、肾排钾功能减弱、细胞内钾的移出l临床表现：无特异性，严重者有微循环障碍表现，常有心动过缓或心律不齐，可致心搏骤停l治疗：停用含钾的药物及溶液、降低血钾浓度、对抗心律失常三、体内钙的异常三、体内钙的异常l机体内钙的绝大部分（99）以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。细胞外液钙仅是总钙量的0.1l血清钙浓度为2.25-2.75mmol/L，相当恒定，其中约半数为蛋白质结合钙，5为与有机酸结合的钙。其余的45为离子化钙，这部分钙起着维持神
19、经肌肉稳定性的作用lPH降低时离子钙增加，PH上升时离子钙减少l（一）低钙血症：（一）低钙血症：低于2.25mmol/Ll临床表现：神经肌肉兴奋性增强l治疗：纠正原发病，同时用10葡萄糖酸钙10-20ml或5氯化钙10ml静注，以缓解症状l（二）高钙血症高钙血症：高于2.75mmol/Ll主要发生在甲状旁腺功能亢进症、骨转移性癌等第三节第三节 酸碱平衡失调酸碱平衡失调 * *体液的适宜酸碱度是机体组织、细胞进行正常生命活动的重要保证。 * *在物质代谢过程中，机体虽不断摄入及产生酸性和碱性物质，但能依赖体内的缓冲系统和肺及肾的调节，使体液的酸碱度可始终维持在正常范围之内， 以PH表示，正常范围
20、为7.35-7.45. * *但如果酸碱物质超量负荷，或是调节功能发生障碍，则平衡状态将破坏，形成不同形式的酸碱失调。 * *当任何一种酸碱失调发生之后，机体都会通过代偿机制减轻酸碱紊乱，尽量使体液的PH恢复至正常范围。如HCO3-减少，引起PH增高，机体会增加排出CO2，使PCO2下降。H2CO3在血液中都是以二氧化碳的形式存在，血气分析可直接测出PCO2（二氧化碳分压），正常值为35-45mmHg，而CO2溶解系数为0.03。PCO20.03= H2CO3 PH=6.1+ logHCO3-/ PCO20.03 从公式上可见，PH、 HCO3- 和PCO2是反映机体酸碱平衡失调三大基本要素，
21、而决定PH的只有HCO3-和PCO2的改变。 临床上将HCO3-增多或减少造成PH改变，称为代谢性酸碱平衡失调。将PCO2增多或减少造成PH改变，称为呼吸性酸碱平衡失调。 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 HCO3- - PCO20.03 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 以上4种基本酸碱平衡失调，称为原发性酸碱平衡失调。如果同时存在2种以上原发性酸碱平衡失调，称为混合性酸碱平衡失调。 代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒病理HCO3- ，PH 7.45，代偿PCO2 ， HCO3- 1mmol/L, PCO20.5-1mmHg，下降极限56m
22、mHg.肾排HCO3- ，保H+ 。病因HCO3-丢失过多酸性物质产生过多肾功能不全排H+障碍酸性物质排出过多碱性物质摄入过多缺钾、利尿药物 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒临床大部分都被原发病所掩盖症状不明显，呼吸深而快面色潮红呼气酮味，脉细数，血压下降，对血管活性药物反应不敏感呼吸浅而慢精神状态低钾、低钙、低氯血症诊断有引起酸中毒的原发病史临床表现实验室检查 PH小于7.35，HCO3-小于21mmol/L，PCO2稍有下降， BE -3， TCO2小于50Vol%(22mmol/L)有引起碱中毒的原发病史临床表现实验室检查 PH大于7.45，HCO3-大于22mmol/L，PCO2稍有上升，B
23、E 3，TCO2大于70Vol%(28mmol/L)代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒治疗1、病因治疗2、补充血容量纠正休克3、当HCO3-小于15mmol/L应使用碱性物质： HCO3-需要量=HCO3-正常值- HCO3-测量值公斤体重0.45NaHCO3ml=(CO2CP正常值- CO2CP 测量值）/2.24公斤体重0.5 1、病因治疗2、补充生理盐水补充Cl-3、使用酸性物质，盐酸精氨酸，补充Cl- 、H+ 4、补钾，见尿补钾。5、严重碱中毒PH 7.65HCO3- 45mmol/L可考虑补HCl：HCl需要量=HCO3-测量值- HCO3-正常值公斤体重0
24、.2 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒病理排气功能障碍，血PCO2，PH下降，称为高碳酸血症。代偿：急性PCO21mmHg, HCO3- 0.1mmol/L,极限为18mmol/L慢性PCO2 1mmHg， HCO3-0.3mmol/L极限为40mmol/L由于通气过度，体内CO2排出过多，PCO2下降，PH上升，称为低碳酸血症、代偿： PCO2下降1mmHg，HCO3-下降0.2mmol/L,极限为18mmol/L病因急性：呼衰、气管阻塞 气胸、麻醉意外慢性：肺功能障碍、肺 器质性病变 癔病、忧虑、损伤、发热、疼痛、脑外伤等 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中
25、毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒临床胸闷、呼吸困难、燥动不安、缺氧（血压下降、昏迷、脑水肿）呼吸急促、麻木、肌肉抽搐、低钾、低钙表现诊断治疗有引起酸中毒的原发病史临床表现实验室检查 PH小于7.35，HCO3-稍有增高，PCO2大于45mmHg 病因治疗改善通气功能有引起碱中毒的原发病史临床表现实验室检查 PH大于7.45，HCO3-稍有下降，PCO2小于35mmHg病因治疗尽量减少CO2排出呼吸机的使用血血 气气 分分 析析 1、血气指标（溶解在血浆中产生的压力）(1)PO2（ 血 氧 分 压 ） 75-100mmHg（ 10-13.3KPa）(2)CaO2（血氧含量）A：190-200ml/LV
26、:120-140ml/L(3)SaO2(血氧饱和度)A：93-98V：70-75血红蛋白与氧结合达到饱和程度的百分数l l2 2、 酸碱指标：酸碱指标：l（1） PH 7.35-7.45l（2） PCO2（二氧化碳分压） 35-45mmHgl（3） SB（标准碳酸氢根） 22-27mmol/ll AB（实际碳酸氢根） 22-27mmol/ll（4） BB（缓冲碱） 45-55mmol/ll（5） BE（剩余碱） -3-+3mmol/ll（6） T CO2（二氧化碳总量） 23-28mmol/ll CO2CP（二氧化碳结合力）第四节第四节 临床处理的基本原则临床处理的基本原则一、充分掌握病史，详
27、细检查病人体征一、充分掌握病史，详细检查病人体征一、充分掌握病史，详细检查病人体征一、充分掌握病史，详细检查病人体征l1、了解是否存在可导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发病；l2、有无水、电解质及酸碱失调的症状及体征；二、实验室检查二、实验室检查二、实验室检查二、实验室检查l1、血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖；l2、血清K、Na、CL、Ca、Mg、P离子（无机磷）；l3、动脉血血气分析；l4、血、尿渗透压测定（必要时）l l三、综合病史及上述实验室资料，确定水、电三、综合病史及上述实验室资料，确定水、电三、综合病史及上述实验室资料，确定水、电三、综合病史及上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱平衡失调的类型及程度解质及酸碱平衡失调的类型及程度解质及酸碱平衡失调的类型及程度解质及酸碱平衡失调的类型及程度l l四、积极治疗原发病的同时，纠正水、电解质四、积极治疗原发病的同时，纠正水、电解质四、积极治疗原发病的同时，纠正水、电解质四、积极治疗原发病的同时，纠正水、电解质及酸碱失调的治疗方案及酸碱失调的治疗方案及酸碱失调的治疗方案及酸碱失调的治疗方案l1、积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好；l2、缺氧状态应予以积极纠正；l3、严重的酸中毒或碱中毒的纠正；l4、重度高钾血症的治疗。本次本次课程结束课程结束谢谢谢谢
