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1、 风湿性心脏病风湿性心脏病内容提要概述定义临床表现病例分析 概 述 心脏如同一个动力泵，推动着血液反复循环，为全身脏器提供氧气和营养成分。心脏分为四个腔，位于上方的称为心房，下方的称为心室，心腔之间有瓣膜相隔。心瓣膜示意图 心脏瓣膜正常解剖心脏瓣膜正常解剖二尖瓣二尖瓣：连接左房与左室， 左房与左室之间的通道；三尖瓣三尖瓣：连接右房与右室， 右房与右室之间的通道；正常的心脏有四个瓣膜二尖瓣，三尖瓣，主动脉瓣，和肺动脉瓣这些瓣膜如同“单向阀门”，在该打开的时候能打开足够的大小，该关闭时能关得严实,保证血液循环向着固定方向，这就好比我们给自行车充气时使用的打气筒，打气筒的活塞上下运动，在活门的作用下
2、，气体只能充进，这些“活门”就是心脏的瓣膜。 定 义风湿性心脏病简称风心病，是指由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全，多见于二尖瓣，其次是主动脉瓣。由于心脏瓣膜的狭窄与关闭不全加重了心脏负担，而导致心律失常和心力衰竭，可出现呼吸困难、咯血、心悸、咳嗽、心绞痛等现象，典型二尖瓣狭窄者可见颧面部暗红、唇紫。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳粉红色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。有的则表现为动脉栓塞以及脑梗塞而死亡。 心脏瓣膜病的临床表现 临床上常见的心脏瓣膜病变有：1、二尖瓣狭窄或关闭不全。 2、主动脉
3、瓣狭窄或关闭不全。3、三尖瓣狭窄或关闭不全。 4、联合瓣膜病变(多个瓣膜受损)等。最常见由于心脏瓣膜的病变，使得心脏在运送血液的过程中出现问题，如瓣膜狭窄，使得血流阻力加大。为了吸入和射出足够多血液，心脏则更加费力地舒张和压缩，这样使心脏工作强度加大，效率降低，心脏易疲劳，久而久之造成心脏肥大。如二尖瓣狭窄到一定程度时由于左心房压力的增高，导致肺静脉和肺毛细血管压力增高，形成肺淤血。临床表现（一）症状 1.呼吸困难：最常见的早期症状，运动，精神紧张，感染，妊娠或心房颤动为其常见诱因。多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加重，出现夜间阵发性呼吸困难。2.咯血：可表现为血性痰或血丝痰，伴有夜间阵发性呼吸困
4、难。突然咯大量鲜血，常见为严重二尖瓣狭窄，可为首发症状。急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫痰。3，咳嗽：常见，尤其在冬季明显。表现在卧床时干咳，可能与支气管黏膜瘀血水肿易引起慢性支气管炎，或左心房增大压迫左主支气管有关。4：声音嘶哑：较少见，由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。（二）体征1.视诊：二尖瓣面容。2.触诊：心尖部可触及舒张期震颤。3.叩诊：心界呈梨形。4.听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音。（三）并发症1.心房颤动2.心力衰竭3.急性肺水肿4.栓塞5.感染（四）相关检查： X线检查：可见“梨形心” 。 心电图：可见“二尖瓣型P波” 超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方 法。M
5、型示“城墙样”改变。风湿性心脏病二尖瓣狭窄 “梨形心”“二尖瓣型二尖瓣型P P波波” 13床 岳凤娇 女性 24岁 于2013.09.19 11：50平车入院，主诉“反复胸闷、气促一月，加剧两天”，于入院前一个月开始出现胸闷，多于活动后明显，经休息后可逐渐缓解，因处于孕晚期，未就诊，未服任何药物治疗。9.17日在我院妇产科行剖腹产子，术后感胸闷、气促加剧，需半卧位休息。门诊拟“风湿性心脏病、二尖瓣轻度狭窄、二尖瓣重度关闭不全（反流III-IV度、三尖瓣重度关闭不全（反流III度）、肺动脉高压”收住我科。入院时T36.7 P96次/分 R20次/分 BP100/60mmHg，神清，精神尚可，双下
6、肢中度浮肿，诉胸闷，心悸。 病例分析 实验室检查 心力衰竭 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。分类：按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全按机理分收缩性和舒张性心衰的诱因感染：肺部感染、上呼吸道感染心律失常：房颤最多见水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快过度劳累环境、气候急剧变化治疗不当：洋地黄用量不足高动力循环：严重贫血、甲亢肺栓塞原有心脏病加重急性心功能不全临床表现 肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰 心动过
7、速、奔马律、两肺底湿啰音治 疗高流量吸氧：酒精抗泡沫减少静脉回流：坐位、两腿下垂镇静：吗啡、地西泮（安定）利尿：静脉速尿血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油强心甙：西地兰或毒K氨茶碱、皮质激素机械通气：气管插管 心功能分级及客观评价分级分级功能状态功能状态客观评价客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛或心绞痛A期：期：有心力衰竭的有心力衰竭的高危因素，但没有器高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰质性心脏病或心力衰竭的症状竭的症状 II体力活动轻度受限。休息无症状，体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活
8、动即引起上述症状一般体力活动即引起上述症状B期：期：有器质性心脏有器质性心脏病，但没有心力衰竭病，但没有心力衰竭的症状的症状 III体力活动明显受限。休息无症状，体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状轻微活动即引起上述症状C期：期：有器质性心脏有器质性心脏病且目前或以往有心病且目前或以往有心衰症状衰症状 IV体力活动能力完全丧失。休息亦有体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重症状，活动时加重D期：期：需要特殊干预需要特殊干预治疗的难治性心力衰治疗的难治性心力衰竭竭 护理诊断1、心输出量减少2、活动无耐力 3、体液过多4、感染5 、电解质紊乱6、潜在并发症：栓塞、急性肺水肿
9、护理措施 （一）一般护理（一）一般护理1、休息和活动 患者取半坐卧位或端坐卧位休息，急性期限制活动告诉病人体力和精神休息可减轻心脏负荷，利于心功能的恢复。2、饮食护理：给予高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食，改善病人营养状况，少量多餐，避免过饱，勿用力大便，必要时使用缓泻剂。（二）病情观察监测生命体征观察心力衰竭的程度对原因不明的发热病人的观察、观察患者水肿的情况 准确记录出入量，适当控制液体摄入量。、输液控制输液量和速度，并告诉病人及家属此做法的重要性，以防其随意调快滴速，诱发急性肺水肿。、注意观察有无风湿活动的表现 如皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛不适等。（三）心理护理：安慰鼓励患者
10、，帮助树立战胜疾病的信心，使患者情绪稳定（四）皮肤护理 患者长期端坐位，骶尾部长期受压，注意预防压疮的发生，患者出汗多时应注意保持衣物、床单元清洁、干燥健康指导.疾病知识指导告诉病人及家属本病的病因和病程进展特点，鼓励病人树立信心，做好长期与疾病作斗争以控制疾病进展的思想准备饮食风湿性心脏病易发生水肿，因而必须限制食盐的摄入量，一般来说，此类患者每天食盐的摄入量须控制在15克。要减少高脂肪饮食，以免增加心脏负担。要缓进饮料，一次喝大量的水或其他饮料时，会迅速增加血容量，进而增加心脏负担。此外，不要吃如辣椒、胡椒、烟、酒和浓茶等刺激性食物。.预防感染要预防风湿热，首先应防止上呼吸道感染，讲究居住卫生，经常参加体育锻炼，提高健康水平。对急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染，以及拔牙、外伤乃至长青春痘后出现的红肿感染，都应早期予以积极彻底的抗生素治疗。 .避免诱因避免重体力劳动，剧烈运动或情绪激动（不少风湿心病患者精神紧张，情绪激动时，会突然发生心动过速，增加心脏负担，造成心功能不全），育龄妇女应根据心功能情况在医师指导下选择好妊娠与分娩时机.定期复诊坚持一年一度的体检，对风湿和风湿性心脏病做到早发现早治疗
