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1、深静脉血栓形成的预防和护深静脉血栓形成的预防和护理理许敏2016-07-20内内 容容1.1.概念概念2. DVT观察要点，宣教内容观察要点，宣教内容3. 评评 估估 方方 法法4. DVT 的的 预预 防防 措措 施施流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有有很高很高的的DVT 发生率发生率骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为术）均为VTE极高危极高危人群人群骨科大手术患者必需骨科大手术患者必需常规预防常规预防DVT一、概念：一、概念：深静脉血栓形成深静脉血栓形成 肺栓塞肺栓塞静脉血栓静脉血栓栓塞症栓塞
2、症（VET）是是指血液在指血液在静脉静脉内不正常地凝结，内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多肢深静脉为多 深静脉血深静脉血栓塞形成栓塞形成DVT是是指血液在指血液在深静脉深静脉内不正常地凝结内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多下肢深静脉为多 肺运动血肺运动血栓栓塞症栓栓塞症PE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能肺动脉或
3、其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。障碍性疾病。DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式DVT形成的机制形成的机制静脉静脉血流血流滞缓滞缓 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是弛状态，致使血流滞缓，而其可能是DVT的的首要首要因素因素 静脉壁静
4、脉壁的损伤的损伤 a化学性损伤、化学性损伤、b机械性损伤机械性损伤 c感染性损感染性损伤伤 血液高血液高凝状态凝状态 是引起静脉血栓的是引起静脉血栓的基本因素基本因素之一，各种大型手术可引之一，各种大型手术可引起高凝状和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维起高凝状和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者升高，从而使纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态。大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态。 静脉血流滞缓和血液高
5、凝状态是两个主要原因。常常是2个或3个因素的综合作用而造成DVT A A中央型：血栓局限中央型：血栓局限中央型：血栓局限中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为于髂股静脉，表现为于髂股静脉，表现为于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局患肢肿胀、疼痛和局患肢肿胀、疼痛和局患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，部沿静脉行程的压痛，部沿静脉行程的压痛，部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。可有静脉曲张。可有静脉曲张。可有静脉曲张。 B B周围型：血栓局限周围型：血栓局限周围型：血栓局限周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表于小腿深静脉丛，表于小腿深静脉丛，表于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和现为小腿肿胀疼痛和现为
6、小腿肿胀疼痛和现为小腿肿胀疼痛和压痛，压痛，压痛，压痛，HomansHomans征征征征（+ +），即将足背屈），即将足背屈），即将足背屈），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可使腓肠肌紧张时，可使腓肠肌紧张时，可使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。激发疼痛。激发疼痛。激发疼痛。C C混合型：血栓弥漫混合型：血栓弥漫混合型：血栓弥漫混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系于整条患肢深静脉系于整条患肢深静脉系于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显统，表现为患肢明显统，表现为患肢明显统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，肿胀、疼痛和压痛，肿胀、疼痛和压痛，肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及沿股静脉行程可扪及沿股静脉行程可
7、扪及沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行条索状肿块，病人行条索状肿块，病人行条索状肿块，病人行走较困难。走较困难。走较困难。走较困难。 预防防DVT首先：首先：正确评估病人正确评估病人哪些人有发生哪些人有发生DVT的危险？的危险？危险的程度危险的程度如何？如何？预防防DVT首先正确首先正确评估病人：估病人：评估对象评估对象大手术后各种卧床病人评估内容评估内容询问患者的询问患者的健康史健康史，既往有无疾病、手术等诱，既往有无疾病、手术等诱因。因。评估评估测量双下肢测量双下肢大、小腿同一部位大、小腿同一部位周径周径，了解，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度
8、，了解有无肺栓塞症状栓塞症状询问患者询问患者已卧床时间已卧床时间，如入院时已卧床一段时，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊间，需经相关检查确诊是否已发生是否已发生DVT，无，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施护理措施 DVT的辅助检查的辅助检查血浆血浆D二聚体测定二聚体测定彩色多普勒超声探查（可作为彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者患者DVT的常规检查方法）的常规检查方法）静脉造影：是静脉造影：是DVT诊断的诊断的“金标准金标准” 放射性核素血管扫描检查放射性核素血管扫描检查 螺旋螺旋CT静脉造影静脉造影危险度危险
9、度 判断指标判断指标低度危险 手术时间45 40岁 无危险因素中度危险手术时间45 4060岁 无危险因素手术时间45 40岁 无危险因素高度危险 手术时间45 60岁 有危险因素手术时间45 4060岁 有危险因素 极 高 危骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤手术时间45 40岁 有多项危险因素观察要点观察要点1、患患肢有无肿胀肢有无肿胀；最常见的；最常见的最主要临床表现最主要临床表现是一是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色
10、泽和感觉等。每远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。日测量比较记录患肢不同平面周径。2、观察患肢疼痛观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度、如患：发生时间、部位、程度、如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。3、每日做、每日做1次次小腿腓肠肌的扪诊检查小腿腓肠肌的扪诊检查，如，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（有压痛，可做腓肠肌局部压痛（Homans征）征），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。，阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。4
11、、行溶栓病人观察：行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。5、肺栓塞（肺栓塞（PE）症状：）症状：观察有无胸痛、呼观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞（等肺栓塞（PE）症状）症状观察要点观察要点 加强宣教加强宣教 提高患者的警惕提高患者的警惕性性讲解讲解DVT的病因及后果的病因及后果讲解引起讲解引起DVT的危险因素的危险因素讲解下肢讲解下肢DVT常见的症状，如有不适及时告知常见的症状，如有不适及时告知严格禁烟，多钦水，大便通畅，控血糖控脂严格禁
12、烟，多钦水，大便通畅，控血糖控脂早期活动重要性、指导功能锻炼。早期活动重要性、指导功能锻炼。冬季保温冬季保温预防预防DVT的措施的措施 基本预防 物理预防 药物预防 基本预防基本预防物理预防物理预防 药物药物预防预防1抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察2避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺尤其是左侧3避免脱水4戒烟戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽动作6手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤7规范下肢止血带的应用8鼓励患者主动活动 尽早下床遵医嘱：遵医嘱：足底静脉泵足底静脉泵间歇充气加压装置间歇充气加压装置梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜下列情况禁用下列情况禁用：充血性心力衰竭，肺充血性心力衰竭，
13、肺水肿和下肢严重水肿水肿和下肢严重水肿下肢深静脉血栓症，下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常下肢局部情况异常(皮皮炎炎,坏疽坏疽,近期接受皮肤移近期接受皮肤移植术植术),下肢血管严重硬化下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等肢严重畸形等 遵医嘱正确应用：遵医嘱正确应用：低分子肝素钙等低分子肝素钙等药物、普通肝素药物、普通肝素UFH慎用止血药慎用止血药绝对禁忌症：绝对禁忌症：相对禁忌症相对禁忌症血管解剖（为什么左侧高于右侧）血管解剖（为什么左侧高于右侧）左下肢深静脉血栓高于右侧左下肢深静脉血栓高于右侧左髂总静脉位于右髂总动脉
14、和左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致障碍而发生血栓所致早期功能锻炼早期功能锻炼-基本预防措施基本预防措施鼓励患者早期活动 尽早下床被动运动被动运动：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动。尤其是左侧和腓肠肌、踝关节被动运动。尤其是左侧a人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌30分分/次，次，3次次/d。b足踝关节旋转运动：足踝
15、关节旋转运动： 30次次/组，组， 6组组/d， 早期功能锻炼早期功能锻炼-基本预防措施基本预防措施鼓励患者鼓励患者早期活动早期活动 尽早下床尽早下床主动运动主动运动：卧床开始、清醒后或术后卧床开始、清醒后或术后6h： a股四头肌等长收缩：股四头肌等长收缩： 50 100次次/组，根据病人情况组，根据病人情况34组组/d或或5 10组组/d，双下肢同做。，双下肢同做。b主动做足踝关节旋转运动：方法同前，主动、用力、主动做足踝关节旋转运动：方法同前，主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝绕环。最大限度、反复的屈伸踝关节加踝绕环。30次次/分分c 如病情允许可做膝关节伸屈运动。如病情允许可做膝
16、关节伸屈运动。物理预防方法物理预防方法梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCS） 间歇充气加压装置间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵足底静脉泵（ VFP）DVT护理措施护理措施1、绝对、绝对卧床休息卧床休息1014d，抬高患肢，抬高患肢2030、制动制动，禁止按摩、热敷、理疗及禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。子脱落，并发肺栓塞。2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。不同平面的
17、周径并记录，以判断疗效。（1）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫510min。（2）疗效观察。用药后每）疗效观察。用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。者，应立即向医师汇报。（3）并发症观察：严
18、密观察）并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内颅内出血迹象出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。出凝血时间。（4）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。（5）观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓）观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、
19、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）。）。 溶栓护理溶栓护理 DVT护理措施护理措施（一）症状（一）症状1.1. 呼吸困难及气短呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。：最重要症状，可伴紫绀。呼呼吸吸困困难难程程度度和和持持续续时时间间与与栓栓子子大大小小有有关关。栓栓塞塞较较大大时时，呼呼吸吸困困难难严严重重且且持持续续时时间间长长。栓栓塞塞较较小小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。呼吸困
20、难特征是浅而速，呼吸困难特征是浅而速，R 40R 405050次次/ /分分肺栓塞肺栓塞2. 2. 胸痛胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。钝痛，较大的栓塞可有夹板感。胸胸骨骨后后压压迫迫性性痛痛为为肺肺动动脉脉高高压压、或或右右心室缺血所致。心室缺血所致。冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足，也也可可发发生生心心肌肌梗梗塞样疼痛。塞样疼痛。栓栓塞塞部部位位附附近近的的胸胸膜膜有有纤纤维维素素性性炎炎症症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛产生呼吸有关的胸膜性疼痛肺栓塞肺栓塞3.3.晕晕厥厥：提提示示有有大大的的肺肺栓栓塞塞存存在在，发发作作时时均均可可伴伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。脑供血不足。应
21、与中枢神经系统疾病鉴别。4.4.咯咯血血：肺肺梗梗塞塞或或充充血血性性肺肺不不张张时时，可可有有咯咯血血，均为小量咯血，每次数口到均为小量咯血，每次数口到202030 ml30 ml。5.5.休休克克：1010可可发发生生休休克克，均均为为巨巨大大栓栓塞塞，伴伴肺肺动动脉脉反反射射性性痉痉挛挛，心心输输出出量量急急骤骤下下降降，血血压压下下降降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。6.6.其其它它：室室上上性性心心动动过过速速、充充血血性性心心力力衰衰竭竭突突然然发发作作或或加加重重。慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺部部疾疾病病恶恶化化，过过渡渡通通气气肺栓塞肺栓塞
22、肺栓塞肺栓塞巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生：巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生：突突然然发发生生晕晕厥厥、或或重重度度呼呼吸吸困困难难，伴伴紫紫绀绀、休休克克、大大汗汗淋淋漓漓、四四肢肢厥厥冷冷、甚甚至至室室颤颤或或心心脏脏骤骤停停，可可突然死亡。突然死亡。原原有有心心肺肺疾疾病病代代偿偿功功能能很很差差时时，可可产产生生晕晕厥厥及及高高血压。血压。并并发发肺肺梗梗死死时时有有发发热热、胸胸痛痛、咯咯血血、黄黄痰痰及及胸胸腔腔积液。积液。如如反反复复发发作作或或多多发发性性小小栓栓子子散散在在两两肺肺时时，引引起起肺肺动动脉脉高高压压，活活动动后后气气短短、乏乏力力，晚晚期期可可出
23、出现现右右心心衰竭。衰竭。DVT预防和护理流程预防和护理流程患者入院患者入院评估评估危险病人宣教、观察危险病人宣教、观察未发生未发生DVT患者患者DVT患者患者DVT预防措施预防措施DVT治疗、护理措施治疗、护理措施发生肺栓塞发生肺栓塞治愈，未发生肺栓塞治愈，未发生肺栓塞肺栓塞的紧急处理肺栓塞的紧急处理急性肺栓塞的急救处理急性肺栓塞的急救处理立即平卧避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动报告医生配合医生抢救同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术基本功能锻炼基本功能锻炼1. 股四头肌等长收缩：坐位或卧位伸直膝关节，股四头肌等长收缩：坐位或卧位伸直膝关节，绷大腿肌肉绷大腿肌肉5秒放松秒放松2秒为秒为1次或绷次或绷10s放松放松10s为一为一次次. 检查锻炼方法是否正确，可将双手放髌骨两侧检查锻炼方法是否正确，可将双手放髌骨两侧并推动髌骨，若髌骨不能活动，则股四头肌坚强并推动髌骨，若髌骨不能活动，则股四头肌坚强有力。有力。2足踝关节旋转运动：由踝关节屈、内翻、伸、足踝关节旋转运动：由踝关节屈、内翻、伸、外翻组合而成的踝关节外翻组合而成的踝关节“环转环转”运动，每个动作运动，每个动作维持维持3s，具体方法为：左手固定患者踝部，右手，具体方法为：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝关节旋转运动。握足前部做足踝关节旋转运动。
