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1、病案管理与质量控制病案管理与质量控制西安仲德骨科医院西安仲德骨科医院蔡云飞蔡云飞授课大纲 1 1、病历（案）管理与持续改病历（案）管理与持续改 进进 2、病历常见问题与解析病历常见问题与解析 3 3、 病历质量控制病历质量控制病历（案）管理与持续改进病历（案）管理与持续改进依法管理好病案依法管理好病案（一）病历（案）管理符合（一）病历（案）管理符合医疗事故处理条例医疗事故处理条例、病历书写基本规范病历书写基本规范和和医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定等等有关法规、规范。有关法规、规范。（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合
2、书写符合病历书写基本规范病历书写基本规范要求的病历，按照现行要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。规定保存病历资料，保证可获得性。（三三）推进电子病历，电子病历符合）推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规电子病历基本规范范。病历日益为医疗机构所重视 回顾回顾20022002年是病历管理的重要分水岭年是病历管理的重要分水岭两个规范性文件将病历推向了重要的位置两个规范性文件将病历推向了重要的位置关于民事诉讼证据的若干规定关于民事诉讼证据的若干规定医疗事故处理条例医疗事故处理条例20022002年病历在医院管理中的重要位置显现年病历在医院管理中的重要位置显现侵权责任法对病历的规定共计
3、共计3条条5项内容项内容医疗过错举证对病历的要求（医疗过错举证对病历的要求（58条条2，3项）项）病历书写与保管（病历书写与保管（61条条1款）款）患者的病历知情权（患者的病历知情权（61条条2款）款）患者的病历隐私权（患者的病历隐私权（62条）条）2010年年7月月1日以后，病历将成为医患双方日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据诉讼的焦点证据安全医疗病历的书写方法诊断诊断1、真实性、真实性 患者的病史、症状、体征、检查结患者的病史、症状、体征、检查结果能够确定诊断的成立果能够确定诊断的成立2、依据性、依据性 任何诊断都是具有确凿依据任何诊断都是具有确凿依据3、中心性、中心性 任何病历都是
4、围绕诊断展开任何病历都是围绕诊断展开围绕诊断书写病历围绕诊断书写病历安全医疗病历的书写方法病程记录病程记录1、真实性、真实性 病情真实过程记录，诊疗措施的真病情真实过程记录，诊疗措施的真实记录实记录2、变化性、变化性 中心是记录病情的变化，包括诊断、中心是记录病情的变化，包括诊断、检查、治疗、效果，可能出现的变化检查、治疗、效果，可能出现的变化3、时间性、时间性 记录及时，病情变化的时间性记录及时，病情变化的时间性4、预防性、预防性 记录对病情可能变化采取预防措施记录对病情可能变化采取预防措施围绕时间和变化书写病程记录围绕时间和变化书写病程记录安全医疗病历的书写方法知情同意知情同意1、病情、病
5、情 患者有权了解自己的病情患者有权了解自己的病情2、诊疗措施、诊疗措施 患者有权了解可采取的各项诊治患者有权了解可采取的各项诊治措施及其正副后果措施及其正副后果3、决定权、决定权 有权决定选用相关诊疗措施有权决定选用相关诊疗措施授权原则授权原则安全医疗病历的书写方法治疗措施治疗措施1、依据、依据 实施任何治疗措施必须要有充分确凿依据实施任何治疗措施必须要有充分确凿依据2、变化、变化 任何治疗措施的变更必须要有依据任何治疗措施的变更必须要有依据3、疗效、疗效 采取任何治疗措施都应对效用进行评价采取任何治疗措施都应对效用进行评价4、防范、防范 采取任何治疗措施应明确可能出现的不利后采取任何治疗措施
6、应明确可能出现的不利后果果围绕目的和正副效用书写诊疗措施围绕目的和正副效用书写诊疗措施病案管理制度完善病案管理制度完善保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。病案质量控制与信息管理病案质量控制与信息管理有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。估报告。采用采用疾病分类疾病分类ICD-10与与手术操作分类手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码
7、，建立科学对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。统，出院病案信息的查询系统。 病历常见问题与解析病历常见问题与解析一般项目一般项目主要问题主要问题： 1 1、 “ “地址地址”一项漏填写或错填写一项漏填写或错填写: :一旦病危，恶意一旦病危，恶意出走等使院方出走等使院方“哑巴吃黄连哑巴吃黄连”。 2 2、 “ “一般项目一般项目”写成：写成：“见上次住院病历见上次住院病历” “ “见住院号见住院号XXXX”XXXX”病历病历” “ “见见XXXX年年XXXX月月XXXX日住院病历日住院病历”。主主
8、 诉诉 主要问题主要问题：1 1、主诉不能引出第一诊断、主诉不能引出第一诊断2 2、主诉、主诉= =诊断诊断3 3、主诉冗长、主诉冗长现病史现病史 病历书写规范要求书写病历书写规范要求书写7 7个方面：个方面：起病情况；起病情况；主要症状特点；主要症状特点；病情发展与演变；病情发展与演变； 伴随症状；伴随症状；阳性病史与症状；阳性病史与症状；诊疗经过；诊疗经过；饮食起居、二便。饮食起居、二便。现病史主要问题现病史主要问题1 1、与前面的主诉、与后面的体征及诊断未能、与前面的主诉、与后面的体征及诊断未能相互对应。相互对应。、看不到病情发展演变，只知患者在多家医、看不到病情发展演变，只知患者在多家
9、医院就诊、院就诊、多年的病史多年的病史3 3行半字，类似门诊病历。行半字，类似门诊病历。、无注册医师签改、不签名是乙级病历但签、无注册医师签改、不签名是乙级病历但签而不改者占而不改者占90%90%以上以上. .现病史现病史、症状性术语前的动词应用、症状性术语前的动词应用“感觉感觉”，体征性术语，体征性术语前的动词应用前的动词应用“发现发现”。不少病历却倒过来。二者界线。不少病历却倒过来。二者界线不十分明晰时可避开使用动词，如不十分明晰时可避开使用动词，如“患者患者1010天前气喘天前气喘”、意外事件、涉及法律的伤害，要认真分析判断、意外事件、涉及法律的伤害，要认真分析判断受伤害者或家属所陈述的
10、病史客观性、真实性、可信受伤害者或家属所陈述的病史客观性、真实性、可信性、可靠性，对他们的夸大、言过其实的言词都要去性、可靠性，对他们的夸大、言过其实的言词都要去伪存真；其中夹杂有医源性缺陷者除要客观、准确外伪存真；其中夹杂有医源性缺陷者除要客观、准确外特别强调慎重、特别强调慎重、“回避回避”。、少数年青医师、少数年青医师“怀抱琵琶半遮面怀抱琵琶半遮面”。、少数上级医师不认真修改。、少数上级医师不认真修改。 、症状及体征术语不规范、症状及体征术语不规范既往史既往史 在住院病历的既往史栏罗列大堆临床症状、体在住院病历的既往史栏罗列大堆临床症状、体征既往疾病的诊断方法、手段，既往疾病的治征既往疾病
11、的诊断方法、手段，既往疾病的治疗措施及疗效。疗措施及疗效。婚育史婚育史存在问题：存在问题：只写只写“已婚已育已婚已育”，体格检查体格检查1 1、体检马虎：如、体检马虎：如COPDCOPD的患者的患者PEPE：“双肺清，呼吸音正常双肺清，呼吸音正常”（实际（实际上是双肺清叩诊过清，呼吸音明显减弱）；或者忙收上是双肺清叩诊过清，呼吸音明显减弱）；或者忙收1010多个病号多个病号/ /天入院，应付工作，压根儿就没行检体胡写一通。天入院，应付工作，压根儿就没行检体胡写一通。 2 2、经验不足：、经验不足： 心尖闻粗糙吹风样杂音（心尖闻粗糙吹风样杂音（SMSM）4/64/6，却没听到，却没听到舒张期雷鸣
12、杂音（舒张期雷鸣杂音（DMDM）3/63/6；肝大右肋下；肝大右肋下3cm3cm竟然未触及。竟然未触及。 3 3、基础知识欠扎实、基础知识欠扎实 ：如：如“检查颈部见肝颈静脉反流征阳性检查颈部见肝颈静脉反流征阳性”，应是，应是“检查腹部见肝颈静脉反流征阳性检查腹部见肝颈静脉反流征阳性”。又如肾病综合征。又如肾病综合征患者腹部膨胀纹写成患者腹部膨胀纹写成“妊娠纹妊娠纹”。 4 4、左下肺有一点啰音、左下肺有一点啰音 5 5、漏检：神经反射尤突出、漏检：神经反射尤突出; ;肾科患者漏检口腔、血压导致误肾科患者漏检口腔、血压导致误诊诊; ;儿科发热患儿漏检耳朵儿科发热患儿漏检耳朵可能会导致误诊化脑。
13、可能会导致误诊化脑。专科情况专科情况多数病历都是认真书写；多数病历都是认真书写；有极少数病历有极少数病历“专科情况专科情况”栏书写欠规范栏书写欠规范流于形式，不完整、不准确，不够流于形式，不完整、不准确，不够“专专”辅助检查辅助检查1 1、必须记录与诊断相关的入院前检查的阳性、必须记录与诊断相关的入院前检查的阳性结果。阴性结果可以不记录。结果。阴性结果可以不记录。2 2、必须把有、必须把有权威性的权威性的上级医院的检查结果记上级医院的检查结果记录上且可写出该医院的名称及检查日期。录上且可写出该医院的名称及检查日期。规范化使用术语规范化使用术语废用（错误）废用（错误）新用（正确）新用（正确） 废
14、用（错误）废用（错误） 新用（正确）新用（正确）浮肿浮肿水肿水肿瘀血瘀血淤血淤血副作用、毒副反应副作用、毒副反应不良反应不良反应紫绀紫绀发绀发绀适应症适应症适应证适应证恶液质恶液质恶病质恶病质疤痕疤痕瘢痕瘢痕病源体病源体病原体病原体禁忌症禁忌症禁忌证禁忌证水份水份水分水分抗菌素抗菌素抗生素抗生素成份成份成分成分克隆氏病克隆氏病克罗恩病克罗恩病化验检查化验检查实验室检查实验室检查死亡率死亡率病死率病死率血象血象血常规血常规脓疡脓疡脓肿脓肿图象图象图像图像规范化使用术语规范化使用术语废用（错误）废用（错误）新用（正确）新用（正确） 废用（错误）废用（错误）新用（正确）新用（正确）阿斯匹林阿斯匹林阿
15、司匹林阿司匹林体温体温383839 39 383839 39 甲氨喋呤甲氨喋呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤相对湿度相对湿度404060%60%40%40%60%60%枸椽酸钠枸椽酸钠枸櫞酸钠枸櫞酸钠70 ng/L12 ng/L70 ng/L12 ng/L（70127012）ng/Lng/L5-5-羟色氨羟色氨5-5-羟色胺羟色胺 烧伤烧伤度烧伤度烧伤血压血压(Bp )(Bp )血压血压(BP )(BP )缝线缝线“000”000”或或“3 3个个0”0”3-03-0Kpa, kpaKpa, kpakPa kPa 肿块、结石：肿块、结石：22.5cm22.5cm2.0cm2.5cm2.0cm2.5cmmmH
16、gmmHgmm Hgmm HgC 5-7C 5-7、T 8-9T 8-9、L 3-L 3-4 4C 5C 57 7、T 8T 89 9、L 3L 34 4ng/kg/minng/kg/minngngkgkg-1-1minmin-1-1 umol/Lumol/Lmol/Lmol/L病历质量控制病历质量控制质控的目标病历书写的合法性病历书写的合法性病历书写的及时性病历书写的及时性病历书写的完整性病历书写的完整性病历书写的规范性病历书写的规范性病历书写的基本原则病历书写的基本原则客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写基本规范病历书写基本规范中最为重要的条款中最为
17、重要的条款增加增加“规范规范”客观性是病历的的根本属性和要求客观性是病历的的根本属性和要求医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历医疗机构及其医务人员不得完善病历医疗机构及其医务人员不得完善病历影响病历真实性的三大硬伤影响病历真实性的三大硬伤采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历病历缺页、缺资料病历缺页、缺资料重抄病历、完善病历重抄病历、完善病历病历书写的合法性合法的修改合法的修改合法的修改合法的修改书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线标注，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除标注，不得采用
18、刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。原来的字迹。合法的签名合法的签名所有签名必须手写，不得打印所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名绝不允许代签名签名者必须有执业资质签名者必须有执业资质病历书写的及时性内内 容容完成时限完成时限入院记录入院记录患者入院后患者入院后2424小时内完成小时内完成首次病程记录首次病程记录患者入院患者入院8 8小时内完成小时内完成病危患者的病程记录病危患者的病程记录每天至少每天至少1 1次次病重患者的病程记录病重患者的病程记录至少至少2 2天天1 1次次病情稳定患者的病程记录病情稳定患者的病程记录至少至少3 3天天1 1次次主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录
19、患者入院患者入院4848小时内完成小时内完成交班记录交班记录交班前完成交班前完成接班记录接班记录接班后接班后2424小时内完成小时内完成转出记录转出记录转出科室前完成（紧急情况除外）转出科室前完成（紧急情况除外） 转入记录转入记录转入后转入后2424小时内完成小时内完成阶段小结阶段小结每月每月1 1次次病历书写的及时性内内 容容完成时限完成时限手术记录手术记录在术后在术后2424小时内完成小时内完成术后首次病程记录术后首次病程记录术后即时术后即时术后术后3 3天病程天病程每天写每天写出院记录出院记录患者出院后患者出院后2424小时内完成小时内完成死亡记录死亡记录患者死亡后患者死亡后2424小时
20、内完成小时内完成死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录患者死亡一周内患者死亡一周内抢救时的口头医嘱抢救时的口头医嘱抢救结束后即刻据实补记抢救结束后即刻据实补记抢救记录抢救记录抢救结束后抢救结束后6 6小时内据实补记小时内据实补记查房和会诊记录不按规定的内容和格式书写医院工作制度、病历书写基本规范等医院工作制度、病历书写基本规范等对各级医师查房及会诊的时间、内容、程序、对各级医师查房及会诊的时间、内容、程序、记录格式等都作了详细的规定。记录格式等都作了详细的规定。如病历书写基本规范第如病历书写基本规范第23条第条第3款对主治款对主治医师和副主任以上医师查房情况分别规定了不医师和副主任以上医师查房情况分
21、别规定了不同的记载内容：同的记载内容：对主治医师查房记录要记载姓名、专业技术职对主治医师查房记录要记载姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断的依据与鉴别诊务、补充的病史和体征、诊断的依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划断的分析及诊疗计划;对副主任医师以上人员查房规定了要记载：姓对副主任医师以上人员查房规定了要记载：姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见查房和会诊记录不按规定的内容和格式书写如果在病历书写中，不能按规定的内容记载，就无法如果在病历书写中，不能按规定的内容记载，就无法证明医务人员按规定进行了查房，按规定进行了会诊，证明医务人员按规定进行了查
22、房，按规定进行了会诊，也就无法证明医疗机构的医疗行为合法，在这方面常也就无法证明医疗机构的医疗行为合法，在这方面常见的问题：见的问题：有的医务人员把上级医师查房记录与病程记录记在一有的医务人员把上级医师查房记录与病程记录记在一起，只在病程记录中，简单地写上起，只在病程记录中，简单地写上“某某主任今日查某某主任今日查房房”等字样，不详细记载具体查房的内容。等字样，不详细记载具体查房的内容。有的会诊记录，只有诊断和处理意见，没有病史和体有的会诊记录，只有诊断和处理意见，没有病史和体检等情况记载，没有会诊人员的签名等等，这些均不检等情况记载，没有会诊人员的签名等等，这些均不符合证据学的要求。符合证据
23、学的要求。病历书写的完整性基本信息准确：包含姓名、年龄、病案号等能基本信息准确：包含姓名、年龄、病案号等能确定病人身份的资料。确定病人身份的资料。各个组成部分完整：规定应有的记录不能缺少，各个组成部分完整：规定应有的记录不能缺少，如：手术记录、麻醉记录、出院记录等；如：手术记录、麻醉记录、出院记录等；各类记录的签名要齐全：如病程记录的医师签各类记录的签名要齐全：如病程记录的医师签名，对病人进行有创检查或治疗时，病人享有名，对病人进行有创检查或治疗时，病人享有知情权并有相应的签名。知情权并有相应的签名。如何理解如何理解“完整完整”病历文件种类齐全病历文件种类齐全疾病过程、医疗行为过程的各环节及相
24、关内容疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备记录要齐备病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过患者病情变化的时间、处置及效果患者病情变化的时间、处置及效果注意医疗行为的注意医疗行为的“印证印证”如病程中提到某具体辅助检查，有相应如病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单医嘱，有相应检查报告单病历书写的规范性文书格式规范文书格式规范表格式病历文件格式统一表格式病历文件格式统一实践中具体情况实施措施统一实践中具体情况实施措施统一计算机打印病历格式、字体、字号统一计算机打印病历格式、字体、字号统一病历质控的依据及要求病历书写基本规范病历书
25、写基本规范卫生部卫生部2010版版住院病历书写质量评估标准住院病历书写质量评估标准 中国医院协会病案专业委员会中国医院协会病案专业委员会 各省市及医院规定的质控标准各省市及医院规定的质控标准作为补充作为补充病历质控的方法环节质控：环节质控：内涵质量的控制内涵质量的控制流程控制流程控制终末质控：终末质控：综合质量综合质量控制控制查漏补缺查漏补缺亡羊补牢亡羊补牢电子病历的质量控制规范化的模板规范化的模板建立各专科、病种规范化模板建立各专科、病种规范化模板电子病历对病历质量的影响电子病历对病历质量的影响不合理复制不合理复制电子病历对病历质量控制提供了手段电子病历对病历质量控制提供了手段网上实时监控网
26、上实时监控问题实时反馈问题实时反馈病历管理要求病历管理要求卫生改革的深入卫生改革的深入卫生改革的深入卫生改革的深入法律意识的增强法律意识的增强法律意识的增强法律意识的增强医疗纠纷的增多医疗纠纷的增多医疗纠纷的增多医疗纠纷的增多转变思想观念、明确服务方向转变思想观念、明确服务方向转变思想观念、明确服务方向转变思想观念、明确服务方向制定规章制度、采取积极措施制定规章制度、采取积极措施制定规章制度、采取积极措施制定规章制度、采取积极措施病历管理者病历管理者保证病历保证病历完整性完整性完整性完整性真实性真实性真实性真实性准确性准确性准确性准确性为临床、科研、教学、政策、取证提供信息为临床、科研、教学、政策、取证提供信息医疗安全医疗安全病历质量病历质量医疗质量医疗质量书写质量书写质量保管质量保管质量医师、护士医师、护士医技、院感医技、院感一般记录一般记录特殊记录特殊记录专科记录专科记录规范的医疗规范的医疗操作行为操作行为合理检查合理检查合理治疗合理治疗合理用药合理用药及时、完整及时、完整真实、规范真实、规范保管条件保管条件人员职责人员职责病历整洁病历整洁保存完好保存完好医患沟通医患沟通知情同意书知情同意书委托书委托书 签字认可签字认可消除隐患消除隐患
