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1、三级综合医院评审标准压疮相关内容1压疮风险评估与报告制度2我院压疮管理体系3内容大纲卫生部三级综合医院评审标准（2011年版）涉及压疮管理及监测标准章节1第三章患者安全2第四章医疗质量安全管理与持续改进3第五章护理管理与质量持续改进4第七章日常统计学评价1 1有有压压疮疮风风险险评评估估与与报报告告制制度度，有有压压疮诊疗及护理规范疮诊疗及护理规范2 2实施预防压疮的护理措施实施预防压疮的护理措施八、防范与减少患者压疮发生第三章 患者安全 3.8 3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 3.8 3.8.1.1.1.1有压疮风
2、险评有压疮风险评估与报告制度，估与报告制度，有压疮诊疗及有压疮诊疗及护理规范护理规范。【C C】1.1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.2.有压疮诊疗与护理规范有压疮诊疗与护理规范。3.3.高危患者入院时压疮的风险评估高危患者入院时压疮的风险评估90%90%【B B】符合符合“C C”，并，并1.1.职能部门职能部门有有督促、检查、总结、反馈，有改督促、检查、总结、反馈，有改进措施。进措施。2.2.对发生压疮案例有分析及改进措施。对发生压疮案例有分析及改进措施。【A A】符合符合“B B”，并，并1.1.持续改进有成效。持续改进有成效。2.2.高危患者
3、入院时压疮的风险评估率高危患者入院时压疮的风险评估率100100% %。 3.8 3.8. .2 2实施预防压疮的护理措施实施预防压疮的护理措施。 3.8 3.8. .2 2.1.1落实预防压落实预防压疮的护理措疮的护理措施施。【C C】1.1.有预防压疮的护理规范及措施有预防压疮的护理规范及措施。2.2.护理人员掌握操作规范护理人员掌握操作规范。【B B】符合符合“C C”，并，并1.1.职能部门职能部门有有督促、检查、总结、反馈，有改督促、检查、总结、反馈，有改进措施。进措施。【A A】符合符合“B B”，并，并落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生
4、。第七章日常统计学评价二、住院患者医疗质量与安全监测指标 住院患者压疮发生率及严重程度1.1患 者 入院前已有压疮1.2入 院 时评估属高风险患者1.3住 院 期间发生压疮住院患者压疮发生率及严重程度1.1患者入院前已有压疮患者入院前已有压疮=患者入院前有一处或多次压疮的总例数（季度） 住院患者总例数（季度）1.2住院期间发生压疮住院期间压疮发生=入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次入院时评估属高风险患者例数或住院患者例数（季度）1.3住院期间发生压疮率住院期间压疮发生率=入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）或住院总床日数（季度）压疮诊疗及护理规范
5、.doc压疮风险评估与报告制度压疮风险评估与报告制度评估流程患者入院、手术或病情发生变化时，用Barden压疮危险因素表进行评估，评分18分的压疮危险患者，床头悬挂“防压疮”标识，落实相应预防措施。评估频次初次评估后，对于评分12分的高危患者，责任护士每日评估记录，并落实预防措施。13-18分的轻、中度危险患者，每周评估一次危险因素，并落实相应预防措施。遇病情变化随时评估，护士长督导预防措施落实情况。难免压疮界定以下情况可确定为难免压疮：基本条件：强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身；同时存在高龄70岁、清蛋白 30g/ L、大小便失禁、高度水肿、
6、极度消瘦中的2项或2项以上可申报难免压疮。高危人群上报与质控 对于12分的高危患者报主管部门（护理部或压疮小组）备案。 对于压疮高危人群（评分12分）患者，责任护士登记压疮高危/压疮登统表并于24小时上报压疮小组，会诊人员于24小时内至病区评估患者，督导预防措施落实情况。发生压疮上报责任护士发现压疮（含院外压疮）；填写护理单元压疮登记表并在24小时内上报压疮小组,会诊人员24小时内至病区评估患者，跟踪压疮发展情况，每周至少复诊一次。难免压疮与非预期压疮上报院内发生的压疮由病区护士长初步评定是否属于难免压疮，填写难免压疮申报表，压疮小组组长复核、确认。对于院内发生的非预期压疮，24小时在上报压疮
7、小组同时填写医疗安全（不良）事件报告表至医院质管办。我院压疮管理体系护理部护理部皮肤护理小组皮肤护理小组科室护士长科室护士长压疮联络员压疮联络员三三级级质质控控02030401对全院护理单元进行压疮相关数据的统计。各护理单元数据统计上报表格.xls确保压疮高危患者入院时的风险评估率达100%。提高护士压疮风险评估制度与上报流程的知晓率达100%。各护理单元严格落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。皮肤护理小组工作目标协助护理部完成压疮数据统计汇总分析1临床督导压疮预防落实及压疮管理情况2全员培训压疮知识掌握及压疮档案管理实施3对伤口造口门诊进行帮扶及技术联合4皮肤护理小组工作内容01负责住院病人的压疮预防及处理、疑难伤口请求会诊02落实、督促科室护理人员认真执行各项皮肤护理措施03监控本病区住院病人的皮肤护理情况，对于高危人群24小时上报压疮小组组长，并督促预防措施的落实；04负责科室工作人员及患者、家属皮肤保护相关知识宣教指导05统计本病区高危人群数及压疮发生率，每月3日前将上月数据汇总上报压疮小组组长。压疮联络员.doc皮肤护理小组联络员职责压疮质量管理压疮小组至少每周复诊压疮一次1每季度临床督导、汇总分析2每季度数据汇总、压疮典型案例分析3压疮质量管理谢谢聆听THANK YOU FOR YOUR ATTENTION
