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1、损伤病人的护理损伤病人的护理 概述： 损伤的发生与修复第一节：创伤病人的护理第二节：烧伤病人的护理第三节：伤口护理课程内容课程内容第四节：毒蛇咬伤（补充）第一节第一节 损伤的发生与修复损伤的发生与修复 列举损伤的病因和分类 简述伤口修复过程和影响修复的因素1234一、损伤的定义一、损伤的定义各种致伤因子作用于人体，造成组织结构破坏和生理功能障碍统称为损伤。1234.物理性损伤物理性损伤化学性损伤化学性损伤生物性损伤生物性损伤机械性损伤机械性损伤机械性致伤因子所造成的损伤，如撞击伤、重物挤压伤、刀割伤、枪弹伤等物理性致伤因子所造成的损伤，如电击伤、烧伤、冻伤等化学性致伤因子所造成的损伤，如强酸、
2、强碱、毒气等生物性致伤因子所造成的损伤，如犬、毒蛇、毒虫等损伤分类损伤分类1 1、伤口修复过程、伤口修复过程伤口的愈合是通过结缔组织修复、伤口收缩和上皮再生而实现的。（二）伤口修复（二）伤口修复伤口修复过程的伤口修复过程的3个阶段个阶段l 1、炎症反应期l 2、组织增生和肉芽形成期l 3、织织塑形期（1）炎症期：）炎症期： 伤口局部组织出现炎症反应：先由血凝块和纤维蛋白充填创腔，然后，炎症细胞和酶类作用下清除受损和坏死组织，继之，成纤维细胞和血管内皮细胞增生，此期时间约35天。（2）增生期：）增生期：细胞增殖与肉芽形成：新生的毛细血管与成纤维细胞共同构成肉芽组织，充填伤口。一般浅表损伤由上皮细
3、胞修复，但大多数软组织损伤需要通过肉芽组织需要通过肉芽组织形成来完成。形成来完成。一般约需12周。（3）塑形期：）塑形期： 经多种酶的作用，使过多的瘢痕组织分解、吸收，余下的则软化，以适应功能上的需要。肉芽组织变成坚韧的瘢痕组织，此期约需1年。l 充填期充填期 增生期增生期 塑形期塑形期l （3-5d） （1-2w） （约（约1y） 创伤的修复创伤的修复炎症反应阶段炎症反应阶段 肉芽形成阶段肉芽形成阶段 组织塑形阶段组织塑形阶段2 2、影响伤口修复的因素、影响伤口修复的因素：（1）全身因素：（2）局部因素：（二）伤口修复（二）伤口修复 1）年龄、 2）营养不良 3）慢性消耗性疾病 4）药物伤口
4、血肿异物缝合不良感染(是最常见原因)引流不畅等。提示提示：在局部因素中伤口感染：在局部因素中伤口感染是最常见的原因是最常见的原因。3.创伤愈合类型：创伤愈合类型： （1）一期愈合:组织修复以原来细胞为主组织修复以原来细胞为主 （2）二期愈合：以纤维组织修复为主以纤维组织修复为主（二）伤口修复（二）伤口修复第一节第一节 创伤病人护理创伤病人护理闭合性和开放性创伤的概念及意义创伤的护理诊断、护理措施。第一节第一节 创伤病人的护理创伤病人的护理概念：机械性损伤又称创伤，多见于工伤、交通事故、自然灾害和战伤等，是临床上最多见的损伤。创创 伤伤 = 损损 伤伤 ？请思考：请思考：是损伤的一种是损伤的一种
5、特指机械性损伤特指机械性损伤也是最常见的一种损伤也是最常见的一种损伤创伤创伤一、疾病概要：一、疾病概要：（一）分类：（按伤后皮肤完整性分类） 1、闭合性创伤 2、开放性创伤按受伤部位分类：颅脑伤、胸部伤、腹、骨盆、脊柱脊髓和四肢伤等。闭合性创伤：闭合性创伤： 受伤部位的皮肤或粘膜仍保持完整，无开放性伤口，多由钝性暴力所致。常见的种类常见的种类1、挫伤2、扭伤3、挤压伤4、爆震伤挫伤挫伤： 皮下组织，筋膜、肌肉，脑胸、腹内脏等。扭伤：扭伤： 关节部位，关节囊、韧带、肌腱等。 人体肌肉丰富部位，受暴力大范围挫压或长时间挤压所造成的损伤。 挤压伤：挤压伤： 1、伤处肿胀，、伤处肿胀，挤压综合症：挤压
6、综合症：临床上将肌肉丰富部位长时临床上将肌肉丰富部位长时间受挤压后：间受挤压后：3、高钾血症的急性肾衰竭、高钾血症的急性肾衰竭2、肌红蛋白尿、肌红蛋白尿挤压综合症的特征：挤压综合症的特征：以肌红蛋白尿为阳性，肌酸磷酸激酶（CPK）大于10000U/L（正常130U/L）现场急救应立即解除压迫，将伤肢制动、降温，并尽快送医院。无禁忌可口服碱性饮料，碱化尿液。爆震伤：爆震伤： 又称冲击伤，是由爆炸产生的冲击波形成的高压及高速气流所致。体表多无明显损伤，胸腔、腹腔内脏、耳鼓膜、可发生出血、水肿。 与外界相通易被感染。2 2、开放性损伤：、开放性损伤：损伤部位皮肤或粘膜 完整性破坏有伤口和出血常见种类
7、：1、擦伤 2、刺伤3、切割伤4、裂伤5、撕脱伤6、爆震伤擦伤：擦伤： 皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。是最轻的损伤。刺伤：刺伤： 由尖锐物品，如针、钉等穿入组织所造成的损伤，伤口小而深，易造成异物存留，易并发厌氧菌感染。切割伤：切割伤： 是刃器或锐利的物品造成的损伤，创缘整齐，周围组织损伤少，但出血多，易造成血管神经、肌腱等组织的损伤。 污染和周围组织损伤均较重裂裂 伤：伤： 钝器打击造成的软组织裂开伤口形态不规则易发生坏死和感染撕脱伤：撕脱伤： 由旋转外力或碾压，牵拉等造成大块皮肤及深部组织撕脱。火器伤：火器伤： 由枪弹所致，战时多见。特点：伤情复杂，组织损伤严，污染重。火器伤处理原则是早
8、期清创，不作缝合。擦伤擦伤切割伤切割伤裂伤裂伤刺伤刺伤挫伤挫伤扭伤扭伤挤压伤挤压伤冲击伤冲击伤。执考导航执考导航：创伤的分类和病理生理1.闭合性损伤与开放性损伤区别是 ： A皮肤完整性 B致伤因素 C受伤部位 D伤情轻重 E发病原因2.下列属于闭合性创伤的是（ ）A挤压伤 B擦伤 C刺伤 D裂伤 E火器伤3.容易引起高钾血症和急性肾衰竭的创伤是（ ）A挫伤 B挤压伤 C扭伤 D裂伤 E火器伤4.创伤修复的哪个时期具有止血和封闭创面的功能（ ）A细胞增生期 B组织塑形期 C纤维蛋白充填期 D细胞修复期 E组织修复期（二）临床表现（二）临床表现 肿胀、瘀斑、功能障碍。1、局部表现： 疼痛、压疼（二
9、）临床表现（二）临床表现（2）食欲不振、乏力、内脏损伤或伴有休克。1、局部2、全身2、全身反应：重者有（1）发热、脉快（三）治疗原则（三）治疗原则1、全身治疗： 支持疗法、抗生素应用、注射TAT等。1、 全身治疗2、局部治疗（三）治疗原则（三）治疗原则（2）有感染现象控制感染 换药尽早二期愈合。2、局部治疗： （1）开放性 尽早清创 争取一期愈合二、护理二、护理护理评估1、详细询问病史2、密切观察全身情况和局部表现3、协助医生作好实验室检查、各种穿刺术等。护理护理诊断诊断/问题问题 1、疼痛 依据： 2、皮肤完整性受损 3、体液不足 4、潜在的并发症： 5、焦虑或恐惧 6、其他常见护理诊断预期
10、目标预期目标1、病人主诉疼痛减轻2、伤口清洁引流通畅、感染危险减少3、营养体液平衡正常4、病人情绪稳定5、损伤并发症及时发现及时处理护理措施护理措施1、现场急救包括现场急救和急诊室的早期救治。要求判断快、抢救快、转送快（三快）。现场急救目的是挽救生命现场急救目的是挽救生命救治原则必须先救治急及生命的救治原则必须先救治急及生命的：心跳呼吸骤停 窒息 大出血 开放性或张力性气胸 休克等危及生命的紧急情况现场急救的具体措施：现场急救的具体措施：（1）心肺复苏（2）保持呼吸道通畅（是抢救或预防窒息的重要措施）（3）控制出血：有活动的出血应立即止血。（4）包扎伤口：注意内脏脱出的包扎法（5）骨折固定（6
11、）转送 （7）休克、气胸等抢救2、软组织闭合性伤的护理、软组织闭合性伤的护理 （1）局部制动 （2）早期可用冷敷 （减少渗出） 后期热敷（促进吸收） （3）酌情应用中西药物 （4）病情稳定用理疗、按摩、功能锻炼。 3 3、软组织开放性伤的护理、软组织开放性伤的护理 （1）术前准备： （2）配合医生进行清创术： 1）清创时机： 伤后68小时内，清创术的最佳时机。 头面部创缝合时限可延长至伤后12小时或更长。 2）清创、缝合步骤： 1、清创前准备： 2、清洗： 3、清创： 4、缝合：清洁或彻底清创的污染伤口可做一期缝合，污染较重或处理时已超过8-12h的伤口做二期缝合（延期缝合）（3）术后护理）术
12、后护理 敷料干燥、抬高患肢敷料干燥、抬高患肢1）伤口护理伤口护理：保持敷料清洁。保持敷料清洁。注意点注意点伤口内引流物拔除时间伤口内引流物拔除时间1、伤口护理、伤口护理 4、加强营养、加强营养2、病情观察、病情观察 5、功能锻炼、功能锻炼3、预防感染、预防感染（3）术后护理）术后护理 1、伤口护理 4、加强营养2、病情观察3、预防感染 5、功能锻炼2、病情观察：伤口情况、肢端血运注意点：（1）伤口有否感染征象（2）肢端皮温、颜色、A搏动、（3）术后护理）术后护理 1、伤口护理 4、加强营养2、病情观察3、预防感染 5、功能锻炼 3、预防感染： 抗生素的应用、 破伤风抗毒血清应用。（3）术后护理
13、）术后护理 1、伤口护理 4、加强营养2、病情观察3、预防感染 5、功能锻炼 4、加强营养： 高热量、高蛋白、高维生素 易消化饮食。（3）术后护理）术后护理 1、伤口护理 4、加强营养2、病情观察3、预防感染 5、功能锻炼 5、功能锻炼：、功能锻炼： 早期活动，肢体锻炼。早期活动，肢体锻炼。救护车来临之前救护车来临之前病例分析病例分析张女士骑车过街时不慎被汽车撞伤摔倒在地，面色张女士骑车过街时不慎被汽车撞伤摔倒在地，面色苍白、精神紧张、痛苦呻吟，右侧大腿有一开放伤苍白、精神紧张、痛苦呻吟，右侧大腿有一开放伤口，出血不止，大腿变形，但未见骨质外露。肇事口，出血不止，大腿变形，但未见骨质外露。肇事
14、司机呆立一旁，不知所措。此时，护士小陈刚好放司机呆立一旁，不知所措。此时，护士小陈刚好放学路过，见状上前救护。学路过，见状上前救护。如果你是小陈，你会怎么做？如果你是小陈，你会怎么做？处理和护理处理和护理l创伤，尤其是严重创伤创伤，尤其是严重创伤的紧急救护是对医护工的紧急救护是对医护工作者整体能力的考验和作者整体能力的考验和挑战。急救的首要目的挑战。急救的首要目的是是争分夺秒地抢救生命，争分夺秒地抢救生命，优先处理危及病人生命优先处理危及病人生命的紧急问题。的紧急问题。第一保存生命，第二恢复功能，第三顾全解剖完整性第一保存生命，第二恢复功能，第三顾全解剖完整性创伤救护五大技术创伤救护五大技术心
15、肺复苏、止血、包扎、固心肺复苏、止血、包扎、固定、搬运定、搬运一一 现场急救现场急救创创伤伤救救护护判断病情抢救生命判断病情抢救生命有效止血有效止血,维持循环功能维持循环功能保护脱出的脏器保护脱出的脏器包扎伤口、妥善固定骨折包扎伤口、妥善固定骨折转运转运创创伤伤救救护护判断病情抢救生命判断病情抢救生命有效止血有效止血,维持循环功能维持循环功能保护脱出的脏器保护脱出的脏器包扎伤口、妥善固定骨折包扎伤口、妥善固定骨折转运转运1.抢救生命：抢救生命：ABC原则，原则，即是对气道即是对气道（airway）,呼吸呼吸（breathing）,循环循环（circulation）的支持。）的支持。先抢救心搏骤
16、停、窒息、先抢救心搏骤停、窒息、大出血、张力性及开放大出血、张力性及开放性气胸、休克等特别危性气胸、休克等特别危及生命的伤员。及生命的伤员。创创伤伤救救护护判断病情抢救生命判断病情抢救生命有效止血有效止血,维持循环功能维持循环功能保护脱出的脏器保护脱出的脏器包扎伤口、妥善固定骨折包扎伤口、妥善固定骨折转运转运2.有效止血：对于外出血有效止血：对于外出血可用直接压迫法、指压可用直接压迫法、指压法、加压包扎法、填塞法、加压包扎法、填塞法、止血带法法、止血带法（记录加（记录加压时间做好明显标志）压时间做好明显标志），对于内脏大出血者要紧对于内脏大出血者要紧急手术处理，并应用输急手术处理，并应用输液、
17、输血等措施恢复循液、输血等措施恢复循环血容量，改善心功能环血容量，改善心功能 创创伤伤救救护护判断病情抢救生命判断病情抢救生命有效止血有效止血,维持循环功能维持循环功能保护脱出的脏器保护脱出的脏器包扎伤口、妥善固定骨折包扎伤口、妥善固定骨折转运转运u颅脑、胸部、腹部伤颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或干净布口用无菌敷料或干净布料包扎料包扎. u肢体骨折或脱位可用肢体骨折或脱位可用夹板固定，要超关节可夹板固定，要超关节可靠固定靠固定u对于开放性骨折，骨对于开放性骨折，骨折断端一般不回纳折断端一般不回纳u疑有颈椎骨折须用颈疑有颈椎骨折须用颈托固定。托固定。创创伤伤救救护护判断病情抢救生命判断病情抢救
18、生命有效止血有效止血,维持循环功能维持循环功能保护脱出的脏器保护脱出的脏器包扎伤口、妥善固定骨折包扎伤口、妥善固定骨折转运转运迅速：迅速：先联系好医院先联系好医院或急救中心。或急救中心。安全：安全：在搬运和转运在搬运和转运过程中应避免创伤，过程中应避免创伤，更应防止医源性损害，更应防止医源性损害，如输液过快所致的肺如输液过快所致的肺水肿、脑水肿等。水肿、脑水肿等。平稳：平稳：救护车内是足救护车内是足向车头，头向车尾平向车头，头向车尾平卧。驾车要稳，刹车卧。驾车要稳，刹车 要缓。要缓。1、按急救顺序，对机械性损伤患者最先采用的措施是：A 重点检查 B 包扎伤口 C抢救生命 D 止血输血 E 固定
19、、搬运2、清创术的最好时机是伤后：A 68小时内 B 810小时C 1012小时内 D 1216小时内E 24小时内练习练习3、易致急性肾衰竭的创伤是：A 扭伤 B 挤压伤 C 冲击伤 D 裂伤E 挫伤4、哪项因素不会影响伤口的修复：A维生素C 缺乏 B 糖尿病 C长期使用糖皮质激素 D血桨白蛋白25/L E红细胞5.0X10125、对严重挤压伤患者，护理时除严密观察生命体征外，还应特别注意：A 意识状态 B肢端温度C 局部疼痛情况 D尿量E 末梢循环情况6、开放性骨折伴动脉破裂出血且合并休克的伤员，现场急救应首先：A固定骨折 B止痛 C止血 D输液E输血7、创伤现场急救哪项有错： A 对窒息患者立即送医院抢救 B 做简要的全身检查期 C 有活动出血者立即包扎止血 D 严密观察生命征 E 可疑骨折就局部固定8、严重挤压伤后，最重要的护理诊断是 A营养失调：低于机体需要量，B皮肤完整性受损 C潜在并发症：急性肾衰竭 D疼痛 E有感染的危险
