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1、心血管疾病的介入治疗心血管疾病的介入治疗1主要内容心脏起搏心脏起搏先心病介入封堵术先心病介入封堵术心导管消融治疗心导管消融治疗 心脏瓣膜病的介入治疗心脏瓣膜病的介入治疗经皮冠状动脉介入治疗术（经皮冠状动脉介入治疗术（PCI)PCI)2内科学-循环系统疾病第一节第一节 心脏起搏治疗心脏起搏治疗3正常的心脏传导系统左右束支房室结窦房结心室心室心房心房房室结传导冲动使心室收缩房室结传导冲动使心室收缩窦房结发放脉冲使心房收缩;4简 介一、人工心脏起搏的原理及组成？一、人工心脏起搏的原理及组成？原理：是使用人工心脏原理：是使用人工心脏起搏器起搏器发放人造的发放人造的脉冲电流脉冲电流，通过，通过导线电极刺
2、激心脏，以带动心脏搏动的一种治疗方法。导线电极刺激心脏，以带动心脏搏动的一种治疗方法。S S S S S S S S 5起搏器的组成脉冲发生器脉冲发生器电极导线电极导线6体外式起搏器又称临时起搏器又称临时起搏器 用于用于临时起搏临时起搏, , 体外携带。体外携带。 特点：体积大，参数易调，电池易换；特点：体积大，参数易调，电池易换； 插导线处容易感染，体外导线易折断，插导线处容易感染，体外导线易折断， 只宜短期使用。只宜短期使用。7埋藏式起搏器又称永久起搏器又称永久起搏器 用于用于永久起搏永久起搏，体内埋藏。，体内埋藏。 特点：体积小巧，埋藏皮下，使用可靠；特点：体积小巧，埋藏皮下，使用可靠；
3、 寿命有限，定期更换。寿命有限，定期更换。永久埋藏式起搏永久埋藏式起搏+ 极极 极极8起搏系统分类1 1、起搏心腔分类、起搏心腔分类: :单腔系统，双腔系统，三腔系统单腔系统，双腔系统，三腔系统 单腔起搏：心房起搏或心室起搏单腔起搏：心房起搏或心室起搏 双腔起搏：心房心室均起搏双腔起搏：心房心室均起搏 三腔起搏：心房和左、右心室三腔起搏：心房和左、右心室2 2、起搏生理效应分类、起搏生理效应分类（1 1）非生理性起搏）非生理性起搏（2 2）生理性起搏）生理性起搏3 3、是否具有频率适应功能、是否具有频率适应功能（1 1）频率适应性起搏器）频率适应性起搏器（2 2）非频率适应性起搏器）非频率适应
4、性起搏器9临时心脏起搏适应证临时心脏起搏是一种非永久性植入起搏电极导线的临时性临时心脏起搏是一种非永久性植入起搏电极导线的临时性或暂时性人工心脏起搏术。起搏电极导线放置时间一般不或暂时性人工心脏起搏术。起搏电极导线放置时间一般不超过超过2 2周，起搏器均置于体外，待达到诊断、治疗和预防目周，起搏器均置于体外，待达到诊断、治疗和预防目的后随即撤出起搏电极导线。如仍需继续起搏治疗则应考的后随即撤出起搏电极导线。如仍需继续起搏治疗则应考虑置入永久性心脏起搏器。虑置入永久性心脏起搏器。 1 1、治疗方面、治疗方面 2 2、诊断方面、诊断方面 3 3、预防方面、预防方面10永久起搏器植入术 适应症适应症
5、1 1）病态窦房结综合征（）病态窦房结综合征（ssssss）：有症状的心动过缓）：有症状的心动过缓2 2）度度型以上的高度房室传导阻滞（型以上的高度房室传导阻滞（AVBAVB） 有头晕、黑朦症状；无症状应有头晕、黑朦症状；无症状应心室率心室率403s3s；三度；三度AVBAVB3 3）其他：心衰（左束支传导阻滞）、肥厚性梗阻型心肌）其他：心衰（左束支传导阻滞）、肥厚性梗阻型心肌病等；血管迷走神经性晕厥等病等；血管迷走神经性晕厥等11永久起搏器植入术非起搏适应证非起搏适应证1 1）度房室传导阻滞；度房室传导阻滞；2 2）无症状的）无症状的度度型型AVB;AVB;3 3）单纯分支阻滞或伴）单纯分支
6、阻滞或伴度度AVB.AVB.4 4）度度型及高度（型及高度（AVBAVB），无症状且心率），无症状且心率5050次次/ /分者，也可观察。分者，也可观察。12永久起搏器植入术起搏器的种类起搏器的种类 单腔单腔 双腔双腔 三腔三腔起搏方式起搏方式 VVIVVI AAI AAI DDD DDD右房电极右房电极右房电极右房电极右室电极右室电极右室电极右室电极冠状窦电极冠状窦电极冠状窦电极冠状窦电极13永久起搏器植入术术前准备术前准备 1 1、术前检查：血尿常规、肝肾功能、出凝血、术前检查：血尿常规、肝肾功能、出凝血时间，免疫常规、心电图、胸片及时间，免疫常规、心电图、胸片及超声心动超声心动图图等；等
7、；2 2、签知情同意书；、签知情同意书；3 3、术前、术前3 3天停用抗凝药物。天停用抗凝药物。14永久起搏器植入术术后处理术后处理1 1、平卧、平卧24244848小时；小时；2 2、复查、复查1212导联心电图；导联心电图；3 3、隔天换药并观察伤口愈合情况；、隔天换药并观察伤口愈合情况；4 4、预防应用抗生素、预防应用抗生素7 7天；天；5 5、一周后拆线、出院；、一周后拆线、出院；6 6、随访：、随访：3 3、6 6个月，以后半年一次。个月，以后半年一次。15内科学-循环系统疾病快速心律失常射频快速心律失常射频 消融术消融术16快速心律失常射频消融术17快速心律失常射频消融术射频消融适
8、应症射频消融适应症1 1、阵发性室上性心动过速（房室折返、房室、阵发性室上性心动过速（房室折返、房室 结折返及房速）结折返及房速）2 2、心房扑动及颤动；、心房扑动及颤动；3 3、室性早搏及阵发性室性心动过速；、室性早搏及阵发性室性心动过速；4 4、预激综合征合并房颤或室上速。、预激综合征合并房颤或室上速。18内科学-循环系统疾病 冠心病的介入治疗冠心病的介入治疗 冠脉造影术、冠脉造影术、PTCAPTCA及支架植入术及支架植入术19冠脉造影术、PTCA及支架植入术20冠脉造影术、PTCA及支架植入术一、冠脉造影：一、冠脉造影：含义含义适应症：适应症： 1.1.怀疑冠心病，诊断不清。怀疑冠心病，
9、诊断不清。 2. 2.诊断明确，但欲确定下一步治疗方案。诊断明确，但欲确定下一步治疗方案。 3. 3.老年心脏外科手术前欲了解冠脉情况。老年心脏外科手术前欲了解冠脉情况。TIMITIMI血流分级指标血流分级指标21冠脉造影术、PTCA及支架植入术PTCAPTCA: :经皮腔内冠状动脉成形术。经皮腔内冠状动脉成形术。19771977冠脉内支架置入术适应症：冠脉内支架置入术适应症：19871987 1. 1.慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛 2. 2.非非STST段抬高型段抬高型ACSACS 3.3.急性急性STEMISTEMI22PTCA及支架植入术示意图23冠脉造影术、PTCA及支架植入术PC
10、IPCI的术前准备：的术前准备： 1.1.交待病情，医患沟通，交待病情，医患沟通，术前讨论术前讨论，签，签手术志愿书。手术志愿书。 2. 2.术前常规检查：血、尿常规、出凝血术前常规检查：血、尿常规、出凝血时间、肝肾功能、两对半、时间、肝肾功能、两对半、免疫项目、免疫项目、心脏彩超、心电图、胸片。心脏彩超、心电图、胸片。24冠脉造影术、PTCA及支架植入术 3. 3.术前用药：术前用药： 抗血小板药物抗血小板药物 波立维波立维首剂首剂300mg300mg，以后每日，以后每日75mg75mg；急性心；急性心梗患者急诊梗患者急诊PCIPCI原则上首剂原则上首剂450-600mg;450-600mg
11、; 阿司匹林阿司匹林建议剂量是建议剂量是100-300mg/d,100-300mg/d,从术前从术前2-2-3d3d开始使用；既往未服用阿司匹林的开始使用；既往未服用阿司匹林的AMIAMI患者患者, ,应给予应给予300mg300mg水溶性阿司匹林制剂口服水溶性阿司匹林制剂口服; ; 25冠脉造影术、PTCA及支架植入术PCIPCI的术后处理：的术后处理：1.1.术后用药术后用药: : 1 1）长期使用）长期使用阿司匹林阿司匹林100-300mg/d100-300mg/d； 口服口服氯吡格雷氯吡格雷75mg/d,6-1275mg/d,6-12个月个月; ; 根据病情皮下注射根据病情皮下注射低分
12、子肝素低分子肝素3-53-5天；（注意拔天；（注意拔管时间）管时间） 2 2）非完全血管重建的患者应继续服用抗心绞痛药）非完全血管重建的患者应继续服用抗心绞痛药物；物； 3 3）给予抗生素预防感染。）给予抗生素预防感染。26冠脉造影术、PTCA及支架植入术2.2.术后观察术后观察: : (1) (1)严密观察血压严密观察血压! !心率心率! !心律等生命体征及心律等生命体征及尿量尿量情情况况-心电血压监护心电血压监护 (2)(2)拔出动脉鞘管的问题：桡动脉、股动脉；注意拔出动脉鞘管的问题：桡动脉、股动脉；注意穿刺局部有无出血穿刺局部有无出血! !血肿血肿, ,经股动脉径路者应注意经股动脉径路者
13、应注意足背动脉搏动情况并警惕腹膜后血肿的发生。足背动脉搏动情况并警惕腹膜后血肿的发生。 (3) (3)复查全导联心电图，与术前比较。复查全导联心电图，与术前比较。 (4) (4)有肾功能障碍者，应复查肾功能，注意造影剂有肾功能障碍者，应复查肾功能，注意造影剂肾病。肾病。27冠脉造影28冠脉造影冠脉造影术、PTCA及支架植入术30冠脉造影术、PTCA及支架植入术先心病介入封堵术 内科学内科学- -循环系统疾病循环系统疾病应用应用Amplatzer封堵器进行介入封堵封堵器进行介入封堵32动脉导管未闭33动脉导管未闭PDA介入封堵术Amplatzer封封堵器堵器34动脉导管未闭PDA介入封堵术v适适
14、 应应 证：证：（1 1）左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形）左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的的PDAPDA；PDAPDA最窄直径最窄直径2.0 mm2.0 mm；年龄：通常；年龄：通常6 6个月，体重个月，体重4 kg4 kg。（2 2）外科术后残余分流。）外科术后残余分流。 35动脉导管未闭PDA介入封堵术 禁禁禁禁 忌忌忌忌 证：证：证：证：（1 1）依赖）依赖PDAPDA存在的心脏畸形；存在的心脏畸形；（2 2）严重肺动脉高压并已导致右向左分流；）严重肺动脉高压并已导致右向左分流；（3 3）败血症，封堵术前）败血症，封堵术前1 1个月内患有严重感染。个月内患有严重感染。36动脉
15、导管未闭PDA介入封堵术术前准备术前准备1 1、术前检查：血尿常规、肝肾功能、出凝血时间，、术前检查：血尿常规、肝肾功能、出凝血时间，免疫常规、心电图、胸片及免疫常规、心电图、胸片及超声心动图超声心动图等；等；2 2、签手术同意书、签手术同意书3 3、小儿术前提麻醉单。、小儿术前提麻醉单。 37动脉导管未闭PDA介入封堵术术后处理术后处理1 1、卧床、卧床2424小时。（注意动静脉穿刺点）小时。（注意动静脉穿刺点）2 2、术前应用、术前应用抗生素抗生素预防感染。预防感染。3 3、术后复查心电图，血尿常规，及超声心动图，、术后复查心电图，血尿常规，及超声心动图，注意注意1 16 6个月复查。个月
16、复查。4 4、其它同冠脉、其它同冠脉PCIPCI。38动脉导管未闭PDA介入封堵术房间隔缺损ASD介入封堵术Amplatzer封堵器封堵器40房间隔缺损ASD介入封堵术41房间隔缺损ASD封堵术适应证适应证1. 1. 年龄通常年龄通常3 3岁；缺损最大伸展直径岁；缺损最大伸展直径5 mm5 mm；且且36mm36mm的继发孔左向右分流的的继发孔左向右分流的ASDASD。 2. 2. 缺损上下房间隔边缘距上下腔静脉及肺静脉缺损上下房间隔边缘距上下腔静脉及肺静脉的距离的距离5mm5mm；至房室瓣；至房室瓣7mm7mm。 3. 3. 房间隔的直径大于所选用房间隔的直径大于所选用 封堵伞左房侧的直径。
17、封堵伞左房侧的直径。42房间隔缺损ASD封堵术 禁忌证禁忌证 1. 1. 重度肺动脉高压并已出现右向左分流者；重度肺动脉高压并已出现右向左分流者；2. 2. 原发孔型房间隔缺损；原发孔型房间隔缺损；3. 3. 合并有其他需要手术的先天性心血管畸形。合并有其他需要手术的先天性心血管畸形。43房间隔缺损ASD封堵术 术前准备术前准备1 1、术前检查：血尿常规、两对半、出凝血时、术前检查：血尿常规、两对半、出凝血时间、心电图、胸片及间、心电图、胸片及食道食道超声心动图等；超声心动图等；2 2、术前一天口服阿司匹林、术前一天口服阿司匹林1 13mg/kg.d3mg/kg.d3 3、签手术同意书及提麻醉
18、单（小儿）。、签手术同意书及提麻醉单（小儿）。4 4、术前病人禁食、术前病人禁食 （因行食道超声）。（因行食道超声）。44房间隔缺损ASD封堵术 术后处理术后处理1 1）卧床）卧床8 8小时；小时；2 2）低分子肝素抗凝）低分子肝素抗凝2-32-3天，常规服用阿司匹林天，常规服用阿司匹林3mg/kg/d3mg/kg/d共共6 6个月。个月。3 3）抗生素预防感染；）抗生素预防感染；4 4）术后）术后1 1周内、周内、3 3、6 6、1212个月复查心电图、个月复查心电图、X X线胸片、心脏超声检查。线胸片、心脏超声检查。 45室间隔缺损46室间隔缺损（VSD）封堵术47室间隔缺损（VSD）封堵
19、术 适应症适应症1 1、膜周部、膜周部VSD:VSD: 1 1）年龄）年龄3 3岁；岁； 2 2）对心脏有血流动力学影响的室缺；）对心脏有血流动力学影响的室缺； 3 3）缺损上缘距主动脉右冠瓣）缺损上缘距主动脉右冠瓣2mm2mm； 4 4）无主动脉右冠瓣脱垂。）无主动脉右冠瓣脱垂。2 2、肌部室缺直径、肌部室缺直径5mm5mm；3 3、心梗后室缺；、心梗后室缺；4 4、外科术后的残余分流。、外科术后的残余分流。48室间隔缺损（VSD）封堵术 禁忌症禁忌症1 1、近期有感染者；活动性心内膜炎、有赘生、近期有感染者；活动性心内膜炎、有赘生物或有菌血症者。物或有菌血症者。2 2、重度肺动脉高压伴双向
20、分流者；、重度肺动脉高压伴双向分流者；3 3、缺损解剖位置不良，放置封堵器后影响主、缺损解剖位置不良，放置封堵器后影响主动脉瓣或房室瓣功能；动脉瓣或房室瓣功能；4 4、有其他需要校正的心脏畸形者。、有其他需要校正的心脏畸形者。49室间隔缺损（VSD）封堵术 术前准备术前准备1 1、术前检查：血尿常规、肝肾功能、出凝血时间，、术前检查：血尿常规、肝肾功能、出凝血时间，免疫常规、心电图、胸片及免疫常规、心电图、胸片及超声心动图超声心动图等；等；2 2、签手术同意书、签手术同意书3 3、小儿需全麻，术前提麻醉单。、小儿需全麻，术前提麻醉单。50室间隔缺损（VSD）封堵术 术后处理术后处理1 1、临床
21、及心电监测、临床及心电监测、卧床卧床2424小时。复查心电图及超小时。复查心电图及超声。声。2 2、肝素抗凝、肝素抗凝1 1天，天，100100单位单位/kg/kg，口服阿司匹林，口服阿司匹林3mg/kg.d3mg/kg.d，6 6个月；个月；3 3、应用抗生素预防感染、应用抗生素预防感染3 3 5 5天。天。4 4、术后、术后1 16 6个月复查心电图、超声心动图。个月复查心电图、超声心动图。51室间隔缺损（VSD）封堵术52经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）53经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）适应症适应症 1.1.单纯的中重度单纯的中重度二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄或二尖瓣狭窄伴轻度或二尖瓣狭窄伴轻度的二尖瓣、主动脉瓣关闭不全；的二尖瓣、主动脉瓣关闭不全； 要求：瓣膜弹性良好（有开瓣音），无左房血栓，要求：瓣膜弹性良好（有开瓣音），无左房血栓，左室内径左室内径55mm55mm禁忌症禁忌症 1 1、二尖瓣狭窄伴中重度二尖瓣或主动脉返流；、二尖瓣狭窄伴中重度二尖瓣或主动脉返流； 2 2、左心房有血栓；、左心房有血栓； 3 3、有风湿活动者。、有风湿活动者。5455
