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1、2012年慢性病健康管理考核指标年慢性病健康管理考核指标与办法与办法（一）（一）高血压患者健康管理高血压患者健康管理考核考核指标与方法指标与方法1 1、考核指标、考核指标高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率 管理人群血压控制（达标）率管理人群血压控制（达标）率 指标说明指标说明2、考核方法考核单位：督查的每个县（区）考核单位：督查的每个县（区）随机抽查1个城市社区卫生服务中心、1-2个乡镇卫生院；从所从所抽取基层医疗单位中抽查高血压患者健康管理档抽取基层医疗单位中抽查高血压患者健康管理档案。案。考核工具：采用考核工具：采用高血压患者健康管理核查表高血压患者健康管理核查表对所抽查的档案进行是
2、否失访、真实性、规范性对所抽查的档案进行是否失访、真实性、规范性与血压控制达标进行核查。与血压控制达标进行核查。3 3、核查程序、核查程序是否失访：随机抽查是否失访：随机抽查1010以上高血压患者管理档案，进行是以上高血压患者管理档案，进行是否失访核查，最后每个县（区否失访核查，最后每个县（区) )找出不少于找出不少于1010份不失访档案份不失访档案转入真实性核查；转入真实性核查；真实性核查：对不失访的档案进行真实性的核查，记录真真实性核查：对不失访的档案进行真实性的核查，记录真实数、不真实数。最后每个县（区实数、不真实数。最后每个县（区) ) 找出不少找出不少1010份以上真份以上真实档案转
3、入规范性核查与血压控制达标核查；实档案转入规范性核查与血压控制达标核查；规范性核查：对通过真实性核查的有效档案，核查健康管规范性核查：对通过真实性核查的有效档案，核查健康管理工作和档案填写是否符合理工作和档案填写是否符合国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范（20112011年版）年版）的要求；的要求；血压控制达标核查：对通过真实性核查的有效档案，核查血压控制达标核查：对通过真实性核查的有效档案，核查最后一次随访血血压记录，判断血血压控制是否达标；最后一次随访血血压记录，判断血血压控制是否达标；记录核查结果，填写记录核查结果，填写现场抽查考核记录表现场抽查考核记录表；按照考核评分标准
4、进行评分。按照考核评分标准进行评分。是否失访核查是否失访核查失访判断，有以下之失访判断，有以下之一判断为该档案失访：一判断为该档案失访：真实性核查最后一次随访的最后一次随访的4项服务指的是：项服务指的是： 询问症状情况询问症状情况 测量血压情况测量血压情况 了解用药情况了解用药情况 进行生活方式和健康指导进行生活方式和健康指导 可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实 。规范性核查规范性核查要求：高血压健康管理档案的内容有：要求：高血压健康管理档案的内容有：健康档案封面健康档案封面个人基本情况表：包括姓名、性别等基础信息和既往史、个人基本情况表：包括姓名、性别等基础信息和既往
5、史、家族史等基本健康信息。家族史等基本健康信息。健康体检表：包括一般健康检查、生活方式、健康状况健康体检表：包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。及其疾病用药情况、健康评价等。高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表 。他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。诊、会诊记录等。不规范判断标准：不规范判断标准：目前管理档案的内容至少包括目前管理档案的内容至少包括1414项，才项，才算完整，缺其中一项均判断为不规范，未使用算完整，缺其中一项均判断为不规范，未使用20112011年国家年国家规范
6、的体查表与随访表亦判断为不规范。规范的体查表与随访表亦判断为不规范。健康管理档案相应表单及内容是否符合规范核查健康管理档案相应表单及内容是否符合规范核查要求：高血压患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，即本次体检可当作一次随访，完成相应随访表即可。体检内容：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、
7、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断断断断n6565岁以下岁以下，按照一般居民健康检查要求检查，具体内，按照一般居民健康检查要求检查，具体内容详见容详见 城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范健康体健康体检表检表。n6565岁以上（包括岁以上（包括6565岁）岁）按照老年人健康管理服务内容按照老年人健康管理服务内容开展。开展。当年健康体检表记录是否符合规范当年健康体检表记录是否符合规范出现以下一种情况
8、均判断为不合格：出现以下一种情况均判断为不合格：未进行体检；未进行体检；未测量血压与记录血压值；未测量血压与记录血压值；未填写现存主要健康问题；未填写现存主要健康问题；未填写健康评价或健康评价错误；未填写健康评价或健康评价错误；未填写危险因素控制或危险因素控制不正确。未填写危险因素控制或危险因素控制不正确。要求：至少每要求：至少每3个月随访个月随访1次，建档次，建档1年者至少要完年者至少要完成成4次面对面的随访，而且每两次间隔时间不少于次面对面的随访，而且每两次间隔时间不少于2个月，最长间隔不超过个月，最长间隔不超过4个月，而且不包括转诊个月，而且不包括转诊后两周随访，各次随访项目完整。后两周
9、随访，各次随访项目完整。不规范判断标准：不规范判断标准：没按时间要求随访和随访次数不没按时间要求随访和随访次数不够均视为不规范。够均视为不规范。随访次数与时间是否符合国家规范随访次数与时间是否符合国家规范随访记录应包括以下项目：随访记录应包括以下项目：随访日期随访日期 随随访方式访方式 症状症状 血压血压 生活方式指导生活方式指导 服药依从性服药依从性此次随访分类此次随访分类 用药情况用药情况 下下次随访日期次随访日期 随访医生签名随访医生签名 不规范判断标准不规范判断标准：最近：最近1次面对面随访记录，次面对面随访记录，空项、漏项或错项空项、漏项或错项3项项或或血压值未填为不合血压值未填为不
10、合格格。最近最近1次随访记录是否完整次随访记录是否完整分类干预要求：分类干预要求：分类干预要求：分类干预要求：对第一次出现血压控制不满意对第一次出现血压控制不满意对第一次出现血压控制不满意对第一次出现血压控制不满意，即收缩压，即收缩压，即收缩压，即收缩压140 mmHg140 mmHg和和和和（或）舒张压（或）舒张压（或）舒张压（或）舒张压90mmHg90mmHg，或出现药物不良反应的患者，或出现药物不良反应的患者，或出现药物不良反应的患者，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时结合其服药依从性，必要时结合其服药依从性，必要时结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增增加现
11、用药物剂量、更换或增增加现用药物剂量、更换或增增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，加不同类的降压药物，加不同类的降压药物，加不同类的降压药物，2 2周内随访；周内随访；周内随访；周内随访；对连续两次出现血压控制不满意对连续两次出现血压控制不满意对连续两次出现血压控制不满意对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制或药物不良反应难以控制或药物不良反应难以控制或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转建议其转建议其转建议其转诊
12、到上级医院诊到上级医院诊到上级医院诊到上级医院，2 2周内主动随访转诊情况周内主动随访转诊情况周内主动随访转诊情况周内主动随访转诊情况判断不规范标准：判断不规范标准：在今年的随访记录中发现在今年的随访记录中发现连续两次血压控连续两次血压控制不满意者制不满意者没有按国家规范要求没有按国家规范要求建议转诊建议转诊，均判断为不规范。，均判断为不规范。是否对血压控制不满意患者开展健康干预是否对血压控制不满意患者开展健康干预血压控制是否达标核查血压控制是否达标核查记录最后一次随访血压值，判断血压控记录最后一次随访血压值，判断血压控制是否达标；制是否达标；血压控制达标是指收缩压血压控制达标是指收缩压140
13、且舒张压且舒张压90mmHg。不达标是指收缩压不达标是指收缩压140或舒张压或舒张压90mmHg。考核指标要求与评分标准考核指标要求与评分标准1、高血压患者规范管理率、高血压患者规范管理率指标要求指标要求60%；抽查评分标准：抽查评分标准：规范管理率规范管理率 60%得满分；得满分；低于低于60%，按比例得分，得分，按比例得分，得分=抽查的规范管理率抽查的规范管理率/60%*满分值满分值（不真实档案数（不真实档案数*1分）。分）。 2、2012年我省血压达标率年我省血压达标率指标要求指标要求 20%；抽查评分标准：抽查评分标准：血压达标率血压达标率 20%得满分；得满分；低于低于20%，按比例
14、得分，得分，按比例得分，得分=抽查的血压达标率抽查的血压达标率/20%*满分值。满分值。（二）（二）2型型糖尿病患者健康管理糖尿病患者健康管理考考核指标与方法核指标与方法1 1、考核指标、考核指标2 2型糖尿病患者规范型糖尿病患者规范管理率管理率 管理人群血糖控制管理人群血糖控制（达标）率（达标）率 指标说明2、考核方法考核单位：督查的每个县（区）考核单位：督查的每个县（区）随机抽查1个城市社区卫生服务中心、1-2个乡镇卫生院；从所从所抽取基层医疗单位中抽查糖尿病患者健康管理档抽取基层医疗单位中抽查糖尿病患者健康管理档案。案。考核工具：采用考核工具：采用2 2型糖尿病患者健康管理核查型糖尿病患
15、者健康管理核查表表对所抽查的档案进行是否失访、真实性、规对所抽查的档案进行是否失访、真实性、规范性与血糖控制达标进行核查。范性与血糖控制达标进行核查。3 3、核查程序、核查程序是否失访：随机抽查是否失访：随机抽查1010以上管理档案，进行是否失访核查，以上管理档案，进行是否失访核查，最后每个县（区最后每个县（区) )找出不少于找出不少于1010份不失访档案转入真实性核份不失访档案转入真实性核查；查；真实性核查：对不失访的档案进行真实性的核查，记录真真实性核查：对不失访的档案进行真实性的核查，记录真实数、不真实数。最后每个县（区实数、不真实数。最后每个县（区) ) 找出不少找出不少1010份以上
16、真份以上真实档案转入规范性核查与血糖控制达标核查；实档案转入规范性核查与血糖控制达标核查；规范性核查：对通过真实性核查的有效档案，核查健康管规范性核查：对通过真实性核查的有效档案，核查健康管理工作和档案填写是否符合理工作和档案填写是否符合国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范（20112011年版）年版）的要求；的要求；血糖控制达标核查：对通过真实性核查的有效档案，核查血糖控制达标核查：对通过真实性核查的有效档案，核查最后一次随访血糖记录，判断血糖控制是否达标；最后一次随访血糖记录，判断血糖控制是否达标；记录核查结果，填写记录核查结果，填写现场抽查考核记录表现场抽查考核记录表；按照考
17、核评分标准进行评分。按照考核评分标准进行评分。是否失访核查是否失访核查失访判断，有以下之失访判断，有以下之一判断为该档案失访：一判断为该档案失访：真实性核查可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实 。最后一次随访的最后一次随访的4项服务指的是：项服务指的是： 询问症状情况询问症状情况 测量空腹血糖情况测量空腹血糖情况 了解用药情况了解用药情况 进行生活方式和健康指导进行生活方式和健康指导 规范性核查规范性核查要求：糖尿病患者健康管理档案的内容有：要求：糖尿病患者健康管理档案的内容有：健康档案封面健康档案封面个人基本情况表：包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等个人基本情况
18、表：包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。基本健康信息。健康体检表：包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用健康体检表：包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。药情况、健康评价等。2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表 。其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。记录等。不规范判断标准：不规范判断标准：目前管理档案的内容至少包括目前管理档案的内容至少包括1414项，才算完整，缺项，才算完整，缺其中一项均判断为不规范，未使用其中一项均判断为不规范，未
19、使用20112011年国家规范的体查表与随访表年国家规范的体查表与随访表亦判断为不规范。亦判断为不规范。健康管理档案相应表单及内容是否符合规范：健康管理档案相应表单及内容是否符合规范：要求：要求：2 2型糖尿病患者每年至少应进行型糖尿病患者每年至少应进行1 1次较全面次较全面的健康检查，的健康检查，可与随访相结合，即本次体检可当作一次随访，完成相应随可与随访相结合，即本次体检可当作一次随访，完成相应随访表即可访表即可。体检内容：体检内容：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体
20、重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断65岁以下，按照一般居民健康检查要求检查，另体格检查部分必须检查足背动脉搏动，辅助检查要求检查空腹血糖，具体内容详见 城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。65岁以上（包括65岁）按照老年人健康管理服务内容开展。
21、当年健康体检表记录是否符合规范当年健康体检表记录是否符合规范体检表出现以下一种情况均判断为不合格：体检表出现以下一种情况均判断为不合格：未进行体检；未进行体检；未检测空腹血糖与记录检测值；未检测空腹血糖与记录检测值；未填写现存主要健康问题；未填写现存主要健康问题；未填写健康评价或健康评价错误未填写健康评价或健康评价错误未填写危险因素控制或危险因素控制不正确。未填写危险因素控制或危险因素控制不正确。要求：要求：至少每至少每3个月随访个月随访1次，建档次，建档1年者年者至少要完成至少要完成4次面对面的随访，而且每两次次面对面的随访，而且每两次间隔时间不少于间隔时间不少于2个月，最长间隔不超过个月，
22、最长间隔不超过4个月，不包括转诊后两周随访，各次随访个月，不包括转诊后两周随访，各次随访项目填写完整。项目填写完整。不规范判断标准：不规范判断标准：没按时间要求随访和随没按时间要求随访和随访次数不够均视为不规范。访次数不够均视为不规范。随访次数与时间是否符合国家规范随访次数与时间是否符合国家规范随访记录应包括以下项目：随访记录应包括以下项目：随访日期随访日期 随随访方式访方式 症状症状 空腹血糖空腹血糖 生活方式指生活方式指导导 服药依从性服药依从性此次随访分类此次随访分类 用药情况用药情况 下次随访日期下次随访日期 随访医生签名随访医生签名 不规范判断标准不规范判断标准：最近：最近1次面对面
23、随访记录，次面对面随访记录，空项、漏项或错项空项、漏项或错项3项项或空腹或空腹血糖值未填为血糖值未填为不合格不合格。最近最近1次随访记录是否完整次随访记录是否完整分类干预要求：分类干预要求：分类干预要求：分类干预要求：1、对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值、对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，糖药物，2周时随访。周时随访。2、对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应、对连续两次出
24、现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况周内主动随访转诊情况。判断不规范标准：判断不规范标准：在今年的随访记录中发现在今年的随访记录中发现连续两次血糖控连续两次血糖控制不满意者制不满意者没有按国家规范要求没有按国家规范要求建议转诊建议转诊，均判断为不规范。，均判断为不规范。是否对血压控制不满意患者开展健康干预是否对血压控制不满意患者开展健康干预血糖控制是否达标核查血糖控制是否达标核查记录最后一次随访表空腹血糖值，判断血糖记录最后一次随访
25、表空腹血糖值，判断血糖控制是否达标；控制是否达标；血糖控制达标是指空腹血糖值血糖控制达标是指空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L。 不达标是指不达标是指空腹血糖值空腹血糖值 7.0mmol/L7.0mmol/L 。糖尿病患者管理考核指标要求与评分标准糖尿病患者管理考核指标要求与评分标准2型糖尿病患者规范管理率型糖尿病患者规范管理率指标要求指标要求60%；抽查评分标准：抽查评分标准：规范管理率规范管理率 60%得满分；得满分；低于低于60%，按比例得分，得分，按比例得分，得分=抽查的规范管理率抽查的规范管理率/60%*满分值满分值（不真实档案数（不真实档案数*1分）。分）。 2、血糖控制（达标）率、血糖控制（达标）率指标要求：指标要求：2012年我省血糖达标率要求年我省血糖达标率要求 15%；抽查评分标准：抽查评分标准：控制（达标）率控制（达标）率 15%得满分；得满分；低于低于15%，按比例得分，得分，按比例得分，得分=抽查的血糖达标率抽查的血糖达标率/15%*满分值。满分值。
