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1、第十一章第十一章危重症病人的营养支持危重症病人的营养支持n各各种种严严重重感感染染、急急性性严严重重创创伤伤、急急慢慢性性器器官官衰衰竭竭、大大手手术术、大大出出血血等等，是是医医院院各各科科室室均均可可遇遇到到的的急急危危重重症症，在在急急诊诊科科尤尤为常见。为常见。n营养支持是抢救成功后的重要后续治疗营养支持是抢救成功后的重要后续治疗措施，对于危重病人，营养支持在减少并措施，对于危重病人，营养支持在减少并发症、保护脏器功能发症、保护脏器功能、促进机体康复等方、促进机体康复等方面发挥着重要的作用。面发挥着重要的作用。n危重症患者营养代谢特点危重症患者营养代谢特点n营养状态评定营养状态评定n营
2、养支持方式和监护营养支持方式和监护教学目标：教学目标：n n识记：营养支持、肠内、肠外营养和相应的适识记：营养支持、肠内、肠外营养和相应的适应症、禁忌症。应症、禁忌症。n n理解：理解：肠内、肠外营养常见并发症的监测和肠内、肠外营养常见并发症的监测和护理。护理。n n运用：会给患者计算每日营养需要量；能运用运用：会给患者计算每日营养需要量；能运用各种营养评定指标评估患者营养状况。各种营养评定指标评估患者营养状况。营养支持（营养支持（NutritionalSupport）概念：概念：n由于各种原因不能进食或正常饮食不由于各种原因不能进食或正常饮食不能维持身体代谢和生长发育需要时，就需能维持身体代
3、谢和生长发育需要时，就需要通过额外的途径或补充特殊的营养制剂要通过额外的途径或补充特殊的营养制剂来摄取足够的热量和各种营养素以满足机来摄取足够的热量和各种营养素以满足机体细胞维持功能、结构和代谢的需要。体细胞维持功能、结构和代谢的需要。一、危重症患者营养代谢特点一、危重症患者营养代谢特点n碳水化合物代谢障碍碳水化合物代谢障碍n脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱n蛋白质分解加速蛋白质分解加速n微量元素及电解质浓度变化微量元素及电解质浓度变化n胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍VitC、钾、镁、磷、铁、锌离子、钾、镁、磷、铁、锌离子铜离子浓度铜离子浓度血糖增高血糖增高三酰甘油三酰甘油酮体生成酮体生成芳香族氨基酸芳
4、香族氨基酸支链氨基酸支链氨基酸n高代谢状态下，体内的葡萄糖需求量增加高代谢状态下，体内的葡萄糖需求量增加,肝肝糖原和肌糖原很快便消耗殆尽；糖原和肌糖原很快便消耗殆尽；n应激状态下，体内儿茶酚胺浓度增加，刺激胰应激状态下，体内儿茶酚胺浓度增加，刺激胰高血糖素分泌，抑制胰岛素分泌，出现胰岛素高血糖素分泌，抑制胰岛素分泌，出现胰岛素抵抗。抵抗。n糖异生作用随之加强糖异生作用随之加强,外周瘦体组织分解而来外周瘦体组织分解而来的氨基酸（尤其是支链氨基酸的氨基酸（尤其是支链氨基酸)、甘油、乳酸、甘油、乳酸等也转化为糖，使机体处于高血糖状态。等也转化为糖，使机体处于高血糖状态。1.碳水化合物代谢改变碳水化合
5、物代谢改变2.脂肪代谢改变脂肪代谢改变n激素作用下激素作用下,脂肪水解作用明显增加，产生脂肪水解作用明显增加，产生三磷酸甘油酯、游离脂肪酸以及酮体等供三磷酸甘油酯、游离脂肪酸以及酮体等供能物质。能物质。n游离脂肪酸的转化率极快游离脂肪酸的转化率极快,是主要的供能形是主要的供能形式之一。式之一。n组织对脂肪的氧化利用不受抑制组织对脂肪的氧化利用不受抑制,输入的脂输入的脂肪乳剂也能被及时氧化利用。肪乳剂也能被及时氧化利用。3.蛋白质代谢改变蛋白质代谢改变n高代谢状态下高代谢状态下,蛋白质的合成代谢与分解代谢均蛋白质的合成代谢与分解代谢均增强增强,但就整体而言，分解代谢高于合成代谢，机但就整体而言，
6、分解代谢高于合成代谢，机体呈负氮平衡。体呈负氮平衡。n分解代谢增强表现为骨骼肌、结缔组织及肠管蛋分解代谢增强表现为骨骼肌、结缔组织及肠管蛋白质的分解作用明显增加，骨骼肌降解率可增加白质的分解作用明显增加，骨骼肌降解率可增加68%113%。nCerra等将这种变化称之为等将这种变化称之为“自身相食自身相食”。 单纯饥饿与创伤应激代谢的改变单纯饥饿与创伤应激代谢的改变代代谢改改变单纯饥饿创伤应激激基基础代代谢率率 降低降低 升高升高血糖血糖 降低降低 升高升高蛋白蛋白质 减少减少 增加增加酮体生成体生成 增加增加 抑制抑制尿氮排出尿氮排出 减少减少 增加增加胰高血糖素胰高血糖素 减少减少 增加增加
7、皮皮质醇醇 减少减少 增加增加消瘦消瘦 慢慢 快快二、营养状态的评估和判断二、营养状态的评估和判断n病史和体格检查病史和体格检查n体重体重：IBW(理想体重）、理想体重）、BMI（体重指数）（体重指数）n机体脂肪贮存测定机体脂肪贮存测定(TSF)n骨骼肌量的测定骨骼肌量的测定(AMC)n内脏蛋白测定内脏蛋白测定n氮平衡氮平衡n免疫功能免疫功能血清中各类蛋白的半衰期及正常值血清中各类蛋白的半衰期及正常值血清蛋白血清蛋白 半衰期（半衰期（d） 正常值正常值白蛋白白蛋白 20 3545g/L转铁蛋白转铁蛋白 8 1.72.0 g/L前白蛋白前白蛋白 1.3 0.20.3 g/L视黄醛结合蛋白视黄醛结
8、合蛋白 0.5 0.15 mg/L评定指定指标正常范正常范围 营 养养 不不 良良轻度度中度中度重度重度体重体重90%90%81819090606080806060三三头肌皮褶厚度肌皮褶厚度90%90%81819090606080806060上臂肌上臂肌围90%90%81819090606080806060白蛋白白蛋白353530303535212130302121转铁蛋白蛋白2.02.01.51.51.751.751.01.01.51.51.01.0总淋巴淋巴细胞胞计数数15001500120012001500150080080012001200800800迟发性皮肤超敏性皮肤超敏试验5mm
9、5mm5mm5mm- - - -氮平衡氮平衡1 1-5-5-10-10-10-10-15-15-15-15三、营养支持方法和监护三、营养支持方法和监护（一）（一）ICU患者营养支持时机患者营养支持时机（二）确定营养需要量（二）确定营养需要量（三）营养支持的途径（三）营养支持的途径肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养（一）（一）ICU患者营养支持时机患者营养支持时机n一般在发生应激后一般在发生应激后2448小时开始给小时开始给予适当的营养支持予适当的营养支持,而后期的营养支持而后期的营养支持则是促进患者康复。则是促进患者康复。（二）确定营养需要量（二）确定营养需要量1液体需要量：液体需要量：2535
10、mlkg.d给予给予。肝、肾、心、肺疾病，闭合性颅肺损肝、肾、心、肺疾病，闭合性颅肺损伤的病人需要减少液体量；伤的病人需要减少液体量；烧伤、创伤、腹泻、利尿、鼻胃管引烧伤、创伤、腹泻、利尿、鼻胃管引流等病人需增加液体量。流等病人需增加液体量。（二）确定营养需要量（二）确定营养需要量2热能需要量：热能需要量：Harris-Benedict(HB)公式公式(1)计算基础能量消耗（计算基础能量消耗（BEE）(2)计算实际能量消耗（计算实际能量消耗（AEE）3脂肪需要量脂肪需要量占总热能的占总热能的15%30或或12g(kgd)的供给量的供给量 。4蛋白质需要量蛋白质需要量占总热能的占总热能的15%2
11、5或或1.22.5g(kgd)。基础能量消耗基础能量消耗(basedenergyexpenditure，BEE)nBEE(男男,Kcal/日日)66.5+13.7体重体重(kg)+5身高身高(cm)-6.8年龄年龄;nBEE(女女,Kcal/日日)65.5+9.6体重体重(kg)+1.7身高身高(cm)-4.7年龄年龄总能量消耗总能量消耗(ActualEnergyExpenditure,AEE)AEE=基础能耗基础能耗(BEE)AFIFTFTF:370C为1.0, 380C为1.1，390C为1.2活动因数活动因数(AF)n卧床休息卧床休息1.1n卧床卧床+活动（机械通气）活动（机械通气）1.
12、2;n正常活动正常活动1.3;应激因数应激因数(IF)基本原则为：基本原则为：n轻度高代谢（术后、发热性疾病者）为轻度高代谢（术后、发热性疾病者）为1.2;n中度高代谢者（如重伤、中度感染、一或中度高代谢者（如重伤、中度感染、一或两个器官系统衰竭）为两个器官系统衰竭）为1.5;n重度高代谢（如多器官衰竭、严重败血症）重度高代谢（如多器官衰竭、严重败血症）为为1.82.5;（三）营养支持的途径（三）营养支持的途径n肠道内营养肠道内营养EnteralNutrition，EN）经胃肠途径提供能量及营经胃肠途径提供能量及营养素以满足人体需要，包养素以满足人体需要，包括口服、鼻饲和造瘘三种括口服、鼻饲和
13、造瘘三种方式。方式。肠内营养的优点肠内营养的优点:n保持了正常生理；保持了正常生理；n口腔咀嚼分泌唾液口腔咀嚼分泌唾液,可促进胃肠等消化腺的可促进胃肠等消化腺的分泌分泌,有助于吸收消化有助于吸收消化;n提供肠粘膜细胞的营养物质提供肠粘膜细胞的营养物质,维护其功能又维护其功能又减少了应激性溃疡的发生减少了应激性溃疡的发生;n维持消化道的完整性维持消化道的完整性,包括屏障功能和免疫包括屏障功能和免疫功能功能,防止细菌移位。防止细菌移位。肠内营养适应症：肠内营养适应症：n当病人原发疾病或因治疗与诊断的需要而不当病人原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需能或不愿经口摄食
14、，或摄食量不足以满足需要时，胃肠道功能允许而又可耐受，首先考要时，胃肠道功能允许而又可耐受，首先考虑采用肠内营养。虑采用肠内营养。肠内营养禁忌证症肠内营养禁忌证症：n年龄小于年龄小于3个月的婴儿。个月的婴儿。n空肠瘘的病人；空肠瘘的病人；n严重麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固严重麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或急性腹泻；性呕吐、腹膜炎或急性腹泻；肠内营养液肠内营养液：n匀浆膳：匀浆膳：天然食物天然食物 、大分子营养素组成大分子营养素组成n要素膳：要素膳：无渣小分子物质组成无渣小分子物质组成 n混合奶：普通和高热能混合奶：普通和高热能n组件式组件式：某类营养素为主某类营养素为主n
15、特殊营养液：适合特殊病人和特殊病种特殊营养液：适合特殊病人和特殊病种不同配方肠内营养制剂的特点不同配方肠内营养制剂的特点肠内营养的途径和方式肠内营养的途径和方式n经胃给予经胃给予n经空肠给予经空肠给予鼻胃管鼻胃管:小于小于4周周 胃造口管：大于胃造口管：大于4周周 鼻肠管：小于鼻肠管：小于4周周 ,有误吸有误吸空肠造口：大于空肠造口：大于4周周 ,有误吸有误吸肠内营养的护理肠内营养的护理n营养液要现用现配营养液要现用现配,防止污染防止污染;n喂养管固定确实，防止脱落；喂养管固定确实，防止脱落；n保持喂养管通畅、清洁、避免压迫；保持喂养管通畅、清洁、避免压迫；n鼻饲者按鼻饲常规护理；鼻饲者按鼻饲
16、常规护理；肠内营养的护理肠内营养的护理n应取应取30的半卧位的半卧位,夜间或睡眠停止管饲；夜间或睡眠停止管饲；n温度以温度以40为宜；为宜；n开始时滴速以开始时滴速以40-50/,浓度逐步适应后提速浓度逐步适应后提速100-125ml/h；n造瘘口干燥无菌造瘘口干燥无菌,每天更换敷料每天更换敷料,涂氧化锌软膏。涂氧化锌软膏。肠内营养并发症的预防及护理肠内营养并发症的预防及护理（1）肠道习性改变）肠道习性改变腹泻、腹胀、呕吐、腹痛等是腹泻、腹胀、呕吐、腹痛等是EN常见并发症。常见并发症。（2）代谢性并发症）代谢性并发症主要是葡萄糖代谢紊乱和水电解质失衡主要是葡萄糖代谢紊乱和水电解质失衡。（3）误
17、吸）误吸严重并发症，多发生在经胃管鼻饲者。严重并发症，多发生在经胃管鼻饲者。差错案例差错案例n某科一个护士给一个昏迷病人插胃管后上某科一个护士给一个昏迷病人插胃管后上了营养液能全力鼻饲，在滴了一会儿病人也没了营养液能全力鼻饲，在滴了一会儿病人也没出什么事情，滴了一段时间后病人出现了呼吸出什么事情，滴了一段时间后病人出现了呼吸困难，困难，检查发现已滴入的能全力不在胃内而检查发现已滴入的能全力不在胃内而全在肺里，只好去做了手术清除。全在肺里，只好去做了手术清除。（二）肠外营养（二）肠外营养(PN)n营养要素由胃肠道外途径供给机休，使病营养要素由胃肠道外途径供给机休，使病人在不进食的状况下仍然可以维
18、持良好的人在不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发育，称此胃肠外营养。以继续生长发育，称此胃肠外营养。（Parenterralnutrition，PN)，亦称人工，亦称人工胃肠胃肠(ArtificialGut)。肠外营养优缺点肠外营养优缺点优点优点n容易满足各种营养需求容易满足各种营养需求n发挥作用迅速发挥作用迅速,不受消化道功能的限制不受消化道功能的限制缺点缺点n非生理性直接向血液中灌注营养液非生理性直接向血液中灌注营养液n肠道细菌移位肠道细菌移位,增加感染并发症增加感染并发症n免疫功能受抑制免疫功能受抑制1.肠外
19、营养适应证肠外营养适应证n不能从胃肠道正常进食，如高位肠瘘，小肠过不能从胃肠道正常进食，如高位肠瘘，小肠过短等。癌症患者在放疗或化疗期间胃肠道反短等。癌症患者在放疗或化疗期间胃肠道反应过重时也可应用。应过重时也可应用。n严重感染或严重烧伤，多器官功能障碍等。严重感染或严重烧伤，多器官功能障碍等。n消化不良和消化道需要休息，如溃疡性结肠炎，消化不良和消化道需要休息，如溃疡性结肠炎，长期腹泻等。长期腹泻等。n其他：急性肾功能衰竭，急性肝功能衰竭，坏其他：急性肾功能衰竭，急性肝功能衰竭，坏死性胰腺炎，神经性厌食等。死性胰腺炎，神经性厌食等。1.肠外营养禁忌证肠外营养禁忌证n胃肠功能正常、能获得足够营
20、养。胃肠功能正常、能获得足够营养。n估计估计PNPN应用时间不超过应用时间不超过5 5天。天。n病人提示预后极差，如病人进人临终期。病人提示预后极差，如病人进人临终期。n需及早手术的病人，不应因需及早手术的病人，不应因TPNTPN而耽误时间。而耽误时间。n应用应用PNPN有危险者。有危险者。2.肠外营养液肠外营养液 n将脂肪乳剂、氨基酸、碳水化合物、电解质、将脂肪乳剂、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量元素及维生素混合于一个口袋（微量元素及维生素混合于一个口袋（3升输液升输液袋）中，成为全营养液，这种配制技术又称袋）中，成为全营养液，这种配制技术又称AIO(allinone),这种营养液即可经中
21、心静脉这种营养液即可经中心静脉营养，又可经周围静脉输注，是目前医院内和营养，又可经周围静脉输注，是目前医院内和家庭中常用的非常成功的一种方式。家庭中常用的非常成功的一种方式。n操作过程减少，避免污染操作过程减少，避免污染n容器密封，避免气栓容器密封，避免气栓n有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症谢并发症q氨基酸与能源一起输注氨基酸与能源一起输注q避免脂肪沉积避免脂肪沉积q葡萄糖稀释葡萄糖稀释n减轻工作量减轻工作量n提高了经外周输注的可能性提高了经外周输注的可能性“全合一全合一”输注的优点输注的优点容量小而热量高，便于总液量和总热量的调整容
22、量小而热量高，便于总液量和总热量的调整与血液渗透压相当，可经外周静脉输注与血液渗透压相当，可经外周静脉输注含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱可作为脂溶性维生素的载体，有利于机体吸收利用可作为脂溶性维生素的载体，有利于机体吸收利用不经肾排泄，因此不存在经肾消耗能量的问题不经肾排泄，因此不存在经肾消耗能量的问题 控制速度和总量，保持血浆三酸甘油脂在控制速度和总量，保持血浆三酸甘油脂在200-250mg/dl以下以下 过高循环水平的脂粒可导致急性腹痛或急性胰腺炎，也可导致过高循环水平的脂粒可导致急性腹痛或急性胰腺炎，也可导致肺灌注异常、脂解酶减少及凝血系统紊乱肺灌注异常、脂
23、解酶减少及凝血系统紊乱脂肪乳剂的特点脂肪乳剂的特点 影响脂肪乳剂物理稳定性的因素：影响脂肪乳剂物理稳定性的因素：qpHpH值值q葡萄糖葡萄糖q氨基酸氨基酸q电解质电解质q贮存温度和时间贮存温度和时间q贮存容器贮存容器“全合一全合一”的稳定性的稳定性 影响脂肪乳剂化学稳定性的因素影响脂肪乳剂化学稳定性的因素q氧气氧气q脂肪乳剂的成分脂肪乳剂的成分q保存条件（光线、温度、时间）保存条件（光线、温度、时间）q输液袋材料（醋酸乙烯输液袋材料（醋酸乙烯EVAEVA、透气性）、透气性）q抗氧化剂浓度（维生素抗氧化剂浓度（维生素E E、C C 、A A等）等）q微量元素硒、铜、铁、锌、锰微量元素硒、铜、铁、
24、锌、锰q新生儿、危重症人和新生儿、危重症人和HPNHPN患者尤其应注意患者尤其应注意“全合一全合一”的稳定性的稳定性n添加维生素添加维生素E En应用含橄榄油的脂肪乳剂应用含橄榄油的脂肪乳剂n用中长链脂肪乳剂代替长链脂肪乳剂用中长链脂肪乳剂代替长链脂肪乳剂n避免过早加入微量元素避免过早加入微量元素n不提倡同时在脂肪乳剂或不提倡同时在脂肪乳剂或“全合一全合一”中加入维生中加入维生素和微量元素素和微量元素n排除排除“三升袋三升袋”中的空气中的空气n低温避光保存，现用现配，保存期不超过一周低温避光保存，现用现配，保存期不超过一周预防脂肪乳剂过氧化的措施预防脂肪乳剂过氧化的措施 混合顺序：混合顺序：q
25、微量元素和电解质加入氨基酸溶液中。微量元素和电解质加入氨基酸溶液中。q磷酸盐加入葡萄糖液中。磷酸盐加入葡萄糖液中。q将上述两液转入将上述两液转入3L3L袋中。如需要，可将另外数量的氨基酸袋中。如需要，可将另外数量的氨基酸和葡萄糖液在此步骤中加入。和葡萄糖液在此步骤中加入。q将水溶性维生素和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳中。将水溶性维生素和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳中。q将脂肪乳、维生素混合液加入将脂肪乳、维生素混合液加入3L3L袋中。袋中。q排气，轻轻摇动袋中混合物，备用。排气，轻轻摇动袋中混合物，备用。“全合一全合一”的稳定性的稳定性 混合注意事项：混合注意事项：q混合顺序非常重要！混合顺序
26、非常重要！q钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀。磷酸钙沉淀。q混合液中不要加入其他药物。混合液中不要加入其他药物。q加入液体总量应大于加入液体总量应大于1500ml1500ml，混合液中葡萄糖的最终浓，混合液中葡萄糖的最终浓度为度为0-23%0-23%，有利于混合液稳定。，有利于混合液稳定。q电解质不应直接加入脂肪乳剂中。阳离子可中和脂肪颗电解质不应直接加入脂肪乳剂中。阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，是脂肪颗粒聚集。粒上磷脂的负电荷，是脂肪颗粒聚集。“全合一全合一”的稳定性的稳定性肠外营养的输注途径和方式：肠外营养的输
27、注途径和方式：中央胃肠外营养中央胃肠外营养（TotalParenteralNutrition,TPN）锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉等锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉等外周胃肠外营养外周胃肠外营养(PeripheralParenteralNutrition，PPN)头静脉、前臂正中静脉、贵要静脉等头静脉、前臂正中静脉、贵要静脉等 肠外营养的护理肠外营养的护理n全身情况：生命体征、神志改变、有无水钠滞全身情况：生命体征、神志改变、有无水钠滞留、有否低钾、低磷等。留、有否低钾、低磷等。n导管的监测：导管周围皮肤有无感染、导管有导管的监测：导管周围皮肤有无感染、导管有否裂损或脱落。必要
28、时摄否裂损或脱落。必要时摄X线片。线片。n实验室检查：实验室检查：TPN起始阶段应每日测血糖、起始阶段应每日测血糖、血气分析和电解质，稳定后每周测血气分析和电解质，稳定后每周测2次；次；肝、肝、肾功能和血浆内脏蛋白；肾功能和血浆内脏蛋白；氮平衡：氮平衡：肠外营养的护理肠外营养的护理n调节滴速，葡萄糖的速度不超过调节滴速，葡萄糖的速度不超过5mg/(kg.min),用输液泵，记录出入液量。用输液泵，记录出入液量。n当患者不明原因发热时，应考虑导管感染，及当患者不明原因发热时，应考虑导管感染，及时拔管并做细菌培养，加抗生素。观察体温变时拔管并做细菌培养，加抗生素。观察体温变化。化。n与穿刺和置管有
29、关的并发症与穿刺和置管有关的并发症主要为误伤引起，如气胸、血胸、张力性气胸；血管主要为误伤引起，如气胸、血胸、张力性气胸；血管损伤引起出血血肿；臂丛神经或胸导管损伤。其他如损伤引起出血血肿；臂丛神经或胸导管损伤。其他如穿刺、置管、更换输液管和液体输空造成空气栓塞；穿刺、置管、更换输液管和液体输空造成空气栓塞；导管断裂引起导管栓塞等导管断裂引起导管栓塞等 。PN的并发症及护理的并发症及护理PN的并发症及护理的并发症及护理n代谢有关的并发症的护理代谢有关的并发症的护理1高血糖和低血糖；高血糖和低血糖；监测血糖和尿糖水平监测血糖和尿糖水平2非酮性高渗性昏迷非酮性高渗性昏迷 3.肠粘膜屏障功能障碍肠粘
30、膜屏障功能障碍 4.肝损害肝损害 PN的并发症及护理的并发症及护理n与感染有关的并发症与感染有关的并发症 感染主要来源为营养液的配制过程及输入时的感染。感染主要来源为营养液的配制过程及输入时的感染。其次为导管插入部位皮肤的污染，应严格各个操作环其次为导管插入部位皮肤的污染，应严格各个操作环节的无菌技术及消毒隔离制度。有条件者可以在输液节的无菌技术及消毒隔离制度。有条件者可以在输液管末端放置终端过滤器。立即拔除导管，管末端放置终端过滤器。立即拔除导管，12小时左右小时左右症状逐步缓解。若持续症状逐步缓解。若持续3-5天则病情危重。天则病情危重。 肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养 ENEN肠外营养
31、肠外营养肠外营养肠外营养 PN PN 价价 格格 较低廉较低廉 昂贵昂贵 营养成分营养成分 较全面，较全面， 谷氨酰胺、精氨酸、核谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、膳食纤维、中长链脂肪酸等苷酸、膳食纤维、中长链脂肪酸等物质均可方便地加入物质均可方便地加入 。所有营养物质所有营养物质 均需进入血液循环均需进入血液循环 , 受受技术条件的限制技术条件的限制 , 有些营养物质目前有些营养物质目前尚不能添加至尚不能添加至 PN中，只是含有一些中，只是含有一些维持生命所必需的几种营养素维持生命所必需的几种营养素 。配制和应用配制和应用过程中对无过程中对无菌的要求菌的要求 不如不如 PN 严格严格 严格无菌严格无
32、菌 操作操作 简单简单 复杂复杂 输入途径输入途径 经肠道提供，较符合生理经肠道提供，较符合生理 直接从血液输入不经过肝脏代谢直接从血液输入不经过肝脏代谢 对肠粘膜直对肠粘膜直接营养作用接营养作用 有有 无，易发生粘膜萎缩无，易发生粘膜萎缩 肠道细菌易肠道细菌易位位 较少发生较少发生 易发生易发生 并发症并发症 少少 多见，且较严重多见，且较严重 n肠内营养是营养支持的最佳模式肠内营养是营养支持的最佳模式n肠外营养是不得已模式肠外营养是不得已模式n肠内营养加肠外营养是妥协模式肠内营养加肠外营养是妥协模式n积极的模式是小肠移植积极的模式是小肠移植-试验阶段试验阶段总结总结【病例】陈某，男，陈某，
33、男，24岁，身高岁，身高170cm，体重，体重60kg，腹部外伤后空肠瘘伴严重的腹腔感染，腹部外伤后空肠瘘伴严重的腹腔感染，T39.80C。思考：思考： 1.根据患者的情况，应选用何种营养支持根据患者的情况，应选用何种营养支持?2.如何计算患者每日能量需要量？如何计算患者每日能量需要量？3.对实施该营养支持的患者，护士应重点检测什么？对实施该营养支持的患者，护士应重点检测什么？4.患者实施该种营养已第患者实施该种营养已第10天，一般情况良好，今天突然天，一般情况良好，今天突然出现发热，寒战，体温出现发热，寒战，体温390C，作为护士，你如何分析？，作为护士，你如何分析？营营养养支支持持的的选选
34、择择方方案案2.患者每日能量需要量的计算：患者每日能量需要量的计算：nBEE(男男,Kcal/日日)66.5+13.7体重体重(kg)+5身高身高(cm)-6.8年龄年龄;nAEE=基础能耗基础能耗(BEE)活动因数活动因数应激因数应激因数TF。3.护士应重点检测内容：护士应重点检测内容：n全身状况？全身状况？n实验室检查？实验室检查？n导管的监测？导管的监测？n有无相关并发症？有无相关并发症？4.你如何分析实施该种营养你如何分析实施该种营养10天后的突然发热？天后的突然发热？n感染 导管性败血症拔除中心静脉置管后，考虑患者下一步的营养拔除中心静脉置管后，考虑患者下一步的营养支持如何？支持如何？
