第十一章椎管内麻醉及护理课件

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1、第十一章第十一章椎管内麻醉及护理椎管内麻醉及护理椎管内麻醉的分椎管内麻醉的分类蛛网膜下隙阻滞（脊麻）蛛网膜下隙阻滞（脊麻）硬膜外硬膜外间隙阻滞隙阻滞国外：国外：脊椎麻醉脊椎麻醉 spinal anesthesia硬膜外麻醉硬膜外麻醉 epidural anesthesia第一第一节蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞一、概一、概 述述v1. 脑脊液的比重：脊液的比重：1.0031.009局麻局麻药液的配制液的配制轻比重比重药液：液：等比重等比重药液：配制麻液：配制麻烦、麻醉平面不确定性、麻醉平面不确定性重比重重比重药液：液：1.020，最常用，最常用 麻醉效果、范麻醉效果、范围 v 2. 蛛网膜下隙阻

2、滞范蛛网膜下隙阻滞范围：高位脊麻：高位脊麻：T4中位脊麻：中位脊麻：T5 T9低位脊麻：低位脊麻：T10鞍麻：局限于会阴及臀部鞍麻：局限于会阴及臀部单侧腰麻腰麻（主要）（主要）只限于一只限于一侧下肢下肢二、蛛网膜下隙阻滞的机制及生理影响二、蛛网膜下隙阻滞的机制及生理影响 脑脊液的生理脊液的生理成人成人脑脊液量：脊液量： 120 150ml60 70ml， 35 40ml，25 35mlPH 7.4 比重：比重：1.0031.009脑脊液脊液压力：平卧力：平卧 100mmH2O 蛛网膜下隙阻滞的作用蛛网膜下隙阻滞的作用 直接作用直接作用 作用部位：作用部位： 局麻局麻药 aa脊脊神神经前后根及脊

3、髓前后根及脊髓aa阻滞作用阻滞作用局麻局麻药进入脊髓的途径：入脊髓的途径：局麻局麻药a a 软膜膜 aa脊髓表浅脊髓表浅层局麻局麻药aaVirchow-Robin间隙aa软膜膜aa脊髓深部脊髓深部神神经纤维阻滞阻滞顺序：序：自主神自主神经 aa感感觉神神经 aa运运动神神经 aa本体本体神神经血管舒血管舒缩 aa温温觉aa痛痛觉aa触触觉aa运运动aa压力力aa本体本体消退消退顺序相反序相反 阻滞平面的差阻滞平面的差别： 交感N阻滞 感觉N阻滞 运动N阻滞 2 24s 14s 14s4s 局麻局麻药的的临界界浓度度 间接作用（全身接作用（全身影响）影响） 对循循环系系统的影响的影响： 交感交感

4、N阻滞阻滞 a a 血管血管扩张 BPBP 周周围循循环变化：化：SVR SVR HR HR 静脉静脉压 aa右心房右心房压 aa静脉心静脉心脏反射反射aaHR HR 心加速心加速N N麻痹麻痹 a a 心心动过缓？ ？ ？低血低血压aa颈总动脉、主脉、主动脉反射脉反射aaHRHR CO CO ： HR HR SV SV 心心脏功能功能: : 后后负荷荷 ，作功，作功 冠状冠状动脉血流量：脉血流量： 取决于取决于MAPMAP（舒（舒张压）及心肌耗氧量）及心肌耗氧量 对呼吸的影响呼吸的影响 不同意不同意见 多数：取决于阻滞平面多数：取决于阻滞平面 达达 T4 aa肋肋间肌麻痹肌麻痹aa通气量通气

5、量 达达 C C4 4 aa膈神膈神经阻滞阻滞aa呼吸停止呼吸停止术前用前用药或麻醉或麻醉辅助助药的影响的影响足月妊娠、腹部巨大包足月妊娠、腹部巨大包块、腹腔填塞物、腹腔填塞物T45可可诱发支气管支气管痉挛 对胃胃肠道影响道影响 交感交感N N节前前纤维阻滞阻滞aa迷走神迷走神经相相对亢亢进 aa胃胃肠蠕蠕动 、胃液、胃液 、括、括约肌松弛肌松弛 aa胆汁返流胆汁返流 飽胃：返流及逆蠕飽胃：返流及逆蠕动v 脊麻时发生恶心呕吐的原因胃肠蠕动增强胆汁反流入胃低血压脑缺氧手术牵拉 生殖泌尿系统影响肾：BP 80mmHg：肾血流、肾小球滤过量膀胱：S24麻醉护理任务：1手术前进行麻醉前、术前指导，健康

6、教育：1.相关于麻醉的简单知识，麻醉配合。2.相关于麻醉后、手术后的适应性训练。麻醉护理任务：2手术中协助麻醉医师做好以下工作1.准备好腰麻或硬麻穿刺包2.摆好病人麻醉体位3.做好病情的观察及麻醉意外的抢救工作4.执行医嘱,如输液、用药等麻醉护理任务：3手术后相关于麻醉后的护理措施：1.体位2.生命体征的观察3.麻醉并发症的观察（1 1）麻醉配合）麻醉配合 安置体位：安置体位： 椎管内麻醉病人的护理措施腰椎穿刺的体位但在临床实际操作中，要想摆到这么理想的体位很难，护士有时需一手抱病人的颈部，一手固定病人的双膝而且还要反复多次指点解释，病人配合上存在难度,巡回护士也增加了工作强度 麻醉体位： 要

7、求病人两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突间隙张开，便于穿刺，同时背部与平面垂直，平齐手术台边沿。穿刺点：穿刺点： （1 1）麻醉配合）麻醉配合 安置体位：安置体位： 一般选择一般选择3 3、4 4腰椎腰椎（L3L3L4L4）或）或4 4、5 5腰椎腰椎（L4L4L5L5）间隙作穿刺点）间隙作穿刺点腰麻病人的护理措施脊椎体表定位三、蛛网膜下隙阻滞的三、蛛网膜下隙阻滞的临床床应用用 适适应证： 1. 下腹及盆腔手下腹及盆腔手术 2. 肛肛门及会阴部手及会阴部手术 3. 下肢手下肢手术 禁忌禁忌证1.CNS疾病疾病2.休克休克3.全身性全身性严重感染、穿刺部位感染重

8、感染、穿刺部位感染4.脊柱外脊柱外伤/严重腰背痛、腰部脊柱畸形重腰背痛、腰部脊柱畸形5.腹内腹内压6.高血高血压并冠心病并冠心病7.慢性慢性贫血：低位脊麻血：低位脊麻8.循循环功能功能储备差老年人：低位脊麻差老年人：低位脊麻9.不合作者：基不合作者：基础麻醉麻醉 麻醉前准备和麻醉前用药1.术前前访视 禁忌禁忌证？ 何种脊麻？局麻何种脊麻？局麻药？体位？穿刺点？体位？穿刺点？ 麻醉麻醉过程可能出程可能出现的的问题？ 麻醉前用麻醉前用药安定类药、巴比妥类药 常用局部麻醉常用局部麻醉药 ：Bupivacaine Procaine Dicaine LidocaineProcaine150mg+5%GS

9、2.7ml+0.1% epinephrine 0.3ml1-1-1（丁麻糖）液（丁麻糖）液：1% Dicaine1ml+10%GS1ml+3%麻黄碱麻黄碱1ml蛛网膜下隙阻滞常用局麻蛛网膜下隙阻滞常用局麻药一一览表表药物名称常用剂量 (mg)最高剂量 (mg) 浓度 (%)起效时间 (Min)维持时间 (Min)procaine100-150 200 5 1-545-90dicaine 10-15 20 0.33(1-1-1) 5-10120-180lidocaine 100 120 2-3 1-375-150Bupiva-caine 8-12 200.5-0.75 5-10120-150 蛛

10、网膜下隙穿刺蛛网膜下隙穿刺术1. 体位体位2. 穿刺部位：穿刺部位： L2-3以下以下 L3-4 脊髓脊髓终端端：L1-2 小儿小儿L3-43. 穿刺方法：穿刺方法： 直入；直入；侧入入 阻滞平面的阻滞平面的调节影响局麻影响局麻药在蛛网膜下腔在蛛网膜下腔扩散的因素：散的因素：穿刺部位穿刺部位 L3最高，T6最低病人的体位病人的体位 局麻局麻药比重比重局麻局麻药的性能的性能 浓度度 容容积 比重比重注注药速度速度 穿刺穿刺针斜口的指向 脑脊液的压力（压力偏低力偏低 aa易出易出现较高平面）高平面） 脊柱的长度生理弯曲：L3最高，T6最低20190319_073619.mp4（七）（七）麻醉中管理

11、麻醉中管理How to Defend Yourself in Court v1. BP、 HR 快速快速输液液 麻黄碱麻黄碱v2. 呼吸抑制呼吸抑制 “全脊麻全脊麻”：呼吸停止、血呼吸停止、血压骤降、心跳停搏降、心跳停搏v3. 恶心、呕吐心、呕吐 BP K aK a脑供血供血K aK a呕吐中枢呕吐中枢 迷走神迷走神经功能亢功能亢进，胃，胃肠蠕蠕动增增强 手手术牵拉拉麻醉护理1、 BP、 HR ，需要麻醉前准，需要麻醉前准备好升好升压药 以及提心率的以及提心率的药品，以便不品，以便不时之需。之需。2、“全脊麻全脊麻”出出现后，后，抢救必救必须物品和物品和药品。品。3、恶心呕吐出心呕吐出现，需要

12、，需要给予予对症症药物。物。四、蛛网膜下隙阻滞的并四、蛛网膜下隙阻滞的并发症症1. 头痛痛： 发生生时间：脊麻后：脊麻后1-3天，持天，持续47天天原因：脊液外漏原因：脊液外漏aa脑脊液脊液KaKa低低压性性头痛痛发生率：生率：1318% aa 0.2%预防：防： 操作操作 病人准病人准备：切忌暗示、手切忌暗示、手术日日输液量液量 2500ml及及时纠正低血正低血压、术后仰卧位后仰卧位脊麻后脊麻后头痛的治痛的治疗轻微头痛：卧床2-3天中度头痛： 输液2500 4000ml/天，镇静镇痛严重头痛： 硬膜外充填血疗法：自体血10ml2. 尿潴留尿潴留：S2-4阻滞所致阻滞所致 刺激腹膜刺激腹膜 a

13、 a BP HR3. 神神经并并发症症：神神经损害原因：害原因： 局麻局麻药的的组织毒性毒性 意外意外带入有害物入有害物质 穿刺穿刺损伤 脑神神经受累受累 ：发生率：生率：0.25% 、原因：与脊麻后原因：与脊麻后头痛机制相似：痛机制相似：脑脊液脊液 假性（无菌性）假性（无菌性）脑脊膜炎脊膜炎发生率：生率：1/2000；脊麻后；脊麻后3-4天天起病急起病急骤，头痛、痛、颈项强直、克尼格征（直、克尼格征（+）治治疗：与脊麻后：与脊麻后头痛相似痛相似 须加用抗生素加用抗生素克尼格(kernig)征检查方法示意图夹角小于135，或大腿后屈肌紧张有明显抵抗并伴有痛即为阳性 粘粘连性蛛网膜炎性蛛网膜炎：

14、急性急性脑膜炎膜炎aa渗出性渗出性变化化aa继发增生性改增生性改变及及纤维化化发生生时间：脊麻后数周：脊麻后数周/数月数月症状：疼痛、感症状：疼痛、感觉异常异常 a a 感感觉丧失失 运运动功能：无力功能：无力aa完全性松弛性完全性松弛性瘫痪原因：麻醉原因：麻醉药 刺激性异物及化学品、高渗葡萄糖、刺激性异物及化学品、高渗葡萄糖、 蛛网膜下隙出血蛛网膜下隙出血 马尾神尾神经综合征合征：原因：与粘原因：与粘连性蛛网膜炎相同性蛛网膜炎相同症状：脊麻后下肢感症状：脊麻后下肢感觉及运及运动功能功能长时间不恢复、大小便失禁不恢复、大小便失禁骶尾神骶尾神经受累受累脊髓炎脊髓炎：非：非细菌感染菌感染局麻局麻药

15、对含髓磷脂含髓磷脂组织的影响的影响症状：感感觉丧失及松失及松驰性麻痹性麻痹转归：完全恢复、好：完全恢复、好转、终生残生残废尸检：脱髓鞘：脱髓鞘现象象五、五、连续蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞(continuous spinal anesthesia, CSA)穿刺穿刺针内微内微导管：管： PDPH (postdural puncture headache) 新型新型CSA导管管适用于老年人和循适用于老年人和循环状况不状况不稳定病人定病人优点：麻醉效果确切、血流点：麻醉效果确切、血流动力学力学稳定、定、副作用少副作用少缺点：操作技缺点：操作技术、无菌条件要求高、无菌条件要求高 蛛网膜下隙出血和感染

16、蛛网膜下隙出血和感染第二第二节硬脊膜外阻滞硬脊膜外阻滞一、概述一、概述定定义： 局麻局麻药aa硬脊膜外硬脊膜外间隙隙aa阻滞脊阻滞脊N根部根部aa 支配的区域支配的区域暂时性麻痹性麻痹分分类：单次法、次法、连续法法高位硬膜外阻滞：高位硬膜外阻滞： C5T6 中位硬膜外阻滞：中位硬膜外阻滞： T612低位硬膜外阻滞：低位硬膜外阻滞： 腰部腰部骶管阻滞：骶管阻滞： 骶裂孔骶裂孔二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响 作用机制未明作用机制未明 局麻局麻药作用的部位作用的部位：椎旁阻滞椎旁阻滞经根蛛网膜根蛛网膜绒毛阻滞毛阻滞弥散弥散过硬膜硬膜aa蛛网膜下隙蛛网膜下隙aa“

17、延延迟”的脊麻的脊麻 局麻局麻药在硬膜外在硬膜外间隙的隙的扩散散1. 局麻局麻药容量和容量和浓度：度：质量关系量关系2. 注注药速度速度3. 体位体位4. 身高身高5. 年年龄： 420y6. 妊娠：妊娠： 足月孕足月孕妇局麻局麻药量量1/37. 动脉硬化：神脉硬化：神经元元 基基质8. 其他：脱水其他：脱水 休克休克 恶液液质 硬脊膜外硬脊膜外间隙的隙的压力力 负压 颈胸部胸部 腰部腰部 骶部骶部 - 硬膜外阻滞的影响硬膜外阻滞的影响1.CNS的影响：的影响：v直接：直接：一一过性性脑脊液脊液压，注，注药过快快aa 头晕局麻局麻药逾量逾量/注入静脉注入静脉丛aa惊厥惊厥累累积性吸收比性吸收比

18、骤然注入超量然注入超量药物易耐受物易耐受Lidocaine急性中毒急性中毒阈值（10g/ml）v间接：阻滞后低血接：阻滞后低血压引起引起硬膜外阻滞的影响硬膜外阻滞的影响2.心血管系心血管系统的影响的影响 神神经性因素性因素 阻滞交感阻滞交感N传出出纤维 a a 血管血管扩张 平面高于平面高于T4 a a 心交感心交感N纤维麻痹麻痹 a a HR，心，心脏射血力射血力 药理性因素理性因素 局麻局麻药aa抑制平滑肌抑制平滑肌 阻滞阻滞受体受体aaCO 肾上腺素上腺素aa兴奋受体受体aaCO SVR 局部因素局部因素 注注药过快快 a a 脑脊液脊液压 aa血管血管张力及力及CO 反反射性射性 硬膜

19、外阻滞的影响硬膜外阻滞的影响3. 呼吸系呼吸系统的影响的影响 阻滞平面阻滞平面 局麻局麻药种种类、浓度度 老年、体弱、老年、体弱、过度肥胖度肥胖 其他：其他：药物、手物、手术操作、体位操作、体位4. 内内脏的影响（的影响（BP） BP 6070mmHg，肝血流减少26%5. 肌肌张力力的影响的影响 反射性松弛 选择性地阻滞运动神经末梢三、硬脊膜外阻滞的三、硬脊膜外阻滞的临床床应用用 适适应证与禁忌与禁忌证v适适应证： 腹部、盆腔、下肢等部位的手腹部、盆腔、下肢等部位的手术 颈部、上肢、胸部部、上肢、胸部v禁忌禁忌证： 绝对禁忌禁忌证： 严重休克、穿刺部位感染、重休克、穿刺部位感染、凝血机制异常

20、凝血机制异常 相相对禁忌禁忌证： 严重重贫血、高血血、高血压病及心病及心脏代代偿功能不良功能不良 麻醉前麻醉前访视和麻醉前用和麻醉前用药麻醉前麻醉前访视麻醉前用麻醉前用药：巴比妥：巴比妥类 / 苯二氮卓苯二氮卓类 阿托品等阿托品等 常用局部麻醉常用局部麻醉药局麻药常用浓度 （%）起效时间 （min）维持时间 （ h）最大用量 （mg）利多卡因 125121.5400丁卡因0.250.3310153460布比卡因0.50.7541047150左旋布比罗哌卡因0.50.75 应用局麻用局麻药的注意事的注意事项 1. 局麻局麻药中中加入加入肾上腺素上腺素 1:20万万 / 1:40万万 2. 局麻局

21、麻药的的浓度和容量度和容量 3. 局麻局麻药的的混合使用混合使用 4. 注注药方法方法试验剂量量：3ml，排除脊麻，排除脊麻 试探耐受性探耐受性分次注分次注药 或或 一次注入一次注入预定量定量追加追加维持量：首次持量：首次总量的量的1/21/3五、硬膜外五、硬膜外间隙穿刺隙穿刺术 1. 体位体位 2. 穿刺点穿刺点 体表体表标志志: C7 T3 T7 L4 3. 穿刺穿刺术: 直入法直入法 侧入法入法 4. 硬膜外硬膜外间隙的确定隙的确定 阻力阻力骤失失 ：突破黄：突破黄韧带 负压现象象 ：悬滴法滴法 玻管法玻管法 脑脊液（脊液（-） 连续硬膜外阻滞置管方法 步步骤 测量量 置管置管 拔拔针

22、置管置管长度度34cm 注注NS，回吸，固定，回吸，固定 注意事注意事项 导管芯管芯 导管与穿刺管与穿刺针一并拔出一并拔出 插管插管时异感、异感、弹跳跳 导管全血管全血 预防防药液回流液回流 硬膜外阻滞平面与范硬膜外阻滞平面与范围的的调节1.穿刺部位穿刺部位2.导管的位置和方向管的位置和方向3.药物容量和注物容量和注药速度速度4.体位：少体位：少5.病人情况：病人情况： 婴幼儿幼儿 老年人老年人 妊娠后期妊娠后期 病理因素病理因素 硬膜外阻滞失硬膜外阻滞失败v 1. 阻滞范阻滞范围达不到手达不到手术要求要求 穿刺点穿刺点 硬膜外硬膜外间隙粘隙粘连v 2. 阻滞不全：阻滞不全：痛痛 不松不松 麻

23、醉麻醉药的的浓度、容量不足度、容量不足 导管管进入椎入椎间孔，阻滞范孔，阻滞范围有限有限 导管在管在硬膜外硬膜外间隙置入方向？隙置入方向？ v 3. 完全无效完全无效 导管脱出管脱出/误入静脉入静脉 导管扭折管扭折/血血块堵塞堵塞 硬膜外穿刺失硬膜外穿刺失败v 4. 硬膜外穿刺失硬膜外穿刺失败原因原因 病人体位不当，脊柱畸形，病人体位不当，脊柱畸形，过度肥胖，度肥胖， 穿刺点定位困穿刺点定位困难 穿刺穿刺针误入椎旁肌群入椎旁肌群/其他其他组织而未察而未察觉哪些情况哪些情况应考考虑放弃硬膜外阻滞？放弃硬膜外阻滞？ 多次穿破硬脊膜多次穿破硬脊膜 误伤血管血管 出血多出血多 / 误伤脊髓或脊神脊髓或

24、脊神经 导管割断残留管割断残留 硬膜外阻滞硬膜外阻滞术中管理中管理 1. BP 快速快速输液液 麻黄碱麻黄碱 2. 呼吸抑制呼吸抑制：肋：肋间肌、膈肌肌、膈肌 颈、上胸部：小、上胸部：小剂量、低量、低浓度度 3. 恶心呕吐心呕吐 辅助助药物、神物、神经封封闭、全麻、全麻四、硬脊膜外阻滞的并四、硬脊膜外阻滞的并发症症 穿破硬膜穿破硬膜 v 原因原因 操作因素操作因素 经验不足不足 麻痹大意麻痹大意 用具不合适用具不合适 病人因素病人因素 多次多次硬膜外阻滞史硬膜外阻滞史 脊柱畸形或病脊柱畸形或病变 老年人、小儿老年人、小儿 先天性硬膜菲薄：反复穿破先天性硬膜菲薄：反复穿破 v 预防v穿破后处理最

25、好改麻醉方法穿刺点在L2以下，可慎行脊麻 误入血管入血管v发生率：生率：0.22.8%v预防措施：防措施： 导管正中置入，管正中置入，导管不宜管不宜过尖尖 注注药前前轻回抽回抽 试验剂量量 警惕血染警惕血染 空气栓塞空气栓塞原因原因:血管破裂血管破裂+注入气体注入气体过多多过快快进气量气量10ml，致死可能，致死可能v处理：理：一旦一旦诊断断为静脉气栓，静脉气栓，应置病人于置病人于头低左低左侧卧位，卧位，防止气栓上行入防止气栓上行入脑，使气栓停留在右心房被心搏，使气栓停留在右心房被心搏击碎，避免形成气碎，避免形成气团阻塞阻塞 房缺房缺/室缺：左室缺：左侧半俯卧位，防冠脉气栓半俯卧位，防冠脉气栓

26、心心脏停搏：心停搏：心脏按按压、心室穿刺抽气、心室穿刺抽气穿破胸膜：穿破胸膜：气胸、气胸、纵隔气隔气肿导管折断管折断v 原因原因穿刺穿刺针斜面切断斜面切断导管管质量量拔管困拔管困难导管折叠打管折叠打结v 导管折断的管折断的处理理 全脊麻全脊麻定定义：行行硬膜外阻滞硬膜外阻滞时，如穿刺，如穿刺针或硬或硬膜外膜外导管管误入蛛网膜下隙而未能及入蛛网膜下隙而未能及时发现，超，超过脊麻数倍量的局麻脊麻数倍量的局麻药注入注入蛛网膜下隙，可蛛网膜下隙，可产生异常广泛的阻滞，生异常广泛的阻滞，称全脊麻。称全脊麻。发生率：生率：0.24%临床表床表现：全无痛：全无痛觉、低血、低血压、意、意识丧失、呼吸停止，甚至

27、心跳失、呼吸停止，甚至心跳骤停。停。处理原则：维持病人循环及呼吸功能。 若神志消失，气管插管机械通气，加速输液，血管收缩药等。 若循环功能维持稳定，30min后可清醒。 灌洗蛛网膜下隙？ 20min内预防措施 预防穿破硬膜 强调试验剂量 异常广泛阻滞异常广泛阻滞常常规剂量局麻量局麻药，异常广泛的脊神，异常广泛的脊神经阻阻滞，滞，节段性，骶神段性，骶神经甚至低腰部神甚至低腰部神经支配的区域，功能仍保持正常。支配的区域，功能仍保持正常。临床特点：床特点：缓慢慢发生，生，2030min硬膜外硬膜外间隙广泛阻滞隙广泛阻滞硬膜下硬膜下间隙广泛阻滞隙广泛阻滞 脊神脊神经根或脊髓根或脊髓损伤 脊神脊神经根根

28、损伤部位：后根部位：后根临床表床表现：根痛：根痛 感感觉减退减退/消失消失 脑脊液冲脊液冲击征征根痛根痛3天内最天内最剧，2W内内缓解解/消失消失对症治症治疗，预后后较好好 脊髓脊髓损伤轻重不等重不等横横贯性性伤害：害：剧痛，一痛，一过性意性意识障碍，障碍，完全松弛性完全松弛性瘫痪 脊麻可掩盖截脊麻可掩盖截瘫症状症状预后：重者截后：重者截瘫，死亡，死亡脊髓脊髓损伤早期与早期与脊神脊神经根根损伤的的鉴别“触触电”/痛感；痛感；剧痛，一痛，一过性意性意识障碍障碍感感觉障碍障碍为主，主，“根痛根痛”，很少运，很少运动障障碍碍感感觉缺失缺失仅限于限于12根，一致性根，一致性 感感觉障碍：比穿刺点低障碍

29、：比穿刺点低13节段段治疗措施：预防为主 ：腰2以上穿刺尤应谨慎小心 遇异感或疼痛，应退针观察，切忌注入局麻药或插管，避免扩大损伤范围 及早治疗脱水皮质类固醇： 防止溶酶体破坏，减轻脊髓自体溶解若鉴别困难宜按脊髓损伤对待 硬膜外血硬膜外血肿穿刺出血率：穿刺出血率：26%血血肿、并、并发症：症：0.00130.006%v原因：原因： 穿刺、置管穿刺、置管损伤 凝血功能障碍凝血功能障碍 抗凝治抗凝治疗v临床表床表现：背痛背痛aa肌无力、括肌无力、括约肌障碍肌障碍aa截截瘫v诊断断：脊髓受：脊髓受压 奎肯奎肯试验、椎管造影、椎管造影、CT、MRv预后后：早期：早期诊断、尽快手断、尽快手术减减压v预防

30、措施防措施 感染感染（最严重）硬膜外间隙感染：葡萄球菌污染药具穿刺部位感染其他感染灶细菌血行播散 蛛网膜下隙感染 阻滞后4h：脑脊膜炎 难发现细菌，抗生素五、小儿硬脊膜外阻滞五、小儿硬脊膜外阻滞 解剖生理特点 新生儿硬膜盲端：S3 (成人S2) 脊髓终端L3 1y L1-2 10岁内交感N较活跃,血流动力学稳定 适应证和禁忌证 穿刺与注药 并发症六、骶管阻滞六、骶管阻滞穿刺部位：骶角穿刺部位：骶角联线中点中点 硬脊膜囊硬脊膜囊终点点: 髂后上后上嵴联线 S2主要适主要适应症：症： 肛肛门、直、直肠、会阴、阴道、尿道及小儿腹部、会阴、阴道、尿道及小儿腹部手手术注意事注意事项： 解剖解剖变异，丰富

31、的静脉异，丰富的静脉丛, 谨防并防并发症症第三第三节蛛网膜下隙与蛛网膜下隙与硬脊膜外硬脊膜外联合阻滞麻醉合阻滞麻醉广泛广泛应用于用于经腹盆腔手腹盆腔手术联合阻滞合阻滞, 取取长补短：短： 起效快、镇痛与肌松完善、便于调节麻醉平面，按需加药、术后镇痛“针内针”技术思考题1腰麻对生理的影响下列叙述哪项错误A 阻滞交感神经节前纤维，使动、静脉扩张，回心血量减少B 低血压的发生率及下降幅度与麻醉平面有关C 高位腰麻因使血压下降而通过压力反射使心率增快D 麻醉平面在T8以下时呼吸功能基本无影响E 腰麻时胃肠蠕动增加，胆汁反流人胃，易致恶心、呕吐2脊神经与局部麻药接触后，最先被阻滞的是 A 感觉神经B 运

32、动神经C 副交感神经D 交感神经E 膈神经3患者，女，38岁，在腰麻下行卵巢囊肿剥除术，术后第2天下床活动时出现头痛。下列处理哪项不恰当 A 平卧休息B 使用镇痛药C 积极输人10%葡萄糖D 针刺治疗E 必要时硬膜外腔注人生理盐水等病例讨论患者，男，15岁，50kg，因急性阑尾炎入院行阑尾切除手术。术前检查、检验均无特殊，行硬膜外麻醉。T12L1间隙穿刺置管顺利，给予试验剂量4ml(麻药为1.5%利多作因 + 0.15%丁卡因 + 120万肾上腺素)，病人神志清醒，测阻滞平面达T4。追加6ml，10分钟后发现患者呼吸停止、呼之不应、心跳骤停。立即行人工胸外按压气管内插管，机械通气静脉注射肾上腺素1mg30s后心脏复跳18min后自主呼吸恢复