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1、非小细胞肺癌精确放疗非小细胞肺癌精确放疗进展进展广州军区肿瘤放射治疗中心广州军区肿瘤放射治疗中心周光华周光华 什么是精确放疗什么是精确放疗? ? 到目前为止,按照射技术分类,放射治疗可以分为两大类: 常规放疗 精确放疗 常规放疗 用常规固定和定位的方法用常规固定和定位的方法,给予常规或接近常规分割剂量给予常规或接近常规分割剂量,在在二维水平进行的传统的、经验式放疗。二维水平进行的传统的、经验式放疗。 精确放疗（precisionradiotherapy） 将立体定向的定位技术和适形、调强的照射技术合为一体的放射治疗使高剂量区的剂量分布形状在三维水平上与靶区的实际形状一致，靶区内剂量强度可调，目
2、的是在减少或不增加正常组织损伤的前提下增加肿瘤的照射剂量，从而提高局部控制率和/或病人的生活质量。临床常用精确放疗技术包括临床常用精确放疗技术包括: :立体定向立体定向X X射线适形放射治疗射线适形放射治疗(X(X刀刀) )立体定向立体定向射线适形放射治疗射线适形放射治疗( (刀刀) )调强放射治疗调强放射治疗(IMRT)(IMRT)三维放射治疗三维放射治疗三维适形放疗和调强放疗的优点三维适形放疗和调强放疗的优点最大限度减少正常组织剂量，大幅提高提高肿瘤最大限度减少正常组织剂量，大幅提高提高肿瘤 区剂量区剂量;克服了常规放疗难以解决的困难克服了常规放疗难以解决的困难;可望改变传统的治疗模式。可
3、望改变传统的治疗模式。立体定向立体定向X X射线适形放射治疗射线适形放射治疗(X(X刀刀) ) 以直线加速器为基础的三维适形放射治疗；以直线加速器为基础的三维适形放射治疗； 包括定位系统、计划设计系统、治疗实施系统；包括定位系统、计划设计系统、治疗实施系统； 以以6-86-8个共面或非共面的设野，以铅挡块或个共面或非共面的设野，以铅挡块或实现适形，包容式照射；实现适形，包容式照射； 以以90%90%等剂量曲线（处方剂量）包绕等剂量曲线（处方剂量）包绕PTVPTV； 靶区剂量精度靶区剂量精度5%5%。 立体定向立体定向射线适形放射治疗射线适形放射治疗( (体部体部刀刀) ) 以钴以钴-60-60
4、为放射源；为放射源； 束伽玛射线，旋转聚焦于一点；束伽玛射线，旋转聚焦于一点； 填充式照射；填充式照射； 靶区（）受到持续照射，而靶区（）受到持续照射，而周围正常组织受到瞬间照射；周围正常组织受到瞬间照射； 处方剂量为周边剂量（等剂量处方剂量为周边剂量（等剂量曲线）；曲线）； 靶区（）内剂量不均匀，具靶区（）内剂量不均匀，具有调强特点；有调强特点；调强放射治疗调强放射治疗(IMRT)(IMRT)问题：凸形靶区(70%)凹形靶区(30%)调强放射治疗调强放射治疗(IMRT)(IMRT)调强适形放疗必须满足两个必要条件：调强适形放疗必须满足两个必要条件：1. 1. 在照射方向上，照射野的形状必须与
5、病变（靶区）的投影形状一致。在照射方向上，照射野的形状必须与病变（靶区）的投影形状一致。2. 2. 射野内诸点的输出剂量率必须按要求的方式进行调整，使得靶区病变射野内诸点的输出剂量率必须按要求的方式进行调整，使得靶区病变内及表面的剂量处处相等。内及表面的剂量处处相等。调强（定义）调强（定义）: 将直线加速器或钴将直线加速器或钴-60-60治疗机的均匀剂量治疗机的均匀剂量( (率率) )输出的输出的射野变为不均匀剂量射野变为不均匀剂量( (率率) )输出的射野的过程。输出的射野的过程。调强治疗实现方式的分类调强治疗实现方式的分类射波刀（射波刀（CyberKnifeCyberKnife）射波刀射波
6、刀（CyberKnife）简介简介发明者： John Adler 博士 1992年 Stanford University 2001年8月通过美国FDA认证 全身肿瘤放射外科治疗属于立体定向放射外科学Synchronycamera 同步同步追踪器追踪器 X-ray sourcesX光射源光射源Manipulator机械手臂机械手臂LinearAccelerator直线加速器直线加速器ImageDetectors高速照相机高速照相机Treatment couch治治疗床床Targeting System定位系定位系统Robotic Delivery System机器人照射系机器人照射系统与以往立
7、体定向放射治疗技术如：与以往立体定向放射治疗技术如：与以往立体定向放射治疗技术如：与以往立体定向放射治疗技术如：XX刀和伽玛刀相比较刀和伽玛刀相比较刀和伽玛刀相比较刀和伽玛刀相比较射波刀的先进性 无创固定方式无创固定方式无创固定方式无创固定方式 实时体位验证实时体位验证实时体位验证实时体位验证精准治疗颅内和全身病灶精准治疗颅内和全身病灶精准治疗颅内和全身病灶精准治疗颅内和全身病灶实时体位调整实时体位调整实时体位调整实时体位调整 ，治疗准确性提高，治疗准确性提高，治疗准确性提高，治疗准确性提高追踪因呼吸而运动中的肿瘤进行照射追踪因呼吸而运动中的肿瘤进行照射追踪因呼吸而运动中的肿瘤进行照射追踪因呼
8、吸而运动中的肿瘤进行照射逆向治疗计划运算，照射达高度适形、均匀、精确逆向治疗计划运算，照射达高度适形、均匀、精确逆向治疗计划运算，照射达高度适形、均匀、精确逆向治疗计划运算，照射达高度适形、均匀、精确射波刀的治疗射波刀的治疗- -（颅骨（颅骨/ /金标追踪）金标追踪）金标（FIDUCIAL)植入CTCT引导下穿刺植入引导下穿刺植入引导下穿刺植入引导下穿刺植入B B超引导下穿刺植入超引导下穿刺植入超引导下穿刺植入超引导下穿刺植入穿刺用金标（长穿刺用金标（长穿刺用金标（长穿刺用金标（长5mm5mm，直径，直径，直径，直径0.8mm0.8mm）X sightTM IGRT图像引导图像引导Spinal
9、 Tracking:脊柱示踪：Comparison with fiducial tracking yields almost identical positioning results.与金标示踪相比有几乎相同的定位精度 Even in this case with spinal hardware.甚至在脊柱附有硬件病例亦同Respiratory Tracking SystemRespiratory Tracking System呼吸追踪系统呼吸追踪系统( (SynchronySynchrony同步同步) )Synchrony Technology ConceptSynchrony Techn
10、ology Concept同步技术的概念同步技术的概念External chest position red light beacons胸外红光二极体Internal gold fiducials体内金标 Treatment Characteristics治疗特性 1400 1400 cGycGy x 3 to 2000 x 3 to 2000 cGycGy x 3 in one week x 3 in one week一周剂量一周剂量 Median 5400 Median 5400 cGycGy 中位剂量中位剂量 Median prescription Median prescription
11、 isodoseisodose: 80 % : 80 % 中位处方等剂量线中位处方等剂量线断层治疗（Tomo Therapy） 断层治疗机断层治疗机（ ）是完全一体化的放射治疗系统，可以实施传统的放疗也可以进行调强放疗。 它的外表与扫描机相似。在其环形机架内同时装有扫描仪和直线加速器，加速器发出的射线为 光子束。它的叶片在等中心投影的宽度为 。断层治疗机有独特的验证登记计算机断层（），可以在治疗前的瞬间提取图像，其图像能够清晰地显现从肺到骨的解剖结构，由于采用了虚拟消除伪影技术，所以它的图像甚至好于一般的诊断。 在使用断层治疗机治疗时，患者躺在治疗床上，治疗床连续移动的同时环形机架旋转，当机架
12、旋转时机架中的直线加速器发射出扇形光子束，射束成螺旋状围绕患者，可以治疗大体积肿瘤以及同时治疗多个部位，其照射野最大可达 。 TomoTherapyTomoTherapys s Presentation PresentationTomoTherapy TomoTherapy Hi-Art SystemHi-Art SystemMVision兆伏级锥形束兆伏级锥形束CT影像技术；影像技术；影像引导放射治疗（影像引导放射治疗（IGRT）；）；自适应放射治疗（自适应放射治疗（ART）；）；四维照射技术四维照射技术:是在三维照射技术的基础上加上时间是在三维照射技术的基础上加上时间概念概念,主要包括实时
13、照射和自适应照射主要包括实时照射和自适应照射；CT加速器加速器 ； 断层放射治疗是CT介导的三维调强放射治疗，它将直线加速器和螺旋CT整合起来，使治疗计划、患者摆位和治疗过程融为一体。该技术实现了在治疗中以CT为基础的摆位。而且，与以往放射治疗不同的是，它用调强的扇形射线束，以螺旋旋转的方式以360对肿瘤进行照射。 首先是用螺旋CT是获取患者治疗体位的CT图像，由治疗计划系统进行逆向治疗计划设计。直线加速器则同CT一样进行旋转式治疗，同时，多叶光珊也在工作，治疗床自动向头侧移动以达到调强放射治疗目的。另外，治疗过程中穿过患者的射线可被CT探测器收集，通过反向投射计算，可以得出患者实际接受到的剂
14、量分布，以便在下次治疗时对剂量作出调整。 TomoTherapyTomoTherapy螺螺螺螺旋旋旋旋断断断断层层层层放放放放疗疗疗疗可可可可从从从从360360度度度度照照照照射射射射多多多多靶靶靶靶区区区区，以以以以致致致致实实实实际际际际IMRTIMRT计计计计划划划划和和和和实实实实施施施施既既既既快快快快速速速速又又又又完完完完美美美美，靶靶靶靶区区区区剂剂剂剂量量量量分分分分布布布布高高高高度度度度适适适适形形形形，正正正正常常常常组织和敏感器官剂量迅速减低。组织和敏感器官剂量迅速减低。组织和敏感器官剂量迅速减低。组织和敏感器官剂量迅速减低。TomoTherapyTomoThera
15、py本本本本身身身身就就就就是是是是一一一一台台台台兆兆兆兆伏伏伏伏级级级级螺螺螺螺旋旋旋旋CTCT，可可可可在在在在治治治治疗疗疗疗前前前前进进进进行行行行CTCT扫扫扫扫描描描描获获获获得得得得相相相相当当当当清清清清晰晰晰晰, ,低低低低剂剂剂剂量量量量且且且且无无无无金金金金属属属属伪伪伪伪影影影影的的的的治治治治疗疗疗疗体体体体位位位位三三三三维维维维(3D)(3D)影影影影像像像像，从而可使照射剂量准确无误按照计划实施从而可使照射剂量准确无误按照计划实施从而可使照射剂量准确无误按照计划实施从而可使照射剂量准确无误按照计划实施(IGRT)(IGRT)。TomoTherapyTomoT
16、herapy由由由由于于于于有有有有兆兆兆兆伏伏伏伏级级级级的的的的CTCT图图图图像像像像（MVCTMVCT），每每每每天天天天照照照照射射射射到到到到病病病病人人人人身身身身体体体体内内内内的的的的剂剂剂剂量量量量及及及及分分分分布布布布可可可可以以以以迅迅迅迅速速速速而而而而准准准准确确确确地地地地计计计计算算算算出出出出来来来来，可可可可实实实实现现现现根根根根据据据据照射剂量引导的自适应放疗照射剂量引导的自适应放疗照射剂量引导的自适应放疗照射剂量引导的自适应放疗ARTART，也是，也是，也是，也是DGRTDGRT）。）。）。）。 超越传统放疗超越传统放疗 TOMO的强势和优雅细小小脑
17、部部肿瘤瘤 细小小脑部部肿瘤瘤160 cmTOMOTOMO使放射治疗不再受制于肿瘤的形状与大小使放射治疗不再受制于肿瘤的形状与大小使放射治疗不再受制于肿瘤的形状与大小使放射治疗不再受制于肿瘤的形状与大小 4 mm肿瘤形状复瘤形状复杂性性圆球形高度不规则形传统IMRT方式方式传统放射外科放射外科(r刀刀x刀刀)照射体照射体积40 cm机器人放射外科机器人放射外科(射波刀等射波刀等)80 cm肿瘤小于瘤小于15 - 40 cm头颈部部肿瘤瘤乳腺癌乳腺癌前列腺前列腺斗蓬野斗蓬野头颅/全脊柱全脊柱全身范全身范围同同时治治疗多靶区多靶区(点点)脑及肺部及肺部肿瘤瘤 6 cmTomoTherapyTomoTherapy 螺旋断螺旋断螺旋断螺旋断层层放放放放疗疗
