急性药物中毒的急救与护理

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1、急性药物中毒的急救与护理急性药物中毒的急救与护理 急诊病房 孙红芳概述n急性药物中毒是内科急症之一，是急诊科常见的危重症。n大都突然发病，来势凶猛，病情危重，变化很快，必须尽快作出诊断与急救处理。n及时给予有效措施进行急救，不及时抢救可危及生命。要求护士必需熟练掌握急救知识，积极配合医生给予有效的救治措施，方能降低死亡率。 定义n大量药物短时间内经皮肤、粘膜、呼吸道、消化道等途径进入人体，使机体受损并发生功能障碍，迅速出现中毒病症甚至危及生命，称之为急性药物中毒。病因n 1职业性中毒 人们在工作过程中，未注意劳动防护或未遵守平安防护制度，与有毒的生产原料、辅料、中间产物或成品密切接触而发生中毒

2、。n 2生活性中毒 误食、用药过量、自杀、谋杀或意外接触有毒物质等，导致过量毒物进入人体而发生中毒。毒物的体内过程n1.吸收 : 毒物可通过呼吸道、消化道、皮肤黏膜、咬伤、注射等途径进入人体。n 2.代谢 ： 毒物吸收后进人血液，通过血液循环分布至全身，主要在肝脏通过氧化、复原、水解、结合等反响进行代谢。n 3.排泄 ： 毒物代谢后大多数由肾脏和肠道排出。中毒机制n1缺氧 n2麻醉作用n3局部刺激、腐蚀作用n4抑制酶的活性n5受体竞争 n6干扰细胞膜及细胞器的生理功能临床表现n1.皮肤黏膜n2.眼睛表现n3.呼吸系统n4.神经系统n5.循环系统n6.消化系统n7.泌尿系统诊断要点辅助检查n对疑

3、诊中毒或不明原因的中毒应尽早选择性采集标本进行毒物分析，如呕吐物、胃内容物、血、尿、便、唾液及剩余的可疑食品、物品等。n注意：送检标本尽量不加防腐剂。诊断要点特异性化验检查: n 有机磷中毒：血液胆碱酯酶活性n 一氧化碳中毒：碳氧血红蛋白含量n 亚硝酸盐类中毒：高铁血红蛋白含量预测中毒的严重程度n主要从以下几方面分析中毒的严重程度：n(1)病人的一般情况、生命体征、意识状态。n(2)有无严重的并发症。n(3)毒物的种类、剂量及接触毒物的时间。危重信号(1)n只要具备以下任何一种表现，均提示是病情危重的信号：n (1)深度昏迷。 n (2)高血压或血压偏低。n (3)高热或体温过低。n (4)呼

4、吸功能衰竭。n (5)肺水肿。n 危重信号(2)n只要具备以下任何一种表现，均提示是病情危重的信号：n (6)吸人性肺炎。n (7)严重心律失常。n (8)癫痫发作。n (9)少尿或肾功能衰竭。n (10)黄疸及肝功能损害。急救原那么n急性中毒病情变化迅速，应争分夺秒进行急救。n急救原那么：n 1.立即终止接触毒物，阻止毒物吸收；n 2.去除体内毒物；n 3.使用特效解毒剂；n 4.对症及支持治疗。抢救程序：1. 终止接触，阻止毒物吸收n1.1催吐n1.2洗胃n1.3吸附剂n1.4导泻和灌肠抢救程序： 1.1 催吐 n是排空胃内容物最简单、最有效的方法。n常用方法常用方法 1)先饮清水3005

5、00ml。 2)机械催吐 作为首选。可用手指、筷子、压舌板等任何物品机械刺激咽后壁或舌后根，以兴奋迷走神经产生呕吐。 3)药物催吐 首选吐根糖浆1520 m1口服，必要时可选用盐酸阿朴吗啡以兴奋延髓呕吐中枢，但休克、中枢神经抑制、吗啡中毒、高血压、冠心病、妊娠、年老体弱者不宜用。抢救程序：1.2 洗胃n是彻底去除胃内容物的有效方法。n是口服中毒病人抢救成功与否的关键措施。n洗胃应在催吐后尽早进行(因催吐排空不易彻底)，一般在服毒46h内最有效。即使超过6h，由于局部毒物仍可滞留于胃内，仍有洗胃必要。1.2 常用的洗胃方法1)洗胃机洗胃法 洗胃机能自动灌入、抽出洗胃液，且灌注迅速而简便，适宜首选

6、。注意每次灌入洗胃液200-250ml，最多不超过500m1，要求灌入后迅速抽出，以尽量减少毒物进入肠内。 1.2 常用的洗胃方法n2)洗胃管洗胃法 将涂有液体石蜡的漏斗型洗胃管自口腔插入胃内(必须确定在胃内)，先抽空胃内容物，然后抬高漏斗端(至少高于头部50 cm)，慢慢倒人洗胃液200250m1，随后将漏斗端放低，借虹吸原理使胃内液体流出。如此反复灌洗，直至洗胃液与灌入液颜色相同为止。1.2 常用的洗胃方法n3)注射器抽吸法 选用稍粗大的胃管安置到胃内，并确定在胃内后，用输液器将洗胃液快速注入胃管内，每次量约200-250 ml，然后用50m1空针筒迅速抽出洗胃液，如此反复进行。 1.2

7、常用的洗胃方法n4)灌流式洗胃法 适用于吸收后可能再从胃黏膜排出的毒物，如有机磷农药中毒等。n胃管外端连接一个三通管，另外两端一端接输液瓶，一端接橡皮管以排出胃内液体。灌洗时先夹住橡皮管，由输液瓶快速滴入洗胃液200-250ml，然后关闭输液瓶端，同时翻开橡皮管端放出胃内液体，每30-60min灌洗一次。1.3 吸附剂n活性炭是强有力的吸附剂，可在外表吸附多种水溶性或脂溶性毒物，以阻止毒物在消化道内吸收。n目前认为活性炭应用越早越好，特别是对有病症并且毒物能重新排人肠道(如巴比妥类、氨茶碱等)的病人效果明显，n当今欧美国家使用广泛。 1.4 导泻及灌肠n洗胃后可口服或由胃管注入泻剂，帮助肠道毒

8、物迅速排出体外，以减少毒物吸收。n常用盐类泻药 如：50硫酸镁4050m1 25硫酸钠3060m1 n服毒超过6h或服泻药2 h仍未排便，可用生理盐水或肥皂水灌肠。目前国外已少用，必要时可考虑与活性炭合用。1.4 导泻及灌肠本卷须知n 1)中枢抑制剂(如巴比妥类)中毒者禁用硫酸镁，以免加深对呼吸中枢和呼吸肌的抑制作用。n 2)一般不用油类泻药，以免促进脂溶性毒物的吸收。n 3)严重脱水及腐蚀性毒物中毒禁用泻药。2.去除体内毒物2.1强化利尿 1n许多毒物经肾脏排泄，强化利尿是加速毒物排泄的重要方法。n(1)补液 补液一方面可稀释毒物在血液中的浓度，另一方面可增加尿量而促进毒物从肾脏排泄。常选用

9、糖水或糖盐水静脉滴注。治疗过程中注意观察尿量、电解质、心肺功能等。 2.去除体内毒物2.1强化利尿 2n(2)利尿 在补液的根底上给予利尿剂更能加快毒物的排泄。常用速尿2040 mg稀释后静脉推注，也可用渗透性利尿剂如20甘露醇250m1静脉滴注，治疗过程中注意补充电解质。n(3)调节尿液的酸碱度 碱化尿液可促使酸性毒物从尿中排出，如巴比妥酸盐、水杨酸中毒等，常选用碳酸氢钠；用大剂量维生素C等酸化尿液，也可促进苯丙胺等毒物的排出。2.去除体内毒物2.2.高压氧治疗2.去除体内毒物2.3 血液透析 n去除体内毒物或其代谢产物，并纠正水、电解质及酸碱平衡失调，故对严重中毒病人应考虑血液透析治疗n尽

10、早实施，中毒后616h以内进行效果更佳。2.去除体内毒物2.4 血液灌流 n原理是通过建立体外循环，将患者动脉血液引流到含有活性炭或合成树脂的灌流器，通过吸附剂的吸附作用而去除血中毒物，再将去除毒物后的血液输回患者体内，以到达净化血液的目的。 2.去除体内毒物2.5 血浆置换n治疗药物中毒是一种重要的治疗手段，治疗效果显著，降低了药物中毒引起的不良反响，缩短了疗程。n在血浆置换治疗中，护士是主要的技术操作者，其严格掌握血浆置换技术，医护密切配合，严密观察病情，是血浆置换术成功的保证。3.特殊解毒剂的应用3.1 抗毒药1n诊断明确的急性中毒应尽早使用特殊解毒剂，以降低死亡率 n有机磷毒物中毒：抗

11、胆碱能药物+肟类重活化剂n酒精中毒：纳络酮3.特殊解毒剂的应用3.1 抗毒药2阿片类、麻醉性镇痛剂中毒度冷丁，吗啡，美沙酮，海洛英，芬太尼与二氢埃妥啡等过量中毒：纳络酮。氰化物、硫化氢中毒：高铁血红蛋白剂+供硫剂4.对症及支持治疗n许多急性中毒至今无特效的治疗方法和药物，对症支持治疗那么成为抢救成功的关键。n帮助危重患者度过难关，重要的在于保护生命脏器，使其恢复功能。n急性中毒患者应卧床休息，保暖。n应密切注意观察患者的神志、呼吸、循环等情况，给予相应处理 。4. 机械通气1n急性药物中毒导致呼吸衰竭临床上很常见，机械通气是最有效的治疗方法。n及时有效的机械通气治疗是治疗急性中 毒致呼吸衰竭的

12、关键性措施。n为有效的解毒药物的使用赢得时间，从而降低了急性中毒的死亡率。4. 机械通气2n指征：患者昏迷、呼吸节律改变、呼吸窘迫(28次分)或呼吸减慢(10次分)，立即气管插管，n密切监测脉搏血氧饱和度和动脉血气，一旦出现低氧血症和(或)二氧化碳潴留立即机械通气治疗。急救护理：n急性药物中毒是内科急证之一，是急诊科常见的危重症。n大都突然发病，来势凶猛，病情危重，变化很快，不及时抢救可危及生命，应及时给予有效措施进行急救。n护士必需熟练掌握急救措施，积极配合医生给予有效的救治，方能降低死亡率。急救护理n接获120 ，询问中毒药物种类，准备好急救药品如特效解毒药及抢救仪器设备(如吸引器，呼吸机

13、，除颤仪)。n通知相关医师、护理人员及时到位准备抢救。初步处置：立即终止接触毒物，阻止毒物吸收：n1.气体中毒：离开现场，移至空气新鲜的环境，吸氧，保持呼吸道通畅n2.皮肤污染：脱去污染的衣服，彻底清洗皮肤n3.眼睛染毒：清水冲洗眼球，抗生素眼药水和眼膏，防止继发感染眼球冲洗时间应不少于5 min n4.口服中毒：催吐、洗胃、吸附剂、导泻及灌肠病情观察1：n根据中毒药物种类做好相应病情观察：n(1)密切观察生命体征变化。n(2)观察意识、瞳孔、神经反射、眼底改变。n(3)观察皮肤黏膜的色泽、温度、湿度等。n(4)观察尿量、出入量变化。病情观察2：n5毒物不明确时应及时留送血液、呕吐物、尿、粪等

14、标本进行毒物分析，并注意毒物的排泄情况。n(6)注意心电监护，及时了解心脏受损情况n7对服毒自杀的病人应特别强调心理护理，防止再次出现自杀行为。介绍常见药物中毒护理n一.安眠药中毒护理n二.有机磷中毒护理一.护理：安眠药中毒1n彻底洗胃是抢救成功的关键。n急救中护士必须认真观察病情变化，特别是对意识、生命体征，皮肤色泽、出血倾向、尿量、瞳孔变化、肢体温度、肠鸣音、流泪、结膜水肿等细心观察。一.护理:安眠药中毒2n安眠药中毒常伴有13-内啡呔样物质增多。n纳洛酮是特异性阿片受体拮抗剂，可解除13一内啡呔的中枢神经系统抑制作用。对重度中毒的患者多应用纳洛酮等药物进行综合治疗。一.护理:安眠药中毒3

15、n纳洛酮具有增加心率，升高血压的作用。严重时有发生室性心动过速及室颤的可能。n使用纳洛酮的治疗过程中，应用心电监护，监测心率、血压、呼吸变化，密切观察意识及呼吸变化，随时评估意识障碍程度，以便及时调整药量。二.护理：有机磷中毒1n毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，并引起乙酰胆碱的蓄积，并使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列M样、N样和中枢神经系统等病症，重症患者可因呼吸衰竭和昏迷而死亡n患者临床表现：患者全部有瞳孔缩小、大汗、口吐白沫、发绀、肺水肿、肌肉颤抖、小便失禁等。二.护理：有机磷中毒2n保持呼吸道通畅，及时导泻与洗胃，并辅以吸痰、吸氧，应用阿托品，静脉点滴氯磷定。n复能剂应

16、早期、足量、反复使用，及时了解胆碱酯酶变化情况。n以严格掌握阿托品用量、阿托品化指标及阿托品过量的指征是预防IMS发生的有效措施之一。二.护理：有机磷中毒3n阿托品化指标：(1)瞳孔较前扩大；(2)腺体分泌减少，口干，肺部湿哕音消失，皮肤枯燥；(3)颜面潮红，皮肤烧热，体温上升；(4)心率加快，90100次min，血压上升。n以口干、皮肤枯燥为主要指标。心率、瞳孔、肺部哕音、神志和体温为次要指标。二.护理：中间综合征(1)n中间综合征的急救与护理n急性有机磷中毒患者救治过程中，发生的以呼吸肌麻痹为主，但不同于胆碱能危象所致的呼吸衰竭与“反跳，多发于急性中毒2496 h，未及时救治，极易导致死亡

17、。二.护理：中间综合征(2)n监测意识、瞳孔、生命体征，氧饱和度及面色、皮肤、动脉血气分析情况n患者出现乏力、持物困难、吞咽及发音障碍、胸闷、气憋呼吸频率改变、呼吸时胸廓活动度减弱、口唇发绀、血氧饱和度降低等，提示是IMS早期病症，应及时报告医生，采取相应措施。二.护理：中间综合征(3)n准备好气管插管、呼吸机、吸痰器等急救器械，当呼吸出现表浅或停止时，能迅速给予气管插管，行机械通气，使患者得到及时救治。n纳洛酮的应用，有机磷中毒的辅助药可以促进苏醒、缩短昏迷的时间，改善循环、逆转休克、减少心肺、脑血管并发症的发生，能够有效防止中间综合征的发生。心理护理1n临床急性药物中毒已服毒居多。经抢救转

18、危为安后心理负担会很重，要以热情真诚的态度抚慰和启发病人倾吐真情和心声。n从而针对具体情况进行心理护理，使他们认识到轻生是错误的行为，同时请家属给予病人以真情和抚慰，使病人得到心理上的支持。心理护理2n对于服毒自杀的患者，及时了解患者的心理及情感动向，防止再次出现自杀行为。n为防止再度不测可选择病人最有感情且信赖的人进行陪护，既满足患者的心理需求，又可劝导病人解除轻生念头。预防感染n侵袭性的操作，如气管插管、气管切开、持续导尿等极易造成感染。n病人感染部位以呼吸道占首位，其次是泌尿系和消化道，合理使用抗生素，防止耐药菌珠的繁殖。n加强洗手，严格洗手标准操作。n减少人员的探视。n加强根底护理如口

19、腔护理，会阴护理。血液灌流护理n1.密切观察患者的血压、脉搏，如有明显下降，应立即减慢血流，去枕平卧，使用升压药，扩充血容量，使收缩压维持到 90mmHg 以上。n2.警惕空气栓塞。密切注意管道的各连接部位，严防松脱。n 3.患者在灌流后0.5h-1h 左右出现寒颤、发热、胸闷、呼吸困难等病症，可遵医嘱静脉推注地塞米松，给予吸氧，一般不需中断灌流。血浆置换护理1n1采取平卧位，约束带固定四肢或由医护人员看护，注意保温。保持血管通路的畅通是血浆置换治疗的关键，护理时防止患者肢体躁动造成管路弯曲或脱落而影响治疗。n2严格无菌操作。熟练掌握操作技巧，选择较粗的血管，力争一次穿刺成功，建立血管通道，连

20、接血管路，翻开流量泵进行血浆置换。血浆置换护理2n3血浆滤出量和输入血浆量，根据血压的变化而调整速度。血压降低时即减少滤出的血浆量，加快输入新鲜血浆量，使血压上升，注意调整出入量。n4注意观察血浆置换过程中是否出现血滤器破膜及凝血。发现破膜时，及时撤掉破膜的血滤器。血浆置换护理3n5密切观察生命体征及患者意识变化，做好记录，发现问题及时处理。心电，血氧监护，给予氧气吸入。注意静脉置管肢体的保护。n6过敏反响及低血钙等不良反响的观察。可静脉滴注地塞米松5 mg，肌肉注射异丙嗪25 mg。观察是否有发热、荨麻疹、皮肤瘙痒等表现。机械通气护理1机械通气护理2n无自主呼吸者n 辅助控制通气(AC)模式

21、，设定潮气量812 mlkgn有自主呼吸者n 同步间歇指令通气(SIMV)和压力支持通气(PSV)。n 根据血气结果调整呼吸机参数监测血压心率、及时发现和处理心律失常及循环障碍。n脱机指征是患者意识清楚、呼吸规那么有力、咳嗽反射良好、循环稳定、无缺氧和二氧化碳潴留。脱机观察24 h，呼吸循环稳定，说明脱机成功，拔除气管插管。机械通气护理3：VAP预防1.护理时严格无菌操作2.加强口腔护理，预防感染3.控制胃内容物的反流4.吸痰与鼻饲饮食须有一定时间间隔，最好吸痰时予以夹闭鼻饲管，以防止胃内容物的返流及误吸。平安防护n药物中毒后患者大多意识行为发生改变，多躁动不安，为防止意外，确保正常治疗护理的

22、进行，给予加设床栏与适当的保护。n约束具及约束带的使用 可给予四肢约束或身体约束,使用时注意末梢循环的情况，皮肤温度颜色的变化等。病情好转应及时解除约束。合理的营养支持为了维持患者电解质平衡，保证营养摄人需求，提高机体的抵抗力，应根据病人的情况，给予鼻饲和胃肠外静脉营养(TPN)。假设吞咽困难、呛咳无法进食者，早期患者应禁食昏迷时通过静脉输液补充营养，3 d后患者仍处于昏迷状态，给予鼻饲补充营养及水分，给予高热量、高蛋白质、易消化的流质饮食，如匀浆、营养液等。根底护理n病室环境要求保持室内空气新鲜，定时通风，室温保持在20一22，湿度保持在60一70，设单人病房。n及时更换分泌物污染的衣裤n生

23、活护理n皮肤护理n保护隐私总结n1 抢救的关键是及时、彻底、有效去除毒物。尽早、合理地采用特效解毒药物n2 防止误吸，保持呼吸道通畅。n3 尽早、彻底地洗胃、利尿。n4 有的放矢地进行心理护理，解除焦虑恐惧等不良心理反响。总结n5 精湛的护理操作技术，高度的责任心、高尚的医德。n6 护士应正确判断病情，准确实施急救技术，使用急救器材，以赢得抢救的时间，危急中挽救患者生命。提问：n1.急性药物中毒抢救程序n2.有机磷中毒护理要点1. 皮肤黏膜表现 常见毒物(1)皮肤黏膜灼伤 强酸、强碱等(2)皮肤黏膜紫绀 麻醉药、镇静药 (3)皮肤潮红 酒精、阿托品类、 (4)皮肤樱桃红 一氧化碳、氰化物返回2

24、.眼睛表现 常见毒物n(1)瞳孔缩小 有机磷农药、吗啡类 镇静催眠药、咖啡因等n(2)瞳孔扩大 阿托品、酒精、可卡因等n(3)色觉改变 洋地黄等n(4)失明 甲醇、硫化氢等 返回3.呼吸系统表现 常见毒物特殊呼吸气味 酒精(酒味) 有机磷农药(大蒜味) 氰化物(苦杏仁味)n 返回4.神经系统表现 常见毒物(1)昏迷 有机磷农药、吗啡类、酒精(2)谵妄 阿托品、酒精、抗组胺药等(3)抽搐 中枢兴奋剂、一氧化碳(4)瘫痪 一氧化碳(5)肌纤维颤抖 有机磷农药 (6)精神失常 一氧化碳、酒精、阿托品返回5.循环系统表现 常见毒物常见毒物(1)心动过速 阿托品类、氨茶碱等(2)心动过缓 洋地黄、拟胆碱药 (3)血压升高 拟肾上腺素类药、有机磷 (4)血压降低 降压药、镇静催眠药、 氯丙嗪 返回6.消化系统表现 常见毒物常见毒物 (1)口干 阿托品类 (2)流涎 有机磷农药、拟胆碱药 (3)呕吐、腹痛、腹泻 酒精、有机磷农药 返回7.泌尿系统表现n(1)尿色异常 常见毒物常见毒物 蓝色 亚甲蓝 棕黑色 亚硝酸盐 黄色 重金属、四氯化碳 绿色 麝香草n(2)血尿、少尿、无尿 氨基甙类药物、磺胺类、 返回