胰岛素理论知识

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1、胰岛素胰岛素理论理论知识知识糖尿病的定义糖尿病的定义 糖尿病（DM）是一类由遗传、环境、免疫等因素引起的胰岛素分泌缺陷或 /和胰岛素作用障碍所致的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多尿、多饮、多食及体重减轻 。 1 1 血糖血糖调节血糖血糖王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108食物摄取食物摄取碳水化合物碳水化合物（+）肝糖原分解（肝糖原分解（+）脂肪酸脂肪酸/氨基酸转化（氨基酸转化（+）外周组织摄取利用（外周组织摄取利用（-）肝糖原合成（肝糖原合成（-）转化成脂肪酸转化成脂

2、肪酸/氨基酸（氨基酸（-）激素调节激素调节胰岛素（）胰岛素（）胰高血糖素，生长激素，皮胰高血糖素，生长激素，皮质激素。（）质激素。（）2 胰胰岛素的生理作用素的生理作用-胰胰岛的基本解剖生理的基本解剖生理正常胰岛结构模式图正常胰岛结构胰腺解剖位置胰岛中的細胞(綠色和橘色)2 胰胰岛素的生理作用素的生理作用 -胰胰岛与内分泌与内分泌细胞胞 胰腺胰腺 80克克 内分泌内分泌 0.8克克 100200万个胰万个胰岛 分分类 所占百分比所占百分比 分泌激素分泌激素 A（） 2030 胰高糖素胰高糖素 B（） 4060 胰胰岛素、素、C肽、胰、胰岛素原素原 D（） 515 生生长抑素、胃泌素抑素、胃泌素

3、 D1 05 胰血管胰血管肠肽 F（PP） 510 胰多胰多肽 Joslin 糖尿病学, 2007；452 胰胰岛素的生理作用素的生理作用 -胰胰岛素原、胰素原、胰岛素、素、C肽胰胰岛素原胰素原胰岛素素C肽 86 氨基酸氨基酸 9000分子量分子量胰胰岛素素A链B链 3个个SS 51氨基酸氨基酸 5800分子量分子量 唯一降血糖激素唯一降血糖激素C肽 31氨基酸氨基酸 3020 分子量分子量21A链链C 肽肽B 链链1二肽连接二肽连接二肽连接二肽连接131301赖氨酸赖氨酸精氨酸精氨酸Joslin 糖尿病学, 2007；69702 胰胰岛素的生理作用素的生理作用促促进：葡萄糖氧化利用，降低血糖

4、脂肪和蛋白质的合成肝糖原和肌糖原合成时间时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌胰岛素分泌 (pmol/min)2 胰岛素的生理作用胰岛素的生理作用 -正常人胰岛素分泌模式正常人胰岛素分泌模式Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:77702 胰胰岛素的生理作用素的生理作用 -生理性胰生理性胰岛素分泌的分素分泌的分类l根据根据进餐与否（糖餐与否（糖负荷）分荷）分类基础胰岛素分泌基础胰岛素分泌 餐时胰岛素分泌餐时胰岛素分泌 分泌量：分泌量：为全天全天总量的量的5050，约为18-32iu/18-32i

5、u/日。日。生理作用：抑制肝糖原的分解。生理作用：抑制肝糖原的分解。临床意床意义：与胰高血糖素等升糖激素拮抗作用，：与胰高血糖素等升糖激素拮抗作用， 维持空腹和餐前血糖水平正常。持空腹和餐前血糖水平正常。MelissaK,etal.JoslinDiabetesMellitus(14th),p112.2 胰胰岛素的生理作用素的生理作用 -基基础胰胰岛素分泌素分泌正常人静脉注射葡萄糖后胰正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌素的分泌q第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相q 细细胞胞接接受受葡葡萄萄糖糖刺刺激激, ,在在3-53-5分分钟钟后后出出现现快快速速分分泌泌峰峰, ,持持续续1010分分钟

6、钟左左右右减减弱弱。反反映映 细细胞胞储储存存颗颗粒粒中胰岛素的分泌中胰岛素的分泌q第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相q快快速速分分泌泌相相后后出出现现的的缓缓慢慢但但持持久久的的胰胰岛岛素素分分泌泌, ,于于刺刺激激后后10-2010-20分分钟钟左左右右出出现现，可可持持续续几几个个小小时时。反反映映新新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌30020010000 20 40 60 80 120时间时间( (分钟分钟) )血血 浆浆 胰胰 岛岛 素素第一第一时相时相第二第二时相时相钳夹至血糖钳夹至血糖= 7.9mmolpmmol/LPratley RE et a

7、l. Diabetologia 2001; 44: 92945.第二第二时相时相2 胰胰岛素的生理作用素的生理作用 -1相（早相）胰相（早相）胰岛素分泌的生理意素分泌的生理意义 抑制肝抑制肝脏葡萄糖葡萄糖产生生, ,减少肝糖减少肝糖输出出迅速激活外周迅速激活外周组织对葡萄糖的葡萄糖的摄取取抑制胰高血糖素分泌抑制胰高血糖素分泌减少脂肪分解和游离脂肪酸减少脂肪分解和游离脂肪酸释放放减小餐后血糖升高幅度减小餐后血糖升高幅度缩短血糖升高持续时间缩短血糖升高持续时间抑制后期高胰岛素血症抑制后期高胰岛素血症 餐后血糖的组成餐后血糖的组成餐前血糖餐前血糖肝糖输出肝糖输出降低降低进餐吸收进餐吸收餐后血糖餐后血

8、糖餐后血糖餐后血糖=餐前血糖餐前血糖+进餐吸收进餐吸收-肝糖输出减少肝糖输出减少进餐进餐餐后消化吸收与内源性葡萄糖生成餐后消化吸收与内源性葡萄糖生成Kelley D et al. Metabolism. 1994;43:15491557.2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病正常人正常人正常人正常人Time (minutes)Time (minutes)葡萄糖吸收葡萄糖吸收葡萄糖吸收葡萄糖吸收 (mol/min/kg)(mol/min/kg)内源性葡萄糖生成内源性葡萄糖生成内源性葡萄糖生成内源性葡萄糖生成 (mol/min/kg)(mol/min/kg)2 26101418-30-30 -15

9、-150 0303060609090120120 150150 180180 210210 240240 270270 300300-226101418进餐进餐进餐进餐 餐后血糖的组成餐后血糖的组成餐前血糖餐前血糖肝糖输出肝糖输出降低降低进餐吸收进餐吸收餐后血糖餐后血糖餐后血糖餐后血糖=餐前血糖餐前血糖+进餐吸收进餐吸收-肝糖输出减少肝糖输出减少进餐进餐内源性葡萄糖的生成决定了内源性葡萄糖的生成决定了餐后血糖的升幅餐后血糖的升幅2 胰胰岛素的生理作用素的生理作用 -2相相(晚相晚相) 胰胰岛素分泌素分泌正常人正常人持持续高糖高糖负荷下出荷下出现的的2个分泌高峰个分泌高峰2相（晚相）分泌依相（晚

10、相）分泌依赖于血糖水平升降于血糖水平升降反映：反映：储存存 + 新合成胰新合成胰岛素素胰胰岛素原比例正常素原比例正常T2DM患者患者2相（晚相）可病理性增高，随病程相（晚相）可病理性增高，随病程进展也逐展也逐渐下降下降持持续高糖刺激若超高糖刺激若超过B 细胞胞应答能力答能力, 导致大量胰致大量胰岛素原随之素原随之释放放3 糖尿病分型糖尿病分型I I、1 1型糖尿病型糖尿病 IIII、2 2型糖尿病（大于型糖尿病（大于95%95%）IIIIII、其他特异型、其他特异型A. A. 细胞功能基因缺陷胞功能基因缺陷 B. B. 胰胰岛素作用的基因异常素作用的基因异常 C. C. 胰腺外分泌疾病胰腺外分

11、泌疾病 D. D. 内分泌疾病内分泌疾病 E. E. 药物或化学制物或化学制剂所致的糖尿病所致的糖尿病 F. F. 感染感染 G. G. 非常非常见的免疫介的免疫介导的糖尿病的糖尿病 H. H. 并有糖尿病的其他并有糖尿病的其他遗传综合征合征IVIV、妊娠糖尿病、妊娠糖尿病1 1型糖尿病的特征型糖尿病的特征起病急，易发生酮症酸中毒起病急，易发生酮症酸中毒典型病例见于小儿及青少年，但任典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病何年龄均可发病血浆胰岛素水平低血浆胰岛素水平低必须依赖胰岛素治疗必须依赖胰岛素治疗自身抗体（自身抗体（GAD65、ICA、IAA）多多为阳性为阳性4 糖尿病糖尿病发病机制

12、病机制- 1型糖尿病型糖尿病发病机制病机制遗传遗传环境环境胰岛素缺乏胰岛素缺乏1 1型糖尿病型糖尿病自身免疫性抗体产生自身免疫性抗体产生 细胞破坏细胞破坏廖二元等.内分泌学,2004,1436-14382 2型糖尿病型糖尿病特征特征多于成年尤其是多于成年尤其是4545岁以上起病岁以上起病多数起病缓慢，隐匿多数起病缓慢，隐匿血浆胰岛素相对性降低血浆胰岛素相对性降低胰岛素的效应相对不好胰岛素的效应相对不好多数无需依赖胰岛素，但在诱因下可发生酮症。多数无需依赖胰岛素，但在诱因下可发生酮症。可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）。可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）。常有家族史，但遗传因素复杂。常有

13、家族史，但遗传因素复杂。遗传遗传（ 细胞缺陷）细胞缺陷）4 糖尿病糖尿病发病机制病机制-2型糖尿病型糖尿病发病机制病机制环境因素（肥胖环境因素（肥胖、生活方式等）、生活方式等）2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足胰岛素相对缺乏胰岛素相对缺乏廖二元等.内分泌学,2004,1438-14460 0303045456060遗传因素遗传因素 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素缺陷胰岛素缺陷 肥胖肥胖 宫内发育迟缓宫内发育迟缓正常正常IGTIGT未诊断的糖尿病未诊断的糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病30305050 的患者的患者在诊断时已出现晚在诊断时已出

14、现晚期糖尿病并发症期糖尿病并发症环境因素环境因素 后天获得性的肥胖后天获得性的肥胖 久坐的生活方式久坐的生活方式 吸烟吸烟 外源性的毒素外源性的毒素4 4 糖尿病发病机制糖尿病发病机制-2 2型糖尿病发病模式图型糖尿病发病模式图年龄年龄诊断诊断廖二元等.内分泌学,2004,1438-1446胰岛素抵抗胰岛素抵抗肝脏葡萄糖肝脏葡萄糖胰岛素分泌胰岛素分泌餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖 IGT ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000Over diabetes微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症2 2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变型糖尿

15、病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变糖尿病发生糖尿病发生NGT5 糖尿病症状糖尿病症状 -糖尿病典型表糖尿病典型表现 5 糖尿病症状糖尿病症状 -糖尿病的其他症状糖尿病的其他症状6 糖尿病的糖尿病的诊断断标准准有糖尿病症状并且随机血有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖葡萄糖浓度度 200mg/dl(11.1mmol/l) 或或 者者空腹血空腹血浆葡萄糖葡萄糖浓度度126mg/dl（7.0mmol/l) 或或 者者OGTT2小小时血血浆葡萄糖葡萄糖浓度度200mg/dl(11.1mmol/l)需在另外一天需在另外一天对上述上述结果果进行核行核实6 糖尿病的糖尿病的诊断断标准准 -糖尿病糖尿病诊断的

16、注意事断的注意事项血糖血糖为静脉血静脉血浆葡萄糖葡萄糖随机是指任何随机是指任何时候，无候，无须考考虑与与进餐的关系餐的关系空腹指无能量空腹指无能量摄入至少入至少8-148-14小小时随机血糖不能用于随机血糖不能用于诊断断IGTIGT和和IFGIFG诊断断标准准应在非在非应激状激状态（感染、（感染、创伤、手、手术等）下等）下进行行指尖血糖和尿糖不能用于指尖血糖和尿糖不能用于诊断断7 糖尿病前期糖尿病前期-糖糖调节受受损糖调节受损（ImpairedGlucoseRegulation;IGR）：指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态包括：1.空腹葡萄糖调节受损(ImpairedFastingGlucos

17、eIFG)：空腹血糖介于5.6(6.1?)7.0mmol/l之间2.糖耐量低减(ImpairedGlucoseToleranceIGT)：OGTT2小时血糖介于7.811.1mmol/l之间NGT7.8IFGIFG+IGTIGTDM7.011.1FPG mmol/l2hr PPG mmol/l5.6IFGIFG+IGT7 糖尿病前期糖尿病前期-图示示8 糖尿病相关糖尿病相关诊断技断技术 -血糖方面的血糖方面的检查口服葡萄糖耐量口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：用于诊断和鉴别糖尿病及糖尿病前期正常上限正常上限值：OGTT2h：7.8mmol/L（140mg/dl）操作方法操作方法：注意事注意事项：

18、试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动， 无需卧床；试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂。正常人及正常人及T2DMT2DM病人病人OGTTOGTT时胰岛素分泌特点时胰岛素分泌特点Pratley RE et al: Diabetologia 44:929-945; 2001012024036060060120180240300血浆胰岛素血浆胰岛素60060120 180 240 300糖摄入后时间（分钟）糖摄入后时间（分钟）5101520血浆血糖血浆血糖糖摄入后时间糖摄入后时间( (分钟）分钟）2 2型糖尿病型糖尿病正常人正常人8 糖尿病相关糖尿病相关诊断技断技术

19、 -胰胰岛B细胞功能胞功能检测血清血清C肽测定定胰胰岛素和素和C肽等分子从胰等分子从胰岛B细胞胞释放，但半衰期不同。放，但半衰期不同。在未使用胰在未使用胰岛素治素治疗的病人，胰的病人，胰岛素和素和C肽水平是成正比的。水平是成正比的。在使用胰在使用胰岛素治素治疗或体内有胰或体内有胰岛素抗体的病人，只有素抗体的病人，只有C肽才能反才能反映自身胰映自身胰岛细胞功能。胞功能。8 糖尿病相关糖尿病相关诊断技断技术 - 胰胰岛B细胞功能胞功能检测胰胰岛素原：素原：胰胰岛素原包括胰素原包括胰岛素素A，B，C链，生物活性只有胰，生物活性只有胰岛素的素的 10% 正常情况下血正常情况下血总胰胰岛素中大素中大约2

20、0% 是胰是胰岛素原素原 糖尿病状糖尿病状态下，胰下，胰岛素原的比例增高素原的比例增高9 中国中国2型糖尿病控制目型糖尿病控制目标理想理想尚可尚可差差血糖血糖(mmol/L)空腹空腹非空腹非空腹4.46.1 4.48.0 7.0 10.0 7.0 10.0 HbA1c(%) 6.56.5 7.5 7.5血压血压(mmHg) 130/80130/80 140/90140/90BMI(kg/m2)男性男性女性女性 25 24 27 26 27 26TC(mmol/L) 4.5 4.5 6.0HDL-C(mmol/L) 1.11.1 0.9 0.9TG(mmol/L) 1.5 2.2 2.2LDL-

21、C(mmol/L) 2.62.6 4.0 4.0胰岛素治疗进展胰岛素治疗进展目录目录一一 概论概论二二 胰岛素的种类、结构、作用、适应症胰岛素的种类、结构、作用、适应症三三 人胰岛素人胰岛素四四 胰岛素类似物胰岛素类似物五不良反应五不良反应胰岛素胰岛素世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物胰岛素的研发史胰岛素的研发史 1818世纪至今，胰岛素的研究经历了五个阶段：世纪至今，胰岛素的研究经历了五个阶段： 发现胰岛素发现胰岛素 得到胰岛素得到胰岛素 了解胰岛素了解胰岛素 合成胰岛素合成胰岛素 改造胰岛素改造胰岛素1921年诺和诺德公司于诺和诺德公司于19231923年

22、年开始胰岛素的商业化生产开始胰岛素的商业化生产诺和诺德公司创始人诺和诺德公司创始人丹麦生理学家丹麦生理学家 August Steenberg KroghAugust Steenberg Krogh 诺贝尔奖诺贝尔奖获得者获得者 目录目录一一 概论概论二二 胰岛素的种类、结构、作用、适应症胰岛素的种类、结构、作用、适应症三三 人胰岛素人胰岛素四四 胰岛素类似物胰岛素类似物五不良反应五不良反应药用药用胰岛素种类胰岛素种类l l 动物胰岛素动物胰岛素动物胰岛素动物胰岛素 猪胰岛素猪胰岛素猪胰岛素猪胰岛素 牛胰岛素牛胰岛素牛胰岛素牛胰岛素l l 人胰岛素人胰岛素人胰岛素人胰岛素 短效短效短效短效人胰岛

23、素人胰岛素人胰岛素人胰岛素 中效中效中效中效人胰人胰人胰人胰岛岛岛岛素素素素 预混人胰岛素预混人胰岛素预混人胰岛素预混人胰岛素l l 胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物胰岛素的结构胰岛素的结构 胰岛素的两个肽链分别为胰岛素的两个肽链分别为2121个氨基酸组成的个氨基酸组成的A A链和链和3030个氨基酸组成的个氨基酸组成的B B链，氨基链，氨基酸排列有种属差异。酸排列有种属差异。 猪胰岛素与

24、人胰岛素仅在猪胰岛素与人胰岛素仅在B B链第链第3030位氨基酸上有所不位氨基酸上有所不同，牛胰岛素在同，牛胰岛素在A A链上还有链上还有两个氨基酸不同。两个氨基酸不同。人胰岛素的一级结构人胰岛素的一级结构降糖激素 胰岛素胰岛素 升糖激素 皮质皮质醇醇 甲状腺素甲状腺素 生长激素生长激素 肾上腺素肾上腺素 胰高糖素胰高糖素 胰岛素胰岛素体内唯一的降糖激素体内唯一的降糖激素胰岛素治疗的适胰岛素治疗的适 应应 症症1型DM2型DM急性并发症时，如创伤、手术、酮症酸中毒、高渗综合征、感染等肝、肾功能严重损害不能耐受口服降糖药口服降糖药疗效减弱，磺脲类药物失效口服降糖药效果渐差，可合用或改用胰岛素空腹

25、血糖大于250 mg/dl糖尿病合并妊娠其它因素引起的糖尿病，如继发性胰腺疾病、内分泌疾病、 伴糖代谢遗传的一些遗传性疾病的糖尿病用于糖尿病的用于糖尿病的治疗治疗- -目的目的预防严重代谢紊乱预防长期的大血管和微血管并发症缓解高血糖引起的症状 避免频繁的低血糖发生改善生活质量，延长寿命何时开始胰岛素治疗何时开始胰岛素治疗 国际性指南国际性指南IDF 2005:实际上大部分实际上大部分2 2型糖尿病患者要达到建议的血糖控制目标需型糖尿病患者要达到建议的血糖控制目标需要外源的胰岛素治疗要外源的胰岛素治疗当口服药物和生活方式干预不能使血糖达标时，应开始胰当口服药物和生活方式干预不能使血糖达标时，应开

26、始胰岛素治疗；岛素治疗；当口服药物已使用至最大剂量仍当口服药物已使用至最大剂量仍HbA1c 7.5%HbA1c 7.5%，开始胰岛素，开始胰岛素治疗治疗ADA 2006：对于病人个体而言，对于病人个体而言， HbA1cHbA1c的控制目标应该是：在不发生的控制目标应该是：在不发生严重低血糖的情况下，尽可能控制到接近正常水平严重低血糖的情况下，尽可能控制到接近正常水平（6.0%6.0%）胰岛素使用原则胰岛素使用原则饮食治疗及运动疗法为基础饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始从小剂量开始剂量个体化剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应监测血糖，防治低血糖反应1 1型糖尿病胰岛素治疗型糖尿病胰岛素治疗高

27、度个体化高度个体化开始胰岛素剂量为开始胰岛素剂量为0.4-0.5U/0.4-0.5U/ 公斤公斤( (体重体重)/)/天天每每3-43-4天逐渐调整天逐渐调整2-42-4单位单位, ,直到血糖滿意控制直到血糖滿意控制内分泌学，廖二元、超楚生主编，内分泌学，廖二元、超楚生主编，20042004年年1 1型糖尿病胰岛素治疗型糖尿病胰岛素治疗注意:1. 初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品2. 注意夜间低血糖，睡前加餐3.注意血糖高低, 波动大时，可考虑加用口服药4.运动前进餐，饮食、运动要定时定量5.感染时，有胰岛素抵抗因素存在，胰岛素要加量6. 进食少，适当减少胰岛素量, 避免低血糖7. 应

28、坚持“蜜月期”使用少量胰岛素1 1型糖尿病胰岛素治疗方案型糖尿病胰岛素治疗方案(1)(1)基础餐前加強疗法,每日注射4次短效胰岛素中效或长效胰岛素预混型人胰岛素每日注射两次1 1型糖尿病胰岛素治疗方案型糖尿病胰岛素治疗方案(2)(2)预混型人胰岛素胰岛素治疗对胰岛素治疗对2 2型糖尿病患者的积极作用型糖尿病患者的积极作用矫正胰岛素不足改善胰岛素敏感性改善内源性胰岛素分泌抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出降低高糖对 -细胞的毒性作用在在2 2型糖尿病的治疗中型糖尿病的治疗中胰岛素与口服制剂的联合应用胰岛素与口服制剂的联合应用补充治疗补充治疗口服降糖口服降糖药物需要内源性胰物需要内源性胰岛素的存在素的存

29、在B细胞功能障碍是口服降糖胞功能障碍是口服降糖药原原发和和继发失效的主要失效的主要原因原因补充外源性胰充外源性胰岛素是糖尿病治素是糖尿病治疗的重要手段的重要手段原发性口服药物失效原发性口服药物失效 在使用口服药治疗的第一在使用口服药治疗的第一个月内，无法达到满意的血糖个月内，无法达到满意的血糖控制控制(FPG 14mmol/L)，这种情，这种情况称为原发性口服药失效或称为况称为原发性口服药失效或称为口服药无效。口服药无效。继发性口服药失效继发性口服药失效口服药治疗一年以上，曾经能有效控制口服药治疗一年以上，曾经能有效控制血糖，血糖， 最近最近2-3个月内，口服药已使用到次个月内，口服药已使用到

30、次大日剂量但仍不能有效控制血糖，即：大日剂量但仍不能有效控制血糖，即： 空腹血糖空腹血糖 7.8mmol/L7.8mmol/L 口服降糖药物失效口服降糖药物失效-糖尿病糖尿病 进展的结果进展的结果约有约有30%的的2型型DM患者磺脲类药物原发性失效患者磺脲类药物原发性失效每年大约有每年大约有10%的的2型糖尿病患者出现继发失效型糖尿病患者出现继发失效糖尿病病程为糖尿病病程为5年时年时,50%2型糖尿病患者需用胰岛素型糖尿病患者需用胰岛素糖尿病病程为糖尿病病程为10年时年时,60%2型糖尿病患者需用胰岛素型糖尿病患者需用胰岛素糖尿病患者病程糖尿病患者病程1414年后，年后，细胞功能衰竭细胞功能衰

31、竭, ,任何口服任何口服降糖药均无法维持血糖控制降糖药均无法维持血糖控制胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗口服降糖药为基础，联合胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素一一般般睡睡前前给给予予中中效效或或长长效效胰胰岛岛素素，空空腹腹血血糖糖下下降降满满意意后后白天餐后血糖可以明显改善白天餐后血糖可以明显改善每日每日22次胰岛素注射次胰岛素注射, , 停胰岛素促分泌剂停胰岛素促分泌剂口服药失效后胰岛素的起始方案口服药失效后胰岛素的起始方案加用每日加用每日1 1次次NPHNPH或长效胰岛素类似物或长效胰岛素类似物优点：方便，易于接受优点：方便，易于接受缺点：血糖控制不如次注射预混胰岛素类似物，对餐缺点：血糖

32、控制不如次注射预混胰岛素类似物，对餐后血糖控制不好；后血糖控制不好；每日每日2 2次预混胰岛素类似物次预混胰岛素类似物满足以上所有要求，在提供基础胰岛素的同时控制餐后满足以上所有要求，在提供基础胰岛素的同时控制餐后血糖，可使绝大多数患者得到很好的血糖控制血糖，可使绝大多数患者得到很好的血糖控制2 2型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 补补 充充 治治 疗疗继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变 晚餐前0.1-0.2单位/公斤体重中效胰岛素NPH或长效胰岛素-必要时早晚各一次中效或长效胰岛素诺和灵诺和灵 N(N(中效中效) () (特充、瓶装特充、瓶装, ,笔芯笔芯) )2 2 型型 糖糖

33、 尿尿 病胰病胰 岛岛 素素 补补 充充 治治 疗疗- - 继 续 口 服 降 糖 药 物 治 疗 ， 原 口 服 药 剂 量 不 变 从 早 餐 前 或 晚 餐 前 0.1 - 0.2 u/公 斤 体 重 预 混 胰 岛 素 (如诺和锐30或诺 和 灵 30R、50R) 开 始 2 2型糖尿病的型糖尿病的胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗理由口服降糖药失效（原发性失效及继发性失效）胰岛B细胞胰岛素分泌的进行性减退血糖控制需更严格出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受口服药治疗出现严重并发症 替代治疗替代治疗可停用口服降糖药物，改为胰岛素替代可停用口服降糖药物，改为胰岛素替代:每日两次每日两次：早晚餐

34、前预混胰岛素每日四次每日四次：三餐餐前短效胰岛素或速效胰岛素类似物， 睡前中效胰岛素或长效胰岛素类似物 胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗 目录目录一一 概论概论二二 胰岛素的种类、结构、作用、适应症胰岛素的种类、结构、作用、适应症三三 人胰岛素人胰岛素四四 胰岛素类似物胰岛素类似物五不良反应五不良反应胰岛素不断研发进步的趋势胰岛素不断研发进步的趋势动物胰岛素的副作用动物胰岛素的副作用l l免疫反应免疫反应l l胰岛素耐药胰岛素耐药l l高血糖、低血糖反复发生高血糖、低血糖反复发生l l注射部位脂肪萎缩注射部位脂肪萎缩l l水肿（水钠潴留）水肿（水钠潴留）诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵人胰岛素的特点人胰岛素的

35、特点人胰岛素的特点人胰岛素的特点与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致 以酵母细胞为宿主基因合成以酵母细胞为宿主基因合成 免疫原性最低免疫原性最低 副反应最低副反应最低使用剂量少：由动物胰岛素转换为诺和灵使用剂量少：由动物胰岛素转换为诺和灵 人胰岛素，平均剂量减少人胰岛素，平均剂量减少15153030 剂型完全，满足不同糖尿病患者血糖控制的要求剂型完全，满足不同糖尿病患者血糖控制的要求短效人胰岛素短效人胰岛素中性可溶性人胰岛素中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴静脉点滴起始作用时间起始作用时间:0.5:

36、0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:1:1至至3 3小时小时作用维持时间作用维持时间:8:8小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 0 0 02 2 2 24 4 4 46 6 6 68 8 8 81010101012121212141414141616161618181818202020202222222224242424（小时）（小时）（小时）（小时）诺和灵诺和灵R R中效人胰岛素中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液白色混悬液只用于皮下注射只用于皮下注射起始作用

37、时间：起始作用时间：1.51.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：4 4至至1212小时小时作用维持时间：作用维持时间：2424小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 0 0 02 2 2 24 4 4 46 6 6 68 8 8 81010101012121212141414141616161618181818202020202222222224242424（小时）（小时）（小时）（小时）诺和灵诺和灵 N N预混人胰岛素预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬

38、液白色混悬液只用于皮下注射只用于皮下注射起始作用时间：起始作用时间：0.50.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：2 2至至8 8小时小时作用维持时间：作用维持时间：2424小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 0 0 02 2 2 24 4 4 46 6 6 68 8 8 81010101012121212141414141616161618181818202020202222222224242424（小时）（小时）（小时）（小时）诺和灵诺和灵30R30R预混人胰岛素预混人胰岛素双时相

39、低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液白色混悬液只用于皮下注射只用于皮下注射起始作用时间：起始作用时间：0.50.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：2 2至至8 8小时小时作用维持时间：作用维持时间：2424小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 0 0 02 2 2 24 4 4 46 6 6 68 8 8 81010101012121212141414141616161618181818202020202222222224242424（小时）（小时）（小时）（小时）诺和

40、灵诺和灵50R50R通过辩别颜色就可以选择诺和灵通过辩别颜色就可以选择诺和灵的种类的种类 短效短效诺和灵诺和灵R R 黄色黄色 中效中效诺和灵诺和灵N N 绿色绿色 预混预混诺和灵诺和灵30R 30R 红棕色红棕色 预混预混诺和灵诺和灵50R 50R 灰色灰色胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案早餐 午餐 晚餐 上午 下午 RRNPHNPH30R/50R30R/50R30R/50R30R/50R早餐 午餐 晚餐 上午 下午(30R或50R ) RRRNPH胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 上午 下午 夜间RRRNPH胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案 目录目录一一 概论概论二

41、二 胰岛素的种类、结构、作用、适应症胰岛素的种类、结构、作用、适应症三三 人胰岛素人胰岛素四四 胰岛素类似物胰岛素类似物五不良反应五不良反应l生理胰岛素模式生理胰岛素模式: :基础胰岛素基础胰岛素餐时相关的胰岛素峰值餐时相关的胰岛素峰值生理胰岛素作用模式生理胰岛素作用模式l可溶胰岛素与正常的胰岛素峰可溶胰岛素与正常的胰岛素峰值不能匹配值不能匹配可溶人胰岛素可溶人胰岛素l可以模拟基础和餐时胰岛素分可以模拟基础和餐时胰岛素分泌泌但这些加起来仍不能重新但这些加起来仍不能重新构建出生理的胰岛素作用模式构建出生理的胰岛素作用模式 双相人胰岛素双相人胰岛素 30R30Rl中效胰岛素可以替代基础胰岛中效胰岛

42、素可以替代基础胰岛素但是素但是存在变异性大，有峰存在变异性大，有峰值的缺点值的缺点NPHNPH生理性胰岛素曲线与目前人胰岛素制剂生理性胰岛素曲线与目前人胰岛素制剂曲线的比较曲线的比较皮下组织皮下组织Mol/lMol/l扩散扩散毛细血管膜毛细血管膜103104105108Adapted from Brange J et al. Diabetes Care 1990;13:923六聚体六聚体双体双体单体单体 胰岛素皮下注射后的解聚胰岛素皮下注射后的解聚 人胰岛素应用的局限性人胰岛素应用的局限性吸收较慢吸收较慢作用时间长作用时间长 注射时间不方便注射时间不方便餐后高血糖餐后高血糖低血糖危险增加低血糖

43、危险增加超过超过3/43/4的患者无法的患者无法在餐前在餐前3030分钟注射胰岛素分钟注射胰岛素13%13%23%23%64%64%30min30min15-30min15-30min15min200，持续48小时者可以确诊为胰胰岛岛素抗素抗药药性性（六）胰胰岛素水素水肿：糖尿病未控制前，体内有失水、失钠、细胞外液减少，一旦接受胰岛素治疗，血糖控制后46日内，体内水钠潴留，出现颜面与四肢水肿，一般数日内可自行吸收（七）屈光不正屈光不正：胰岛素治疗后血糖迅速下降，引起眼晶体、玻璃体渗透压改变，晶体内水份外溢而视物模糊，屈光率下降，一般24周自愈（远视近视）（八）体重增加体重增加：尤以老年2型糖尿病人多见。在注射胰岛素后引起腹部肥胖，为高胰岛素血症的表现，可改用纯化胰岛素或加服口服降糖药，以减少胰岛素用量12 胰胰岛素治素治疗 -胰胰岛素治素治疗中常中常见现象象胰胰岛素素剂量不足量不足导致早致早晨空腹高血糖晨空腹高血糖胰岛素剂量过大导致夜间低胰岛素剂量过大导致夜间低血糖，并造成早晨反应性高血糖，并造成早晨反应性高血糖血糖10pm12am2am4am6am8am正常血糖水平正常血糖水平血糖水平血糖水平黎明现象黎明现象苏木杰现象苏木杰现象（somogyi)提 问 与 回 答