前瞻心肺复苏指南版

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1、前瞻心肺复苏指南前瞻心肺复苏指南（20102010年版）年版）南京市第一医院南京市第一医院史宏伟史宏伟2005 年的年的心肺复苏心肺复苏 指南指南中中 , 仍存在较仍存在较多悬而未决的问题多悬而未决的问题 AHA正着手制订正着手制订 2010 年国际心肺复苏指南年国际心肺复苏指南 , 预定将于预定将于 2010 年年 10 月月 正式出台正式出台新指南的主要变动包括新指南的主要变动包括CPRCPR的优先次序、低的优先次序、低温治疗温治疗 , , 以及以及复苏后管理复苏后管理40 40 多年过去了多年过去了 , , 心肺复苏心肺复苏 (CPR) (CPR) 的的 预预后仍令人失望后仍令人失望 图

2、1 美国心脏协会 2010 年心肺复苏指南制定进程（注 :ILCOR, 国际复苏联络委员会）（一）（一）心肺复苏优先次序的选择心肺复苏优先次序的选择专家达成的共识专家达成的共识：及早除颤的重要性达成共及早除颤的重要性达成共 识识 现有指南建议当院外心跳骤停事件现有指南建议当院外心跳骤停事件 被目击或者发被目击或者发生院内心跳骤停事件时生院内心跳骤停事件时 , 假如在现场可以立刻获假如在现场可以立刻获得得 AED 或者人工除颤器或者人工除颤器 , 急救人员应当立刻进行急救人员应当立刻进行 CPR和尽早使用和尽早使用 除颤器除颤器 当院外心跳骤停事件发生时未被目击当院外心跳骤停事件发生时未被目击

3、, 尤其是快尤其是快速反应时间超过速反应时间超过 5 分分 钟者钟者 , 推荐先给予推荐先给予 CPR 然然后再给予电击后再给予电击 除颤除颤优先除颤还是做优先除颤还是做 CPR？如何界定心跳骤停的早期和晚期比较困难如何界定心跳骤停的早期和晚期比较困难 统一用某个时间点来界定统一用某个时间点来界定 优先除颤还是优先除颤还是 CPR CPR 的先后次序难以反的先后次序难以反 映个体的差异性映个体的差异性心室颤动心室颤动 (VF) (VF) 波形的研究进展波形的研究进展给选择除颤的时机提供了新的思给选择除颤的时机提供了新的思 路路研究表明研究表明 ,ECG ,ECG 波形与心肌的血流具有明显的相波

4、形与心肌的血流具有明显的相关性关性 根据心室颤动根据心室颤动 (VF) (VF) 波形决定先行胸外按压还是波形决定先行胸外按压还是 先行电击除颤先行电击除颤如果电击除颤很有可能如果电击除颤很有可能 终止当前的终止当前的 VF, VF, 那么就那么就应立即除颤应立即除颤 ; ; 如果当前电击除颤终止如果当前电击除颤终止 VF VF 的可能的可能性低性低 , , 那么立刻进行那么立刻进行 CPR, CPR, 改善冠脉灌注改善冠脉灌注 , , 准准备电击除颤备电击除颤 , ,这是提高复苏成功率的这是提高复苏成功率的 最优先考虑最优先考虑措施。措施。AMSA AMSA 技术用于除颤治疗技术用于除颤治疗

5、 有望能在有望能在 2010 2010 年的心肺复苏指南年的心肺复苏指南中中得得 以推荐以推荐Weil Weil 心脏医学研究院近年对于心脏医学研究院近年对于 VFVF波形的分析研波形的分析研究取得突破性进展究取得突破性进展 组合组合心电波形幅度与频率数值的幅度谱面积心电波形幅度与频率数值的幅度谱面积 (AMSA) (AMSA) 技术技术 , , 根据根据 VF VF 波形分波形分 析决定优先除颤、析决定优先除颤、还是先行还是先行 CPR CPR 后再除后再除 颤颤整合整合 AMSA AMSA 技术的新一代智能商品化自动体外除技术的新一代智能商品化自动体外除颤器现已进入临床试验阶段颤器现已进入

6、临床试验阶段 AMSA AMSA 分析表明当前的分析表明当前的 VFVF波形已达到除颤波形已达到除颤阈阈值值 , , 将提示医务人员将提示医务人员 给予除颤给予除颤 否则否则, ,不考虑除颤不考虑除颤 , , 继续给予继续给予 CPR CPR （二）亚（二）亚低温治疗低温治疗低温治疗低温治疗是指控制性降低机体体温是指控制性降低机体体温低温治疗低温治疗同时作用于脑缺血级联同时作用于脑缺血级联 损伤反应的多个靶点损伤反应的多个靶点 主要保护机制主要保护机制 包括保持脂质膜流动性、抑制破坏性酶包括保持脂质膜流动性、抑制破坏性酶 反反应、降低再灌注期间脑低灌注区的氧需、抑制脂质过氧化、应、降低再灌注期

7、间脑低灌注区的氧需、抑制脂质过氧化、减轻脑水肿和细胞内酸中毒等减轻脑水肿和细胞内酸中毒等减少脑缺血后神经元细胞凋亡减少脑缺血后神经元细胞凋亡 , , 减轻脑白质损伤同时抑减轻脑白质损伤同时抑制星形胶质细胞增殖制星形胶质细胞增殖据报道低温治疗应在缺血损伤后尽早进行据报道低温治疗应在缺血损伤后尽早进行 , , 开始越晚开始越晚 , , 治疗效果越差治疗效果越差缺血后损伤过程持续数天缺血后损伤过程持续数天 , , 延长低温治疗的持续时间可延长低温治疗的持续时间可能对患者有益能对患者有益目前目前 , , 心肺复苏的质量均不尽如人意心肺复苏的质量均不尽如人意 , , 且复苏成功后的且复苏成功后的 脑损伤

8、也很常见脑损伤也很常见低温治疗低温治疗有望成为新的复苏措施之一有望成为新的复苏措施之一 , , 改改善心跳骤停的预后善心跳骤停的预后2002 2002 年年新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志同期发表分同期发表分别在别在奥地利和欧洲奥地利和欧洲进行的院外心跳进行的院外心跳 骤停患骤停患者低温治疗的两项临床研究者低温治疗的两项临床研究 复苏后低温治疗能明显改善复苏后神经功复苏后低温治疗能明显改善复苏后神经功能能 , , 低温治疗再次引起了广泛的低温治疗再次引起了广泛的 重视重视美国心脏协会在美国心脏协会在 2005 2005 年年心肺复心肺复 苏指南苏指南中明确推荐对复苏后患者实施中明确推荐对复苏后

9、患者实施 亚低温治亚低温治疗疗 低温治疗低温治疗再次成为再次成为CPRCPR领域的新热点领域的新热点 , , 并并将在将在 2010 2010 年指南中年指南中 得到进一步的认可。得到进一步的认可。低温治疗存在的问题低温治疗存在的问题1.1.全身性降温好还是局部低温全身性降温好还是局部低温 ( ( 如选择如选择 性性头部降温头部降温 ) ) 好好 ? ?目前研究基本集中在全身性降温治疗目前研究基本集中在全身性降温治疗 但但脑是最容易受损且明显影响预脑是最容易受损且明显影响预 后的重要后的重要器官器官 2.2.是早期还是晚期低温治疗好是早期还是晚期低温治疗好 ? ?在欧洲通常是采用复苏成功在欧洲

10、通常是采用复苏成功3030分钟分钟全全身低温治疗身低温治疗3.3.低温治疗的持续时间多长为宜低温治疗的持续时间多长为宜 ? ? 欧洲的临床研究采用欧洲的临床研究采用 12122424小时小时的低的低温治疗温治疗 , , 是否为低温治疗的最佳时间是否为低温治疗的最佳时间 ? ? 目前尚没有明确的临床证据目前尚没有明确的临床证据4.4. 低温治疗的最佳温度控制在多少低温治疗的最佳温度控制在多少 ? ? 323234 34 , , 最佳的低温温度目前尚未有明最佳的低温温度目前尚未有明确的定论确的定论在在2010 2010 年指南最终公布前年指南最终公布前 , , AHAAHA的专家们的专家们正遵从循

11、证医学的原则对上述问题进行讨论正遵从循证医学的原则对上述问题进行讨论当前专家们已达成共识当前专家们已达成共识 : : 越早越好越早越好 ! !心脏骤停患者的亚低温治疗心脏骤停患者的亚低温治疗方法方法在心肺复苏过程中在心肺复苏过程中快速诱导低温仍然是个快速诱导低温仍然是个难题难题？动物动物 研究证实研究证实: :低温治疗时间低温治疗时间 延长至延长至 48 48 小时小时 , , 其神经保护性作用可能持续到其神经保护性作用可能持续到 1 1 个月以上个月以上 2005 年年心肺复苏指南心肺复苏指南 对于心跳骤停复对于心跳骤停复 苏后的患者苏后的患者 , 如血流动力如血流动力学稳定学稳定 , 自发

12、产自发产 生的生的轻度低温轻度低温 (33 ) 无无需复温治疗需复温治疗对对 院前和院内由心室颤动引起的心跳骤院前和院内由心室颤动引起的心跳骤 停停 , 复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者 , 应将应将 其体温降至其体温降至 3234 , 共持续共持续 1224 小小 时时 , 对患者的恢复有益对患者的恢复有益 (E a 级级 ) 亚低温治疗的禁忌证亚低温治疗的禁忌证18 18 岁岁孕妇孕妇药物或中枢神经系统疾病引发的昏迷药物或中枢神经系统疾病引发的昏迷心源性休克心源性休克平均动脉压平均动脉压 90 m90 mm mHg Hg 体温体温 30 30 等等等等降温方法降

13、温方法冰袋冰袋装有循环冷却剂的冰毯装有循环冷却剂的冰毯通过颈动脉冷却通过颈动脉冷却 液体灌注液体灌注一侧颈动脉体外冷却血液灌注一侧颈动脉体外冷却血液灌注具有化学冷却作用的头盔具有化学冷却作用的头盔含含- -30 30 溶液的冰帽溶液的冰帽冰水鼻腔灌洗冰水鼻腔灌洗理想的低温诱导方法和时间仍无定论理想的低温诱导方法和时间仍无定论 , , 也也是目前研究的主要方向。是目前研究的主要方向。（三）（三）复苏后管理复苏后管理国际上专家已经意识到缺少复苏后治疗部国际上专家已经意识到缺少复苏后治疗部分是现有指南缺失的环节分是现有指南缺失的环节 2010 2010 年的指南将会年的指南将会强调复苏后管理强调复苏

14、后管理的重的重 要性并做出明确的建议要性并做出明确的建议目前目前采用消极的治疗手段采用消极的治疗手段 静脉通路静脉通路 血管活性药物血管活性药物 对症处理对症处理 欧洲正在进行一项临床治疗研究欧洲正在进行一项临床治疗研究-主动的治疗主动的治疗对发生心跳骤停的患者对发生心跳骤停的患者 , , 无论是否复苏成无论是否复苏成功功 , , 还是正在进行复苏还是正在进行复苏 首先送人心导管室进行首先送人心导管室进行 PCI PCI 治疗治疗研究结果表明研究结果表明血管再通治疗血管再通治疗显著改善心跳显著改善心跳骤停患者的预后骤停患者的预后 证实证实积极主动的治疗积极主动的治疗较传统消极治疗方法较传统消极

15、治疗方法能显著改善患者预后。能显著改善患者预后。 20102010年指南年指南关注关注微循环灌注情况微循环灌注情况 旧指南旧指南关注关注动脉压、心脏指数动脉压、心脏指数等在内的血等在内的血流动力学流动力学 2010 2010 年指南对于复苏后综合治疗管理将会年指南对于复苏后综合治疗管理将会做出说明做出说明着重解决着重解决组织氧供和氧耗的平衡问题组织氧供和氧耗的平衡问题 , , 在在微血管水平微血管水平上改善组织的灌注上改善组织的灌注（四）（四）CPRCPR后后恶性心律失常现状与进展恶性心律失常现状与进展1.CPR1.CPR后后心律失常的类型和病因心律失常的类型和病因最常见的恶性心最常见的恶性心

16、 律失常是室性心动过速律失常是室性心动过速 ( ( 包括尖端扭转型室性心动过速包括尖端扭转型室性心动过速 ) ) 和心和心室颤动室颤动 原因原因: :1.1.原发性心脏病原发性心脏病2.2.心肌缺氧、酸中毒、电解质紊乱心肌缺氧、酸中毒、电解质紊乱 3.3.高高钾钾血症、体温过低、大量心脏兴奋剂血症、体温过低、大量心脏兴奋剂4.4.缺血一再灌注损伤缺血一再灌注损伤2. 恶性心律失常的药物治疗恶性心律失常的药物治疗2005 美国心脏协会美国心脏协会 心肺复苏指南心肺复苏指南建议建议 : CPR时时 , 如果如果 24 次电击、持续的心肺复苏次电击、持续的心肺复苏和应和应 用血管升压药物之后室性心动

17、过速和用血管升压药物之后室性心动过速和 心室颤动仍然存在心室颤动仍然存在 , 应考虑给予应考虑给予抗心律抗心律 失失常药物常药物胺胺腆腆酮酮近年各相关指南建议近年各相关指南建议胺胺腆腆酮酮作为治疗恶性心律失作为治疗恶性心律失常的首选药物常的首选药物 有人提出在猝死二级预防中应使用有人提出在猝死二级预防中应使用胺胺腆腆酮酮猝死高危者一级预防猝死高危者一级预防 ; ; 心梗或心衰者射血分数心梗或心衰者射血分数 (EF)35%; (EF)35%; 微伏微伏 T T 波电交替波电交替 ; ; 频发非持频发非持 续性室续性室速没有条件接自动除颤器速没有条件接自动除颤器 (ICD) (ICD) 植入治疗的

18、患者植入治疗的患者胺胺腆腆酮酮和和硫酸硫酸镁镁合用合用美托洛尔美托洛尔交感风暴交感风暴 -反复发作性的室性心反复发作性的室性心 动过动过速速 / / 心室颤动心室颤动 广谱广谱 和多重电生理作用和多重电生理作用受体阻滞剂受体阻滞剂美托洛尔美托洛尔 0.1-2mg/0.1-2mg/次次受体阻滞剂受体阻滞剂抑制自律性、触发性、折返性三种抑制自律性、触发性、折返性三种 机制机制全身性的抗交全身性的抗交 感效应感效应 提高心肌缺血耐受性提高心肌缺血耐受性3. 体外膜肺氧合治疗体外膜肺氧合治疗（ECMO）冠心病患者在冠心病患者在CPRCPR后常发生顽固性、恶性心后常发生顽固性、恶性心律失律失 常常, ,心脏的血液供应未改心脏的血液供应未改 善善扩大心脏骤停患者的扩大心脏骤停患者的 “ 救治窗救治窗 口口 ”- 即在即在ECMOECMO的支持的支持下对急性心肌梗死患者行下对急性心肌梗死患者行紧急紧急冠脉支架置冠脉支架置入入术术 解决心肌的血液供应问题解决心肌的血液供应问题只是一种短期只是一种短期 生命支持的方法生命支持的方法 探索之路探索之路 任重道远任重道远临床实践建立在经验基础之上临床实践建立在经验基础之上科学研究少科学研究少2010 2010 年的指南将会强调年的指南将会强调心肺复苏的优先次心肺复苏的优先次序、低温治疗序、低温治疗 , , 以及复苏后管理以及复苏后管理 谢谢 谢！谢！