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1、心脏瓣膜病新乡医学院第三附属医院心内科新乡医学院第三附属医院心内科 赵国安赵国安心脏瓣膜病 心脏瓣膜病是由于心脏瓣膜（包括瓣叶、腱索及乳头肌）的炎症引起结构受损、粘连、增厚、缩短，粘液瘤样变性，缺血性坏死，钙质沉着或先天发育畸形，使单个或多个瓣膜发生急性或慢性狭窄或/和关闭不全等功能障碍的一组疾病。 最常受累的瓣膜为二尖瓣，占9598%；其次为主动脉瓣，约占2040%。心脏瓣膜病第一节 二尖瓣疾病二尖瓣狭窄（mitral stenosis）心脏瓣膜病病因和病理风湿性心脏病（rheumatic heart disease）最常见病因，多见于2040岁，2/3为女性，经济落后地区发病率较高单纯狭窄
2、者约占40%基本病变是瓣膜炎症粘连、开放受限，造成狭窄。常分为两型隔膜型漏斗型心脏瓣膜病二尖瓣环及环下区钙化其他罕见病因结缔组织病肠原性脂肪代谢障碍多发性骨髓瘤恶性类癌瘤心脏瓣膜病病理生理 正常二尖瓣口面积为46cm2。根据狭窄程度及代偿状态分为三期。左房代偿期 瓣口面积减至1.52.0cm2（轻度狭窄）。心脏瓣膜病心脏瓣膜病左房失代偿期 瓣口面积小于1.5cm2（中度狭窄），甚至不足1.0cm2（重度狭窄）。呼吸困难急性肺水肿肺动脉高压右心受累期心脏瓣膜病临床表现症状呼吸困难咯血咳嗽声音嘶哑心脏瓣膜病体征心尖区舒张期隆隆样杂音心尖区第一心音亢进及二尖瓣开放拍击音肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂收
3、缩期吹风样杂音舒张早期吹风样杂音，即Graham-steell杂音其他二尖瓣面容右心衰竭时可出现相对性三尖瓣关闭不全及体循环郁血征心脏瓣膜病实验室及其他检查X线检查轻度狭窄时心影正常或可见左心耳饱满病变较重时可见左心房明显增大， 食管向后移位右心缘有双房影心影呈梨状，称为 “二尖瓣型心”中重度肺郁血时， 肺门阴影加深心脏瓣膜病心电图（ECG）左心房明显增大时，出现“二尖瓣型P波”右心室肥厚时，常见RV11.0mV，RavR0.5mV超声心动图M型超声可见“城垛样”改变，前后瓣叶呈同向运动，前叶增厚，开放受限，左房增大二维实时超声可测量瓣口面积的大小及观察瓣膜与瓣下结构的改变心脏瓣膜病心脏瓣膜病
4、心脏瓣膜病心脏瓣膜病诊断 心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音伴左房增大，病人系中青年或有风湿热史，一般可确立风湿性二尖瓣狭窄诊断，超声心动图可进一步明确诊断。心脏瓣膜病鉴别诊断二尖瓣相对狭窄主动脉瓣关闭不全时的Austin-Flint杂音左房粘液瘤缩窄性心包炎心脏瓣膜病并发症充血性心力衰竭急性肺水肿心房纤颤栓塞亚急性感染性心内膜炎肺部感染心脏瓣膜病治疗代偿期治疗 对于风湿性心脏病，基本原则是防治咽部链球菌感染与风湿活动及预防感染性心内膜炎。心脏瓣膜病失代偿期治疗适当休息，限制钠盐的摄入及口服利尿剂单纯二尖瓣狭窄、左房失代偿期、窦性心律患者不适于应用洋地黄单纯二尖瓣狭窄、左房失代偿期患者适用于扩张静脉
5、为主的药物急性肺水肿的治疗快速心室率的心房颤动治疗大咯血的治疗栓塞的治疗及预防心脏瓣膜病解除瓣膜狭窄的治疗内科疗法：经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV)心脏瓣膜病心脏瓣膜病 适应症：单纯二尖瓣狭窄或伴有轻度二尖瓣关闭不全及主动脉瓣病变，瓣口面积1.5cm2，无左房内血栓，无风湿活动，心功能23级。 优点：创伤小、恢复快、病人乐意接受。心脏瓣膜病外科疗法二尖瓣分离术二尖瓣闭式分离术二尖瓣直视分离术人工瓣膜替换术机械瓣人工瓣心脏瓣膜病心脏瓣膜病二尖瓣关闭不全（mitral incompetence） 收缩期二尖瓣关闭依赖瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌和左室（即二尖瓣器）的结构和功能的完整性，其中任一异常可致
6、二尖瓣关闭不全。心脏瓣膜病病理生理 收缩期左室射出的部分血流经瓣口返流到左房，此返流与来自肺静脉的前向血流于舒张期充盈左室，致左房和左室容量负荷增加。典型体征 心尖区可闻及全收缩 期吹风样杂音。心脏瓣膜病第二节 主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄（aortic stenosis）心脏瓣膜病病理生理 主动脉狭窄时后负荷增加，导致左室代偿性肥厚、扩大，代偿超过一定的限度，即引起左室功能衰竭。典型体征主动脉瓣区及第二听诊区可闻及收缩期吹风样杂音脉压差减小心脏瓣膜病主动脉瓣关闭不全aortic incompetence心脏瓣膜病病因和病理慢性瓣膜结构的改变风湿性心脏瓣膜病先天性主动脉瓣脱垂其他如系统性红斑狼疮、
7、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等升主动脉壁扩张梅毒性主动脉炎马凡氏综合征（Marfans syndrome）升主动脉粥样硬化症主动脉窦动脉瘤心脏瓣膜病急性瓣膜结构的改变感染性心内膜炎主动脉瓣狭窄分离术后或瓣膜替换术后裂开急性主动脉瓣脱垂或破裂升主动脉急性扩张高血压的主动脉粥样硬化马凡氏综合征心脏瓣膜病病理生理慢性主动脉瓣关闭不全 左心室额外接受主动脉返流的血液左心室收缩期搏出量增加左心室肥厚、扩大左心衰竭心脏瓣膜病急性主动脉瓣关闭不全返流量突然增大左心室舒张期负荷急剧增加左心室舒张期充盈压急剧增高急性左心衰竭心脏瓣膜病临床表现症状胸痛心悸头部搏动感头晕或眩晕左心衰竭的症状心脏瓣膜病体征主动脉瓣区
8、舒张早期哈气样杂音主动脉瓣第二心音减弱或消失少数病人可有Austin-Flint杂音，即心尖区闻及低调柔和的舒张期隆隆样杂音左室增大时心尖部移向左下，并有抬举样搏动血压改变及相应体征，即脉压差增大，引起颈动脉搏动增强和周围血管征心脏瓣膜病实验室和其他检查X线检查慢性者可见左心室增大伴升主动脉扩张、屈曲、延长，似靴形，称“主动脉型心脏”急性者心界可正常，心衰时有肺郁血征心电图急性者可正常或有左室心肌缺血的改变慢性者可有电轴左偏、左心室肥厚伴劳损图形心脏瓣膜病超声心动图 对于确诊关闭不全及判断病因有很大帮助。二维实时超声可见主动脉瓣关闭时不能合拢多普勒超声可见主动脉瓣下方有舒张期湍流可显示二叶式主
9、动脉瓣，瓣膜上赘生物，瓣膜脱垂、破裂及主动脉夹层分离等慢性者可见左室腔及其流出道与升主动脉根部内径增大放射性核素心血管造影术 测定左室功能，判断返流程度心脏瓣膜病主动脉造影心脏瓣膜病诊断胸部左缘第三肋间典型舒张早期哈气样杂音超声心动图尤其是二维实时超声及多普勒可证实诊断心脏瓣膜病治疗急性主动脉瓣关闭不全手术换瓣最好术前应用硝普钠或酚妥拉明降低心脏负荷肺郁血明显时可用速尿强心甙疗效不佳感染性心内膜炎引起者应给予抗生素心脏瓣膜病慢性主动脉瓣关闭不全无症状期 适当限制体力活动，控制或治疗伴发症如高血压、冠心病，预防诱发心力衰竭的因素。 定期复查，用超声心动图等测定左心室功能。心肌衰竭期 及早换瓣。充血性心力衰竭期 换瓣手术死亡率高，效果不理想。心脏瓣膜病多瓣膜病multivalvular heart disease 又称联合瓣膜病，系指两个以上瓣膜受累及者。心脏瓣膜病组合形式同一病因累及两个以上瓣膜由一个瓣膜病通过压力或容量负荷发展到另一瓣膜两种病因损及不同瓣膜多瓣膜病在病理生理上使病情加重多瓣膜病对体征的影响诊断和鉴别诊断处理上的特殊性
