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1、肄穴囊滑撕俩柒衅淌邹爆呢嫂盯钎灼榆屑犬特叫咏赁跨溢稠挺随倒氯竟袍曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课曙光妇科小讲课 张勤华张勤华怂宅但兔氟任剪遗嚣勒躬攀藏骑机效谰悠芦户缓汀制茄粤侈孔荣晕舱捧捕曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华案例分析案例分析例例例例1 1 患者停经患者停经患者停经患者停经4949天天天天, ,阴道少量出血阴道少量出血阴道少量出血阴道少量出血, ,小腹隐痛，有哪些可能小腹隐痛，有哪些可能小腹隐痛，有哪些可能小腹隐痛，有哪些可能情况？情况？情况？情况？例例例例2 2 患者月经淋漓不净患者月经淋漓不净患者月经淋漓不净患者月经淋漓不净2020天天天天, ,已放
2、置宫内节育器，考虑哪已放置宫内节育器，考虑哪已放置宫内节育器，考虑哪已放置宫内节育器，考虑哪些情况？些情况？些情况？些情况？例例例例3 3 患者停经患者停经患者停经患者停经6060天天天天, ,阴道流血伴下腹痛阴道流血伴下腹痛阴道流血伴下腹痛阴道流血伴下腹痛, ,自述有烂肉样物掉自述有烂肉样物掉自述有烂肉样物掉自述有烂肉样物掉出出出出, ,建议相应检查及处理建议相应检查及处理建议相应检查及处理建议相应检查及处理? ?焊吗估纂幼琴排袜算伐菲鳃甚牧瘩颅缓牲蔑排嘿争验焕孽波正彬尚噶衍停曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华熟悉流产的不同发展阶段。熟悉流产的不同发展阶段。掌握各种类型流产的临床表现掌
3、握各种类型流产的临床表现及不同的处理原则。及不同的处理原则。了解习惯性流产的常见原因。了解习惯性流产的常见原因。 目目的的与与要要求求翟猖疤蔗闪机疽棉唉扎野孙嘶曼辨拍感移阶乃榔埃嫁古着盼撰钧叶讳做肾曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华 流产流产 自然流产的发生率占全部妊娠的自然流产的发生率占全部妊娠的15%左右。左右。自然流产自然流产自然流产自然流产人工流产人工流产人工流产人工流产絮悟施既潘磐掇扭波棕伐卡钓弄魂率为盖悦王超沼求写坦述注惕倪替频甸曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华早孕期实验室检查早孕期实验室检查 尿HCG：阳性血hCG 水平定量与孕周、超声检查相关性。测2次，相隔2-3
4、天增长一倍下降或不变提示异常妊娠。孕酮5ng/ml25ng/ml25ng/ml提示宫内妊娠存活。提示宫内妊娠存活。盔粥渭模敌万机吟奉侨乡惶吗经插令淳尉旱赐断谴汪掣察韩月擒市个漳着曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华实验室和超声的相关性实验室和超声的相关性 LMPLMPLMPLMP推算的推算的推算的推算的孕周孕周孕周孕周 经腹部经腹部经腹部经腹部超声表现超声表现超声表现超声表现 经阴道经阴道经阴道经阴道超声表现超声表现超声表现超声表现 血清血清血清血清 -hCG -hCG mIU/mlIRP mIU/mlIRP 520,00020,000蝉锡吩庶态杭定讨维掣驴早汰疏俺抨牟叼氮残导狸臣米宪鹅煎
5、真座亥吁盅曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华临床经过临床经过月经过期、妊娠症状：末次月经十分重要。-hCG 阳性：注意假阳性与假阴性。阴道出血：在所有妊娠中有30%会发生阴道出血，发生出血者50%流产。-hCG下降或不变：注意与异位妊娠鉴别。下腹痛、腰痛妊娠产物排出俏宵阵凛仓窗援噬扫置辨藐蛊耶眩雀紧焚难肾秆五砷酗斤理再嘛剥陀凹校曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华与流产相关的超声现象一个平均直径超过20mm的妊娠囊应该有胚胎出现。一个CRL超过5mm的胚胎应该有胎心搏动。卵黄囊出现意味着胚胎存活的机会比较大。有绒毛下血肿时，发生流产的机会是30%（即使是有胎心时）。竹绚枝原力兑足堤牵
6、玄褥煎缆茄汐增啼侮贞雍蘸抉六压压贮庙蜡奴蓉屡纠曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华流流 产产概念:妊娠不足28周,胎儿体重不足1000克而终止者称为流产。时间分类:早期流产12周晚期流产 1227周巩讨溢口千迷楼抽酒雀麦新失慈渍皆镑缨晤耻脂虫扁淮展取泣琶悸噪牲升曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华临床类型临床类型按自然流产发展的不同阶段l先兆流产先兆流产l难免流产难免流产l不全流产不全流产l完全流产完全流产唬给右献推居沟迭似娥装隧吱堵撕抚趾扒撂铱窒沉汰镊次忘翅色狡朱救蕴曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华流产的病因流产的病因 遗传基因缺陷:40%-50%（数目、结构异常）内部环境因
7、素子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全母亲暴露于DES（人工合成雌激素）黄体功能不足免疫因素（母体封闭抗体缺乏） 外部环境因素外部环境因素 滥用（吸烟、饮酒、吸毒，）滥用（吸烟、饮酒、吸毒，） 放射线、接触化学制剂放射线、接触化学制剂 感染（衣原体、支原体、病毒、寄生虫）感染（衣原体、支原体、病毒、寄生虫） 高龄孕妇高龄孕妇 窘膀能殷蓑憎育抑锌缨锡椽掸嗣尘谬盏怪查纺锦睡苟域梧沛涛闻拂趟招夏曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华流产发展过程流产发展过程先兆流产先兆流产难免流产难免流产不全流产不全流产正常妊娠正常妊娠往旁盯坝近豪烯贱削娩掷证恳纹曰剥毛癌跺兵龚速坛嵌秉般闽捌窒盾痕丧曙光妇科小讲课张勤华
8、曙光妇科小讲课张勤华分类分类先兆流产threatened abortion难免流产inevitable abortion不全流产incomplete abortion完全流产complete abortion稽留流产missed abortion流产感染septic abortion习惯性流产habitual abortion此脊舞讹鹅巫箩雕劝汛夏芳归浸炔栖阴心垄氰头援柑岿棵袜醒圭海饼啦庚曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华先兆流产先兆流产要点先少量阴道出血，继之阵发下腹痛或腰背痛；宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出。彩超示胚胎存活。处置处置 休息，酌情用药，心理治疗休息，酌情用药，心理治疗
9、结局结局 继续妊娠继续妊娠 难免流产难免流产芳汽锋诺棚游忱搭聘钩欧只撒播忙衷勤度圃堂盅凉邪阿化公躲赠蓟交宋屯曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华难免流产难免流产要点阴道流血多伴阵发性下腹痛重，宫口开大，或已破膜，可见妊娠物堵塞于宫颈口内。彩超示胎囊下降。处置处置 尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，促宫缩。尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，促宫缩。结局结局 完全流产完全流产 不全流产不全流产依油封孩朋梗袖锰鹰卫序倔说椿干宋消客涸炎缘羌悯地畜垒膛伞症消躯些曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华不全流产不全流产要点阴道流血多、不断，腹痛，宫口开大，妊娠物部分排出，部分残留于宫腔内或嵌顿于宫口。彩超示宫
10、腔内有部分胚胎组织。处置及时清宫。及时清宫。出血多有休克者，应同时输血输液，并给予出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。抗生素预防感染。风桂浸防覆临花离承每饱闻寂墓误佐老冲驶喉甩烈芝汪三药梦帛嘴霹螟评曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华完全流产完全流产要点妊娠物全部排出，阴道流血减少或消失，腹痛减轻或消失，宫口已闭。彩超示宫腔无妊娠物。处置休息休息沸冯总奠惯牲确凉售申磅柳六挽慰艰锚剿淫赠学杨雪沛篮或浑技补兢樟谗曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华稽留流产稽留流产要点胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内尚未自然排出。并发症胎盘组织可机化与子宫壁粘连胎盘组织可机化与子宫壁粘连刮宫困难
11、；刮宫困难；凝血功能障碍凝血功能障碍DICDIC处置刮宫或引产刮宫或引产襟醚札冷蹄争槽沉俊课碧裸悉抠球跋傍命龋焉艺蹲涯故发肾种郁狸腕褥叼曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华流产感染要点要点不全流产或人流史；不全流产或人流史；阴道流血持续并有异味，腹痛；阴道流血持续并有异味，腹痛；查体：下腹压痛，子宫大有压痛；查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大宫口开大、有异味。、有异味。彩超示子宫大、宫腔内有残留。彩超示子宫大、宫腔内有残留。处置处置控制感染。控制感染。先夹出残留组织后，控制感染之后刮宫先夹出残留组织后，控制感染之后刮宫。只厌扯夕以卖擅讲找均杭淖弛掂魄受螺扇爵奠氟样连唾饵随贯相喂峭椽锰曙
12、光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华鉴别诊断鉴别诊断宫外孕宫内宫外孕月经失调语痢亡薛恐途抡迭乙馁眺胯寅湿歼拴旅糙随腋弟踞仗复蹿戎囚望逻奠哄武曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华 流产发展过程简示：流产发展过程简示：先兆流产继续妊娠难免流产不全流产完全流产特殊情况：稽留流产、习惯性流产、流产感染转胎连滇僵脓瘩墓蠢溃凑骆克臃绳襟庄磐惰巫谍契幂赊短傻蝎噬绳数铬崩曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华流产的处理流产的处理先兆流产使用黄体酮或hCG、中药保胎不全流产超声检查时超声检查时, ,如果子宫内容物厚度超过如果子宫内容物厚度超过5mm, 5mm, 一般有组织残留一般有组织残留, , 但不需
13、要全部刮宫但不需要全部刮宫. .难免流产娃锄迹戳祁袁子硅蟹膊粳豺莫寻撮径侄额漆疆炯升赣哩王洱旭棕堑链幅轨曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华流产的处理流产的处理稽留流产:催产素催产或清宫感染流产:应用抗生素的基础上清宫应用抗生素的基础上清宫空卵:何时干预主要取决于患者的心理状态何时干预主要取决于患者的心理状态绒毛下出血:随访随访锣惰廊腑曾学搂庶淑脸饶扩挂估弓杖拆挠踞示衰臭摈兑仆攀磨藩酣聂夫娱曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华宫外孕，手术或非宫外孕，手术或非手术手术早孕出血或腹痛早孕出血或腹痛生命体生命体征稳定征稳定宫颈闭宫颈闭合合立即行超声检立即行超声检查查系列的系列的HCG或孕酮测
14、定或孕酮测定HCG正常升高正常升高但孕酮但孕酮 1800Yes不不着佰片赛倡恼谎怖裤祥窍浴嗜患逢殿督咱砸质易厩泡乡氨奈超肺谩汁丫辖曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华习惯性流产习惯性流产 反复自然流产反复自然流产(RSA)要点：连续自然流产三次或以上发生率：1%。40-50能找到可疑病因能成功妊娠的占50-80%复发性流产：复发性流产：连续连续2次的自然流产。次的自然流产。4-6%纵傀仁琉土浴敌垄纫弧很亭慈吊骑窃惜鲤轨抵芜顽覆峻批目标绷致也家祸曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华RSA一般处置一般处置孕前及孕早期全面检查；于流产发生月份前即开始保胎治疗，产前早期入院待产。吐抚驰雾裤黑育
15、轩箔举己摹报郁整旱匡榜只增枫绽湃曼砒幢夺峭掖薄挑尤曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华高危因素高危因素1.遗传因素:胎儿染色体异常:50%夫妇染色体重排:两次或以上流产的夫妇有10%，5%是易位，5%是镶嵌。分子突变:2.2.解剖因素解剖因素: : 子宫畸形子宫畸形 宫颈机能不全宫颈机能不全 其它子宫疾病其它子宫疾病粒攻做株杆磊奖论洒健穴扁挂拌忽方蜒有非自掷咒糊掂颓侩膨敲仔兴执木曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华高危因素高危因素3.内分泌因素:黄体功能不全LH分泌过多:PCOS糖尿病甲状腺疾病4.生殖道感染:衣原体衣原体? ?支原体支原体? ?滴虫滴虫? ?病毒、寄生虫病毒、寄生虫?
16、 ?细菌性阴道病细菌性阴道病韩享畸恋砧毙纯拦究瘪排嘻昭霓扔社休掳防块庄议楔罐从驰愤向筋议灵扰曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华高危因素高危因素5.血栓性疾病:抗磷脂抗体综合征:抗心磷脂抗体, 狼疮抗体一般人群:2% RSA:15% 不治疗成功妊娠机会10-15%遗传性血栓疾病:ATIII,因子XII,蛋白C,蛋白S6.6.母儿免疫性疾病母儿免疫性疾病: : HLAHLA抗原抗原 血型抗原血型抗原7.7.环境因素环境因素: :导送夜菠崭颐毗雕候纽隆漂屹心论酱磐梢块像氓锁锨铰刷弥乖宅桃裙玲凭曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华RSA筛查内容筛查内容检查夫妇双方的染色体核型:易位, 镶嵌子
17、宫输卵管造影:了解子宫和宫颈情况卵泡中期测LH,FSH,T/超声糖尿病或有家族史，查糖化血红蛋白A1c查狼疮抗体IgG，IgM；抗心磷脂抗体；抗核抗体查VDRLATIII,因子XII,蛋白C,蛋白S赃笑节滦翅侨驾舅禾怂磋筑叛序兑狸履艾腔哀掐迷盅效栋褒艾矾祟娘胸秸曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华RSA处理处理1.遗传因素:平衡易位结局比较好其它配子捐赠2.解剖因素:子宫畸形子宫畸形/ /黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤宫腔镜手术宫腔镜手术宫颈机能不全宫颈机能不全宫颈环扎术宫颈环扎术红怔啥尹论迎喝雹替塔纳狭否灵伪蝴渗话岂六唬哪功雍舷揣勇憋百侮烯富曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华3.内分泌因素:
18、黄体功能不全：黄体功能不全：RSA处理处理pp 没有证据证明黄体酮可以降低散发性流产、死胎没有证据证明黄体酮可以降低散发性流产、死胎没有证据证明黄体酮可以降低散发性流产、死胎没有证据证明黄体酮可以降低散发性流产、死胎 和新生儿死亡的风险。和新生儿死亡的风险。和新生儿死亡的风险。和新生儿死亡的风险。pp 对于原因不明的对于原因不明的对于原因不明的对于原因不明的RSARSA，黄体酮有一定的保护作用，黄体酮有一定的保护作用，黄体酮有一定的保护作用，黄体酮有一定的保护作用 但缺乏大样本研究，不主张大力推广。但缺乏大样本研究，不主张大力推广。但缺乏大样本研究，不主张大力推广。但缺乏大样本研究，不主张大力
19、推广。pp hCG hCG有一定的保护作用，但需要更多的证据。有一定的保护作用，但需要更多的证据。有一定的保护作用，但需要更多的证据。有一定的保护作用，但需要更多的证据。诀昧凋硫肩讼郧船织趾泊布邮饵齿荡蟹本怯跌哺萎视遮幂休带汞殉零掏线曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华LH分泌过多（PCOS）：诱发排卵前应用GnRH糖尿病相应治疗甲状腺疾病相应治疗4.生殖道感染:不主张常规筛查，不主张常规应用抗生素RSA处理处理认肃侩派饱胳柳陕挠盟研丑绑屡成缸陋虐腋广撑权倘迢屁繁拙勋漓氏及劫曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华5.血栓性疾病:抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征: :小剂量阿司匹林（小剂量
20、阿司匹林（75mg/day75mg/day）：出血风险）：出血风险小剂量肝素（小剂量肝素（5000-10000U/12hr5000-10000U/12hr）：母亲骨）：母亲骨质疏松风险高质疏松风险高强的松（强的松（20-60mg/day20-60mg/day）: :母婴风险高，不大母婴风险高，不大常用。常用。小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林/ /小剂量肝素：成功妊娠机会小剂量肝素：成功妊娠机会70-80%70-80%遗传性血栓疾病遗传性血栓疾病: :小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林RSA处理处理演搅劳墓奸臼印敦氛癣工钱喝挺擎亏并龚陈末蛆叶峙盖扫奸骄眷膊除趟手曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华6.母儿免疫性疾病:HLA抗原：注射父亲淋巴细胞？1/11成功率。血型抗原：7.环境因素:RSA处理处理可矿惟妙辨良堵扼咐佬磊晴墒磅阂经航延袄稍窍唾莹赦按文卑堕衍箍藏叛曙光妇科小讲课张勤华曙光妇科小讲课张勤华
