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1、 Multiple Organ Dysfunction Syndrome ( MODS )多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征徐州市中医院急诊教研室徐州市中医院急诊教研室1主要内容主要内容概述概述病因与分类病因与分类发病机制发病机制各器官功能变化及诊断标准各器官功能变化及诊断标准严重程度及评分系统严重程度及评分系统治疗治疗2Introduction概概 述述3 一一、MODS的概念的概念(Concept of MODS) MODS是指机体遭受严重创伤是指机体遭受严重创伤、休休克克、感染及大手术等打击后，同时或序感染及大手术等打击后，同时或序贯发生贯发生两个或两个以上两个或两个以上系统或器官
2、的功系统或器官的功能障碍或衰竭，不能维持机体内环境稳能障碍或衰竭，不能维持机体内环境稳定的临床综合征定的临床综合征。 4MODS临床特点临床特点v 高发病率，高病死率，高耗资高发病率，高病死率，高耗资v 发病机制复杂，但发病机制复杂，但失控的炎症失控的炎症反应反应是其病情发生发展的根本原因是其病情发生发展的根本原因5原原 因因发生率发生率严重创伤和多发伤后严重创伤和多发伤后约约10%急诊大手术后急诊大手术后8%22%大面积深度烧伤后大面积深度烧伤后约约30%腹腔脓肿伴败血症腹腔脓肿伴败血症30%50%MODS的病因的病因6衰竭器官数量衰竭器官数量死亡率死亡率115%30%245% 55%2(其
3、中有肺或肾其中有肺或肾)80%3(重要器官重要器官) 7天天几乎几乎100%死亡率与衰竭器官数目的关系死亡率与衰竭器官数目的关系 7二、二、MODS概念形成的历史背景概念形成的历史背景第一次世界大战第一次世界大战：失血性休克和感染是严重创伤的：失血性休克和感染是严重创伤的首要死因首要死因朝鲜战争朝鲜战争、越南战争越南战争：单器官衰竭：单器官衰竭(ARF, ,ARDS, ,DIC)是严重战伤和创伤复苏后的主要死因是严重战伤和创伤复苏后的主要死因70年代初年代初：一种新的临床综合征在外科领域引起人：一种新的临床综合征在外科领域引起人们的注意。们的注意。81975年年Baue： 70s syndro
4、meprogressive sequential multiple system organ failure70年代综合征年代综合征进行性序贯性多系统器官衰竭进行性序贯性多系统器官衰竭1973年年Tilney： sequential system failure (序贯性系统衰竭序贯性系统衰竭)9 1976年年Border：多系统器官衰竭：多系统器官衰竭(multiple system organ failure, MSOF) 1977年年Eiseman：多器官衰竭：多器官衰竭(multiple organ failure, MOF)10 1991年年：美国胸科医师学会和危重病医学会美国胸科医
5、师学会和危重病医学会MSOF & MOF： late stage of MODSmultiple organ dysfunction syndrome MODS （多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征） 1995年年：我国采纳：我国采纳MODS命名命名11理解理解MODS应注意应注意v区别于其他种类器官功能不全区别于其他种类器官功能不全v勿过于强调器官衰竭这一终点勿过于强调器官衰竭这一终点12Causes and Classification病因与分类病因与分类13一、病一、病 因因Causes14 (一一) 感染性病因感染性病因Infectious Causesv 非菌血症性临床败血症非
6、菌血症性临床败血症 (nonbacteremic clinical sepsis) v 全身感染全身感染 ( systemic infection )151617种种 类类特特 点点肠道细菌移位肠道细菌移位bacterial translocation1.有感染症状有感染症状, ,无感染灶无感染灶2.血细菌培养血细菌培养（+）3.肠屏障功能障碍所致肠屏障功能障碍所致全身性炎症反应全身性炎症反应systemic inflammation response1.有感染症状有感染症状, ,无感染灶无感染灶2.血细菌培养血细菌培养（-）3.肠源性内毒素或炎症介质所致肠源性内毒素或炎症介质所致非菌血症性临
7、床败血症非菌血症性临床败血症18(二二)非感染性病因非感染性病因种种 类类共共 同同 特特 点点严重创伤严重创伤1.可有全身感染症状可有全身感染症状2.血细菌培养血细菌培养（-）3.血内毒素血内毒素（-）4.炎症介质大量释放所致炎症介质大量释放所致大面积烧伤大面积烧伤大手术大手术休克休克心肺复苏后心肺复苏后超量输血超量输血19二、分二、分 类类Classification20 1. 单相速发型单相速发型 (rapid single-phase type)2. 双相迟发型双相迟发型 (delayed two-phases type)21别别 称称特特 点点原发型原发型primary type1.
8、器官功能障碍由原始损伤本身所致器官功能障碍由原始损伤本身所致2.在原发病因作用后迅速发生在原发病因作用后迅速发生3.病程中只有一个时相、一个高峰病程中只有一个时相、一个高峰一次打击型一次打击型one hit type单相速发型单相速发型Rapid Single-Phase Type22别别 称称特特 点点继发型继发型secondary type1.器官功能障碍非原始损伤本身所致器官功能障碍非原始损伤本身所致2.原发病因作用后有一相对稳定期原发病因作用后有一相对稳定期3.经受二次打击经受二次打击4.病程病程中有两个时中有两个时相、两个高峰相、两个高峰二次打击型二次打击型double hit ty
9、pe双相迟发型双相迟发型Delayed Two-Phases Type23Pathogenesis发病机制发病机制24发病机制发病机制全身炎症反应失控全身炎症反应失控缺血及缺血再灌注损伤缺血及缺血再灌注损伤肠屏障功能损伤及肠道细菌肠屏障功能损伤及肠道细菌/ /毒素移位毒素移位二次打击学说二次打击学说25一、全身炎症反应失控一、全身炎症反应失控26感染原因感染原因非感染原因非感染原因机体炎症机体炎症反应反应抗炎症反应抗炎症反应促炎症反应促炎症反应27促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应内环境稳定内环境稳定(homeostasis)28促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应 全身炎症反全身炎症反应综合征应综
10、合征29 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS): 因感染或非感染因素作用于机因感染或非感染因素作用于机 体而引起的一种全身性炎症反应临床体而引起的一种全身性炎症反应临床 综合征。综合征。30SIRS的主要病理生理变化的主要病理生理变化 全身持续高代谢全身持续高代谢(high metabolism) ； 高动力循环高动力循环(hyperdynamic circulation) ； 多种炎症介质的失控性释放多种炎症介质的失控性释放。31SIRS的主要表现的主要表现 体温体温38或或90次次/分；分； 呼吸
11、呼吸20次次/分或分或PaCO2 12 109/L,或或10%。32促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应 代偿性抗炎代偿性抗炎反应综合征反应综合征33 代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS)：指感染或创伤时机体产生可引起免：指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。炎反应。34二、缺血及缺血再灌注损伤二、缺血及缺血再灌注损伤Ischemia and Ischemia-reperfusion Injury35Isch
12、emiaInfectious causesNoninfectious causesSAMSVasopressinRASSAMS: Sympathetic-Adrenal Medulla SystemMicrocirculation hypoperfusionPeripheral vasoconstriction36Ischemia-reperfusion injuryOFR,Ca2+ overloadInflammatory mediators NeutrophilsEndothelial cellsOrgan dysfunction or failureSystemic inflammato
13、ry responseDistal organ dysfunction or failureATP No-reflowOFR: Oxygen Free Radical37三、肠屏障功能损伤及肠道细菌移位三、肠屏障功能损伤及肠道细菌移位38创伤创伤、休克休克、感染感染肠粘膜供血不足肠粘膜供血不足肠粘膜屏障破坏肠粘膜屏障破坏通透性增加通透性增加SIRSMODS肠淋巴管肠淋巴管肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结细菌、内毒素细菌、内毒素 体循环体循环细胞因子细胞因子炎症介质炎症介质39 细菌移位细菌移位(bacterial translocation)：肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血液肠道细菌透过肠粘膜屏障入
14、血，经血液循环抵达远隔器官的过程。循环抵达远隔器官的过程。 40 肠源性感染肠源性感染(intestinal infection)：无明显的感染病灶，但血培养中可无明显的感染病灶，但血培养中可见到肠道细菌，该情况称为见到肠道细菌，该情况称为。41四、二次打击学说四、二次打击学说42二次打击学说二次打击学说 (Theory of Double-Hit)first hit炎症细胞激活炎症细胞激活recoverymildMODSexaggeratedsecond hitSIRSIR: systemic inflammatory response43机制小结机制小结全身炎症反应失控全身炎症反应失控MO
15、DSSIRSSIRS : systemic inflammatory response syndrome肠屏障功能损伤及肠屏障功能损伤及肠道细菌肠道细菌/毒素移位毒素移位二次打击学说二次打击学说缺血及缺血缺血及缺血再灌注损伤再灌注损伤44各系统器官的功能各系统器官的功能变化及诊断标准变化及诊断标准45发生时间发生时间最先受累，创伤、感染后最先受累，创伤、感染后2472小时小时发生率发生率83%100%，最高，最高主要表现主要表现急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征*:进行性呼吸困难、进行性呼吸困难、低氧血症低氧血症(PaO250mmHg )等等。诊断标准诊断标准急性起病，氧合指数急性起病，氧合
16、指数200mmHg200mmHg（无论是否应（无论是否应用用PEEPPEEP），），X X线正位片见双侧肺浸润，肺动脉嵌线正位片见双侧肺浸润，肺动脉嵌顿压顿压18mmHg18mmHg或无左心房压力升高的证据或无左心房压力升高的证据肺的功能变化肺的功能变化46肾功能衰竭发肾功能衰竭发生率生率40%55%，仅次于肺和肝仅次于肺和肝主要表现主要表现少尿、无尿、氮质血症、水、电解质少尿、无尿、氮质血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱等，严重时需透析和酸碱平衡紊乱等，严重时需透析诊断标准诊断标准血肌酐血肌酐177.3177.3mol/Lmol/L，伴有少尿或多尿，伴有少尿或多尿，或需血液净化或需血液净化肾的功
17、能变化肾的功能变化47肝功能障碍发肝功能障碍发生率生率仅次于肺仅次于肺发生时间发生时间在肺肾之后或最先在肺肾之后或最先主要表现主要表现黄疸或肝功能不全、有或无肝性脑病。黄疸或肝功能不全、有或无肝性脑病。诊断标准诊断标准血胆红素血胆红素35mmol/L,35mmol/L,伴有转氨酶升高，伴有转氨酶升高，大于正常值大于正常值2 2倍以上，或已出现肝性脑病倍以上，或已出现肝性脑病肝的功能变化肝的功能变化48主要表现主要表现粘膜糜烂、溃疡与出血，消化吸收粘膜糜烂、溃疡与出血，消化吸收功能减退和肠屏障功能减退。功能减退和肠屏障功能减退。诊断标准诊断标准上消化道出血，上消化道出血，24小时出血量超过小时出
18、血量超过400ml，或胃肠蠕动消失不能耐受，或胃肠蠕动消失不能耐受食物，或出现消化道坏死或穿孔食物，或出现消化道坏死或穿孔胃肠道的功能变化胃肠道的功能变化49心功能障碍发心功能障碍发生率生率10% 23%早期表现早期表现高排低阻：心指数高排低阻：心指数 ，外周阻力，外周阻力 ，组织摄取，组织摄取利用氧障碍。与炎症介质及某些细胞因子的扩利用氧障碍。与炎症介质及某些细胞因子的扩血管作用有关。血管作用有关。晚期表现晚期表现急性心力衰竭：心肌收缩力急性心力衰竭：心肌收缩力 、心输出量、心输出量 、心指数心指数 、突发低血压。与缺血、缺氧、酸中、突发低血压。与缺血、缺氧、酸中毒、细菌、毒素及炎症介质等的
19、作用有关。毒、细菌、毒素及炎症介质等的作用有关。诊断标准诊断标准心血管的功能变化心血管的功能变化50表表 现现Neutrophil吞噬杀菌能力吞噬杀菌能力 、单核、单核吞噬细胞功吞噬细胞功能抑制、外周血淋巴细胞能抑制、外周血淋巴细胞 、TH/TS比例比例 、B淋巴细胞产生分泌抗体能力淋巴细胞产生分泌抗体能力 、血浆纤维连接、血浆纤维连接蛋白蛋白 。免免疫疫功功能能全全面面抑抑制制免疫系统的变化免疫系统的变化51主要表现主要表现血小板血小板计数进行性计数进行性 ，凝血时间、凝血酶原时间，凝血时间、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间和部分凝血活酶时间 ，纤维蛋白原，纤维蛋白原 ，纤维蛋，纤维蛋白白（原
20、原）降解产物降解产物（+），有出血倾向或出血，有出血倾向或出血。诊断标准诊断标准血小板血小板50*109/L，或降低，或降低25%，或出现，或出现DIC凝血系统的变化凝血系统的变化52主要表现主要表现意识模糊、嗜睡或昏迷意识模糊、嗜睡或昏迷诊断标准诊断标准格拉斯哥昏迷平分（格拉斯哥昏迷平分（GCS）7分分神经系统神经系统53主要表现主要表现高血糖，胰岛素需要量增加，高分解代谢，高血糖，胰岛素需要量增加，高分解代谢，代酸，骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒代酸，骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒诊断标准诊断标准不能为机体提供所需的能量，糖耐量降低，不能为机体提供所需的能量，糖耐量降低，需要用胰岛素量增加，或出现骨骼肌萎
21、缩、需要用胰岛素量增加，或出现骨骼肌萎缩、无力等表现无力等表现代谢代谢54MODSMODS病情严重程度评分系统病情严重程度评分系统55 MODS的治疗的治疗56治疗原则治疗原则积极治疗原发病，避免和消除诱因积极治疗原发病，避免和消除诱因脏器功能支持脏器功能支持营养支持营养支持维持内环境稳定维持内环境稳定抗炎及免疫调理抗炎及免疫调理中医药治疗中医药治疗57 及早发现并清除感染灶并抗感染及早发现并清除感染灶并抗感染 抗休克休克抗休克休克及时有效的液体复苏及时有效的液体复苏 酌情使用抗氧化剂和细胞保护剂酌情使用抗氧化剂和细胞保护剂 增强机体免疫力增强机体免疫力（一）（一）控制原发病控制原发病58（二
22、）脏器功能支持（二）脏器功能支持呼吸系统 保持呼吸道通畅、氧疗、机械通气、小剂量糖皮质激素心血管功能支持 测定血流动力学指标、保证动脉血压保持器官灌注、改善心脏功能肾功能支持 补足血容量保证肾脏灌注、减少及避免应用损伤肾脏的药物、维持水电平衡，必要时应用利尿剂、血液净化胃肠功能保护及支持 早期的肠内营养、应激性胃肠粘膜的损伤的预防，肠功能损伤的治疗肝功能的保护及支持 保肝药物、人工肝支持治疗、对症治疗脑功能的保护及支持治疗 注意脑部灌注、防治脑水肿、降低脑代谢DIC的预防及治疗 早期高凝状态的预防、中晚期出血时补充凝血因子等59（三）营养支持（三）营养支持早期应急期早期应急期 合并有全身炎症反
23、应及休克未有合并有全身炎症反应及休克未有改善，血流动力学不稳定等暂不能实施营养，改善，血流动力学不稳定等暂不能实施营养，若有改善早期可允许性低热卡营养若有改善早期可允许性低热卡营养营养支持途径营养支持途径尽早实施肠内营养尽早实施肠内营养血糖控制及强化胰岛素治疗血糖控制及强化胰岛素治疗60（四）中医药治疗（四）中医药治疗8有湿热证、血瘀证、腑气不通证、厥脱证等有湿热证、血瘀证、腑气不通证、厥脱证等8主主要要 通通腑腑、抗抗凝凝、活活血血、补补正正理理气气、醒醒脑脑、化化痰、抗炎等治疗痰、抗炎等治疗8草草药药主主要要有有大大黄黄、黄黄芪芪、丹丹参参、银银杏杏叶叶制制剂剂、三三七总皂甙、黄芩等七总皂甙、黄芩等8中成药主要有血必净、参麦等中成药主要有血必净、参麦等61 （五）阻断及抗炎症介质治疗（五）阻断及抗炎症介质治疗 糖皮质激素糖皮质激素 乌斯他汀乌斯他汀 非类固醇类抗炎药：布洛芬、吲哚美辛等非类固醇类抗炎药：布洛芬、吲哚美辛等 血浆交换法血浆交换法62（六）其他治疗维持内环境稳定维持内环境稳定 改善氧代谢、纠正组织缺氧改善氧代谢、纠正组织缺氧 代谢支持与调理代谢支持与调理 63谢 谢！64
