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1、股骨干骨折护理查房夏晶股骨干骨折股骨干骨折护理查房护理查房2014-11-25夏晶夏晶学习目标学习目标了解股骨骨折相关知识了解股骨骨折相关知识了解骨不连相关知识了解骨不连相关知识了解骨移植相关知识了解骨移植相关知识掌握相关护理措施及功能掌握相关护理措施及功能锻炼锻炼股骨骨折股骨骨折股骨是人体中最股骨是人体中最长长的管状的管状骨。股骨干包括粗隆下骨。股骨干包括粗隆下25厘米至股骨髁上厘米至股骨髁上25厘米的骨干。股骨干厘米的骨干。股骨干为为三三组组肌肉所包肌肉所包围围。由于大腿。由于大腿的肌肉的肌肉发发达，骨折后多有达，骨折后多有错错位及重叠。骨折位及重叠。骨折远远端常端常有向内收移位的有向内收
2、移位的倾倾向，已向，已对对位的骨折，常有向外凸位的骨折，常有向外凸倾倾向，向，这这种移位和成角种移位和成角倾倾向，在骨折治向，在骨折治疗疗中中应应注意注意纠纠正和防止。正和防止。股骨骨折分型股骨骨折分型图一：股骨干上图一：股骨干上1/3骨折骨折图二：股骨干中图二：股骨干中1/3骨折骨折图三：股骨干下图三：股骨干下1/3骨折骨折股骨下股骨下1/3骨折时，由于骨折时，由于血管位于股骨折的后方，血管位于股骨折的后方，而且骨折远断端常向后成而且骨折远断端常向后成角，故易刺伤该角，故易刺伤该处的腘动、处的腘动、静脉。静脉。病因病因直接暴力直接暴力：横：横断、粉碎性骨断、粉碎性骨折折间间接暴力接暴力：螺：
3、螺旋形、斜形骨旋形、斜形骨折折儿童受伤：青儿童受伤：青枝骨折枝骨折临床表现临床表现1.全身表全身表现现股骨干骨折多由于股骨干骨折多由于严严重的外重的外伤伤引起，出血量可达引起，出血量可达10001500毫升。如系开放性或粉碎性骨折，毫升。如系开放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血出血量可能更大，患者可伴有血压压下降、面色下降、面色苍苍白等出血性休克的表白等出血性休克的表现现；如合并其他部位；如合并其他部位脏脏器的器的损伤损伤，休克的表，休克的表现现可能更明可能更明显显。因此，。因此，对对于此于此类类情况，情况，应应首先首先测测量血量血压压并并严严密密动态观动态观察，并注意察，并注意末
4、梢血液循末梢血液循环环。临床表现临床表现2.局部表局部表现现可具有骨折的共性症状，包括疼痛、局部可具有骨折的共性症状，包括疼痛、局部肿胀肿胀、成角畸形、异常活成角畸形、异常活动动、肢体功能受限及、肢体功能受限及纵纵向叩向叩击击痛或骨擦音。除此而外，痛或骨擦音。除此而外，应应根据肢体的外部畸形根据肢体的外部畸形情况初步判断骨折的部位，特情况初步判断骨折的部位，特别别是下肢是下肢远远端外旋端外旋位位时时，注意勿与粗隆，注意勿与粗隆间间骨折等骨折等髋髋部部损伤损伤的表的表现现相相混淆，有混淆，有时时可能是两种可能是两种损伤损伤同同时时存在。如合并有存在。如合并有神神经经、血管、血管损伤损伤，足背，足
5、背动动脉可无搏脉可无搏动动或搏或搏动轻动轻微，微，伤伤肢有循肢有循环环异常的表异常的表现现，可有浅感，可有浅感觉觉异常或异常或远远端端被支配肌肉肌力异常。被支配肌肉肌力异常。治疗治疗1.非手非手术疗术疗法法股骨干骨折因周股骨干骨折因周围围有有强强大的肌肉大的肌肉牵牵拉，手拉，手法复位后用石膏或小法复位后用石膏或小夹夹板外固定均不能板外固定均不能维维持骨折持骨折对对位。因此，股骨干完全骨折不位。因此，股骨干完全骨折不论论何种何种类类型，皆型，皆为为不不稳稳定型骨折，必定型骨折，必须须用持用持续牵续牵引克服肌肉收引克服肌肉收缩缩，维维持一段持一段时间时间后再后再用外固定。用外固定。治疗治疗（1）悬
6、悬吊吊牵牵引法用于引法用于45岁岁以内儿童。将两下肢用皮肤以内儿童。将两下肢用皮肤牵牵引向上引向上悬悬吊，重吊，重量量12公斤，要保持臀部离开床面，利用体重作公斤，要保持臀部离开床面，利用体重作对对抗抗牵牵引。引。34周周经经X线线照照片有骨痂形成后，去掉片有骨痂形成后，去掉牵牵引，开始在床上活引，开始在床上活动动患肢，患肢，56周后周后负负重。重。对对儿儿童股骨干骨折要求童股骨干骨折要求对线对线良好，良好，对对位要求达功复位即可，不位要求达功复位即可，不强强求解剖复位。如求解剖复位。如成角不超成角不超过过10，重叠不超，重叠不超过过2厘米，以后功能一般不受影响。在厘米，以后功能一般不受影响。
7、在牵牵引引时时，除保持臀部离开床面外，并除保持臀部离开床面外，并应应注意注意观观察足部的血液循察足部的血液循环环及包扎的松及包扎的松紧紧程度，程度，及及时调时调整，以防足趾缺血坏死。整，以防足趾缺血坏死。（2）动动滑滑车车皮肤皮肤牵牵引法引法(罗罗索氏索氏牵牵引法引法)适用于适用于5岁岁至至12岁岁儿童。在膝下放儿童。在膝下放软软枕使膝部屈曲，用枕使膝部屈曲，用宽宽布布带带在在腘腘部向上部向上牵牵引，同引，同时时小腿行皮肤小腿行皮肤牵牵引，使两个方引，使两个方向的合力与股骨干向的合力与股骨干纵轴纵轴成一直成一直线线，合力的，合力的牵牵引力引力为牵为牵引重力的二倍。有引重力的二倍。有时时亦亦可将
8、患肢放在托可将患肢放在托马马氏氏夹夹板及板及Pearson氏氏连连接架上，接架上，进进行滑行滑动牵动牵引。引。牵牵引前可引前可行手法复位，或利用行手法复位，或利用牵牵引复位。引复位。（3）平衡）平衡牵牵引法用于青少年及成人股骨干骨折。在引法用于青少年及成人股骨干骨折。在胫胫骨骨结节处结节处穿穿针针，如有，如有伤伤口可在股骨髁部穿口可在股骨髁部穿针针(克氏克氏针针或斯氏或斯氏针针)。患肢安放在托。患肢安放在托马马氏氏夹夹架上，做平架上，做平衡衡牵牵引，有复位及固定两种作用。引，有复位及固定两种作用。治疗治疗治疗治疗手术治疗手术治疗（1）手）手术术适适应证应证：牵牵引失引失败败，软组织软组织嵌入，
9、骨折端不接触，或不能嵌入，骨折端不接触，或不能维维持持对对位，位，检查时检查时无骨擦音；无骨擦音；合并重要神合并重要神经经、血管、血管损伤损伤，需手，需手术术探探查查者，者，可同可同时时行开放复位内固行开放复位内固骨折畸形愈合或不愈合者。骨折畸形愈合或不愈合者。治疗治疗（2）手）手术术方法方法股骨上股骨上1/3或中上或中上1/3骨折多采用骨折多采用髓内髓内针针固定。此固定。此法具有法具有术术后不用外固定及早期下床活后不用外固定及早期下床活动动的的优优点。点。闭闭合法合法较较开放开放损伤损伤小，出血少，不破坏骨折端的小，出血少，不破坏骨折端的血液供血液供给给，有利于骨折愈合；，有利于骨折愈合；股
10、骨中股骨中1/3或中下或中下1/3骨折，目前多采用骨折，目前多采用加加压钢压钢板板活活动动。有关股骨干骨折手。有关股骨干骨折手术术及内固定材料及内固定材料选择选择，要要严严重掌握适重掌握适应证应证，不可，不可滥滥用。要力求手用。要力求手术术成功，成功，防止感染及骨折不愈合的防止感染及骨折不愈合的发发生。生。治疗治疗治疗治疗3.陈陈旧骨折畸形愈合或不愈合的治旧骨折畸形愈合或不愈合的治疗疗开放复位，开放复位，选选用适当的内固定，并用适当的内固定，并应应常常规规植骨植骨以利骨折愈合。以利骨折愈合。骨移植骨移植骨移植骨移植术术是取皮是取皮质质骨板固定于两段病骨上，促使骨愈合的手骨板固定于两段病骨上，促
11、使骨愈合的手术术。皮。皮质质骨板骨板坚坚硬，硬，临临床多用以治床多用以治疗长疗长管骨骨干的骨折不愈合，骨干缺管骨骨干的骨折不愈合，骨干缺损损以及关以及关节节融合手融合手术时术时的关的关节节外植骨。外植骨。作用作用1.刺激成骨作用刺激成骨作用2.桥桥梁作用梁作用如骨有缺如骨有缺损损，其，其间间隙必然会有骨膜萎陷和瘢痕形成，阻碍隙必然会有骨膜萎陷和瘢痕形成，阻碍骨的骨的连连接。如在骨缺接。如在骨缺损损两端之两端之间间填充植骨，可以撑开骨膜，充当填充植骨，可以撑开骨膜，充当桥桥梁，使承受骨的成骨梁，使承受骨的成骨细细胞从移植骨的两端同胞从移植骨的两端同时进时进行爬行代替，最后行爬行代替，最后融合成一
12、融合成一块块完整的骨骼。完整的骨骼。3.内固定作用内固定作用硬的皮硬的皮质质骨可以修成板状，或修成柱状插入病骨两端。骨可以修成板状，或修成柱状插入病骨两端。用螺用螺钉钉固定，除有上述两种作用外，固定，除有上述两种作用外，还还可以起到一定的内固定作用，可以起到一定的内固定作用，以保持骨折（或病骨）端的以保持骨折（或病骨）端的对对位，位，为为骨折的愈合骨折的愈合创创造有利条件。造有利条件。并发症并发症神经损伤：神经损伤：股骨下股骨下1/3骨折，骨折段受腓骨折，骨折段受腓肠肠肌的肌的牵牵拉而向拉而向后后倾倾倒，倒，远侧远侧骨折端可骨折端可压压迫或刺激迫或刺激腘动腘动脉、脉、腘腘静脉和坐静脉和坐骨神骨
13、神经经。血管的。血管的损伤损伤可能造成肢体可能造成肢体远远端的血供障碍，甚端的血供障碍，甚至肢体坏死。坐骨神至肢体坏死。坐骨神经经的的损伤损伤表表现为现为足下垂、足趾伸屈足下垂、足趾伸屈无力和足部感无力和足部感觉觉障碍等典型症状体征。障碍等典型症状体征。骨不骨不连连：过度牵引，感染，内固定不足，过早活动：过度牵引，感染，内固定不足，过早活动骨折畸形愈合：牵引重量不足，下地负重太早骨折畸形愈合：牵引重量不足，下地负重太早膝关节活动障碍膝关节活动障碍骨不连骨不连骨折不愈合称之骨折不愈合称之为为骨不骨不连连。骨。骨组织组织具有自身修复的具有自身修复的强强大大能力，当骨折能力，当骨折给给予适当的治予适
14、当的治疗疗，大多数骨折都会很好愈，大多数骨折都会很好愈合。然而，一部分骨折却合。然而，一部分骨折却难难以愈合。当骨折愈合比以愈合。当骨折愈合比较缓较缓慢，称慢，称为为延延迟迟愈合。当骨折不能愈合，愈合。当骨折不能愈合，则则称称为为骨不骨不连连。骨折超过三个月不愈合叫骨不愈，骨折超过六个月不愈骨折超过三个月不愈合叫骨不愈，骨折超过六个月不愈合叫做骨不连合叫做骨不连原因：感染；局部血液供原因：感染；局部血液供应应不足；骨折端分离；骨折不足；骨折端分离；骨折稳稳定不足。定不足。吸烟、肥胖及糖尿病患者，或伴有其他疾病的患者，吸烟、肥胖及糖尿病患者，或伴有其他疾病的患者，发发生骨不生骨不连连的的风险较风
15、险较高高骨折愈合标准骨折愈合标准1、局部无、局部无压压痛，无痛，无纵纵向叩向叩击击痛；痛；2、局部无异常活、局部无异常活动动；3、X线线照片照片显显示骨折示骨折线线模糊，有模糊，有连续连续性骨痂性骨痂通通过过骨折骨折线线；4、功能、功能测测定，在解除外固定情况下，上肢定，在解除外固定情况下，上肢能平能平举举lkg达数分达数分钟钟，下肢能，下肢能连续连续徒手步行徒手步行3分分钟钟，并不少于，并不少于30步步；5、连续观连续观察察2周骨折周骨折处处不不变变形，形，则观则观察的第察的第l天即天即为临为临床愈合日期，床愈合日期，2、4两两项项的的测测定必定必须须慎重，以不慎重，以不发发生生变变形或再骨
16、折形或再骨折为为原原则则。病例资料病例资料37床床 殷成根殷成根 男男 58岁岁 患者因右股骨下端及胫腓骨上端骨折内固定术后两年患者因右股骨下端及胫腓骨上端骨折内固定术后两年于于2014-11-14拟拟1、右股骨下端骨折术后骨不连、右股骨下端骨折术后骨不连2、右胫骨骨折内固定术后入院、右胫骨骨折内固定术后入院既往体健既往体健阳性症状和体征：右膝伸直受限，右膝活动范围阳性症状和体征：右膝伸直受限，右膝活动范围30100辅助检查：辅助检查：X线：右股骨下端陈旧性粉碎性骨折内固定术后，断端对位对线良好，线：右股骨下端陈旧性粉碎性骨折内固定术后，断端对位对线良好，股骨断端不分骨折线尚可见，胫骨断端骨折
17、线模糊，右膝关节在位股骨断端不分骨折线尚可见，胫骨断端骨折线模糊，右膝关节在位CT：右股骨下端陈旧性粉碎性骨折、右胫骨内固定术后改变；右股骨：右股骨下端陈旧性粉碎性骨折、右胫骨内固定术后改变；右股骨下端局部可见骨痂生长，部分骨折线清晰，边缘硬化。下端局部可见骨痂生长，部分骨折线清晰，边缘硬化。B超：右肾囊肿超：右肾囊肿ECG：正常：正常病历资料病历资料实验室检查实验室检查病历资料病历资料患者于患者于11-18 09:15在硬膜外麻醉下下行取髂骨术、骨移植术、内固定取出在硬膜外麻醉下下行取髂骨术、骨移植术、内固定取出术、股骨切开复位内固定术术、股骨切开复位内固定术13:00术毕回房，切口引流管一
18、根，镇痛泵一枚，术毕回房，切口引流管一根，镇痛泵一枚，床边心电监护，术中出血量约床边心电监护，术中出血量约400ml。病历资料病历资料11-20拔除镇痛泵拔除镇痛泵11-21患者诉头痛患者诉头痛11-22停止使用心电监护，拔除引流管。最高体温停止使用心电监护，拔除引流管。最高体温37.5，血压，血压104/66mmHg11-23最高体温最高体温38治疗：消炎，营养，补液，扩容，补充蛋白治疗：消炎，营养，补液，扩容，补充蛋白一级护理，普食一级护理，普食术前术前Autar评分评分9分，术后分，术后Braden评分评分15分，自理能力评分分，自理能力评分20分，分，痛尺评分波动在痛尺评分波动在42分
19、分目前术后第目前术后第7天，术后天，术后4天未解大便。天未解大便。护理措施（专科）护理措施（专科）监测患者生命体征（心率、血压、体温、神志、呼吸、血饱）监测患者生命体征（心率、血压、体温、神志、呼吸、血饱）观察全身皮肤颜色、温度、出汗、粘膜（眼结膜、胸部、腋下有无观察全身皮肤颜色、温度、出汗、粘膜（眼结膜、胸部、腋下有无瘀点）瘀点）观察患者的切口敷料、渗出液（尤其是取骨处）观察患者的切口敷料、渗出液（尤其是取骨处）观察患者引流管是否通畅、色、质、量观察患者引流管是否通畅、色、质、量观察患者有无腹胀，大便情况以及观察患者有无腹胀，大便情况以及24小时尿量小时尿量观察患者疼痛的性质，程度，部位，时
20、间，诱发因素，伴随症状，观察患者疼痛的性质，程度，部位，时间，诱发因素，伴随症状，表达方式表达方式观察患肢的颜色、温度、活动、末梢循环、足背动脉搏动、毛细血观察患肢的颜色、温度、活动、末梢循环、足背动脉搏动、毛细血管充盈度、有无麻木感管充盈度、有无麻木感观察患者肺部观察患者肺部X线有无暴风雪样改变线有无暴风雪样改变严格做好交接班严格做好交接班护理诊断护理诊断生命体征的改变生命体征的改变休克的危险休克的危险疼痛疼痛体温过高体温过高营养低于机体需要量营养低于机体需要量皮肤受损的危险皮肤受损的危险自理能力缺陷自理能力缺陷潜在并发症：感染（切口、肺部、泌尿系统）、便秘、下肢静脉血潜在并发症：感染（切口
21、、肺部、泌尿系统）、便秘、下肢静脉血栓、脂肪栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬栓、脂肪栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬护理措施（一般）护理措施（一般）教会患者减轻疼痛的方：患肢疼痛可以散注意力，听音乐；头部疼教会患者减轻疼痛的方：患肢疼痛可以散注意力，听音乐；头部疼痛缓解可以卧床休息，额部毛巾冷敷。必要时使用止痛剂痛缓解可以卧床休息，额部毛巾冷敷。必要时使用止痛剂常用物品放置病人床旁易取的地方常用物品放置病人床旁易取的地方及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生协助患者床上洗漱，擦浴，洗头，更衣协助患者床上洗漱，擦浴，洗头，更衣鼓励患者病情允许下做力所能及的事鼓励患者
22、病情允许下做力所能及的事指导患者做床上运动指导患者做床上运动制定合理的康复计划，树立家属及病人的信心制定合理的康复计划，树立家属及病人的信心做好心理护理做好心理护理做好功能锻炼做好功能锻炼护理措施（环境及皮肤）护理措施（环境及皮肤）保证病房安静、整洁、舒适、减少探视、多休息保证病房安静、整洁、舒适、减少探视、多休息定时开窗通风，保证空气流通，避免感冒定时开窗通风，保证空气流通，避免感冒保持心情舒畅，生活规律保持心情舒畅，生活规律患肢抬高患肢抬高给予患者平卧海绵床、至少两小时抬臀（病情允许则采取翻身）给予患者平卧海绵床、至少两小时抬臀（病情允许则采取翻身）保证床单元的干净、整洁保证床单元的干净、
23、整洁保护患者骨隆突处，予衬垫，定时按摩保护患者骨隆突处，予衬垫，定时按摩改变体位以及使用便器时，动作轻柔避免拖、拉、拽改变体位以及使用便器时，动作轻柔避免拖、拉、拽床单元及衣物有污染及时更换，注意保暖床单元及衣物有污染及时更换，注意保暖剪短指甲，预防抓伤剪短指甲，预防抓伤护理措施（饮食）护理措施（饮食）指导患者进食营养丰富、清淡、易消化适量增加粗纤维饮食指导患者进食营养丰富、清淡、易消化适量增加粗纤维饮食多食含钙高的食物，如海米，虾皮多食含钙高的食物，如海米，虾皮多食新鲜的蔬菜水果多食新鲜的蔬菜水果以及补血食物，如猪肝，猪血，紫菜，木耳等以及补血食物，如猪肝，猪血，紫菜，木耳等戒烟戒酒戒烟戒酒
24、多饮水多饮水食欲不振时，要保持口腔清洁食欲不振时，要保持口腔清洁鼓励扩胸运动，深呼吸，有效咳嗽鼓励扩胸运动，深呼吸，有效咳嗽指导患者餐后腹部按摩指导患者餐后腹部按摩遵医嘱使用消炎，营养，止血，蛋白等药物遵医嘱使用消炎，营养，止血，蛋白等药物功能锻练功能锻练17天：指导患者卧床不负重做足趾运动、踝泵运动，股四头肌等长天：指导患者卧床不负重做足趾运动、踝泵运动，股四头肌等长舒缩，避免足下垂舒缩，避免足下垂728天：做膝关节伸展练习，膝下垫软枕逐渐加高。遵医嘱进行膝天：做膝关节伸展练习，膝下垫软枕逐渐加高。遵医嘱进行膝关节和髋关节的运动，范围由小到大，幅度和力量逐渐增大（或者关节和髋关节的运动，范围
25、由小到大，幅度和力量逐渐增大（或者遵医嘱使用遵医嘱使用CPM机）机）4周：下床逐渐过渡到负重行走，每周增加周：下床逐渐过渡到负重行走，每周增加45Kg逐渐增加到完全负逐渐增加到完全负重（行走时靠两上肢支撑体重，双拐同时移向两腿前方，然后健肢重（行走时靠两上肢支撑体重，双拐同时移向两腿前方，然后健肢移到两拐前方，再将双拐同时移到健肢前方，如此反复，无疼痛和移到两拐前方，再将双拐同时移到健肢前方，如此反复，无疼痛和异常可每天增加步行时间）异常可每天增加步行时间）23个月：如复查骨折提示有愈合才可负重行走，先双拐逐渐过渡到个月：如复查骨折提示有愈合才可负重行走，先双拐逐渐过渡到单拐单拐术后术后1、3、6个月、一年，到医院复查个月、一年，到医院复查X线，骨折愈合良好才可弃拐线，骨折愈合良好才可弃拐行走行走谢谢大家！
