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1、肝性脑病 Hepatic encephalopathy1学习交流PPT一、概述肝性脑病又称肝性昏迷是由是由严重肝病严重肝病引起引起的，以代谢紊乱为的，以代谢紊乱为基础基础的，中枢神的，中枢神经系统功能失调的综合征，主要经系统功能失调的综合征，主要临床表临床表现现是意识障碍、行为失常、昏迷。是意识障碍、行为失常、昏迷。门体分流性脑病：门体分流性脑病：门脉高压、门腔静脉侧支循门脉高压、门腔静脉侧支循环形成，大量门静脉血绕过肝脏直接进入体循环，环形成，大量门静脉血绕过肝脏直接进入体循环，血氨升高，是肝性脑病发生的主要机制。血氨升高，是肝性脑病发生的主要机制。亚临床亚临床/ /隐性肝性脑病：隐性肝性脑
2、病：仅电生理、智力试验仅电生理、智力试验2学习交流PPT二、病因1.肝硬化：病毒性肝炎后肝硬化（最主要）2.门体分流术3.重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝炎4.原发性肝癌、妊娠急性脂肪肝、严重胆道感染暴发性暴发性肝功衰竭肝功衰竭3学习交流PPT三、诱因1、上消化道出血2、大量排钾利尿3、放腹水4、高蛋白饮食5、催眠镇静药 麻醉药6、低血糖7、便秘8、尿毒症9、外科手术10、感染4学习交流PPT四、发病机制四、发病机制各种严重肝各种严重肝病（肝硬化、病（肝硬化、重症肝炎）重症肝炎）毒性代毒性代谢产物谢产物氨中毒、氨氨中毒、氨基酸代谢失基酸代谢失衡衡干扰脑的能量干扰脑的能量代谢，大脑功代谢，大
3、脑功能紊乱能紊乱表现：意识障碍，表现：意识障碍，性格改变，行为性格改变，行为失常，定向力及失常，定向力及计算力下降，幻计算力下降，幻觉，狂躁，昏睡，觉，狂躁，昏睡，昏迷昏迷肝功衰竭肝功衰竭门体侧支循环门体侧支循环体循环体循环入脑入脑5学习交流PPT发病机制五个学说1、氨中毒学说2、r氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说3、胺、硫醇、短链脂肪酸的协同毒性作用4、假性神经递质学说5、氨基酸代谢不平衡学说6学习交流PPTGABA（抑制性神经递质）（抑制性神经递质）体循环体循环GABA/BZ复合体复合体入脑入脑神经传导受神经传导受到抑制到抑制绕过肝脏绕过肝脏7学习交流PPT氨的形成和代谢氨的
4、形成和代谢肠道：尿素，蛋白质肠道：尿素，蛋白质分解分解肾：谷氨酰胺分解肾：谷氨酰胺分解骨骼肌：运动骨骼肌：运动NH3入血入血PH6代谢代谢1.入肝入肝鸟氨酸循环鸟氨酸循环尿素（大部分）尿素（大部分） 肾肾2.脑、肝、肾利用脑、肝、肾利用谷氨酸、谷氨酰胺谷氨酸、谷氨酰胺3.肾肾尿素、铵盐尿素、铵盐排出排出4.肺肺呼出呼出产产生生8学习交流PPT肝性脑病时血氨增高原因1.血氨产生过多：摄入大量高蛋白或药物2.血氨清除不足：肝、ATP、鸟氨酸循 环障碍3.门体分流：绕过肝脏，直接进入体循环9学习交流PPT血氨增高的后果影响脑的能量代谢：干扰三羧酸循环消耗ATPATP，影响乙酰辅酶A A生成脑的能量供
5、应不足脑干网状内皮系统供能不足睡眠觉醒障碍改变中枢神经递质浓度：NHNH3 3直接损伤中枢神经系统谷氨酰胺增多脑水肿谷氨酸减少抑制大脑兴奋性10学习交流PPT支链支链芳香芳香11学习交流PPT芳香芳香支链支链12学习交流PPT假性神经递质学说假性神经递质学说内容：肝功能严重障碍假性神经递质堆积在脑干网状结构的神经突触部位神经冲动的传递障碍昏迷13学习交流PPTHOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲肾上腺素去甲肾上腺素noradrenalinenoradrenaline多巴胺多巴胺dopaminedopamine苯乙醇胺苯乙醇胺phe
6、nylethanolaminephenylethanolamine羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺octopamineoctopamine【正常及假性神经递质正常及假性神经递质】14学习交流PPT五、临床表现前驱期：轻度性格改变；行为失常； 扑翼样震颤（）；脑电正常昏迷前期：意识模糊；行为失常； 扑翼样震颤（）；脑电异常昏睡期： 严重精神错乱；扑翼样震颤 （）； 脑电异常昏迷期：神志丧失；扑翼样震颤（） 脑电明显异常；15学习交流PPT六、辅助检查1、血氨：正常值：2060umol/L 慢性（升高）急性（正常）2、脑电图检查（典型改变：节律变慢）有诊断和判断预后的价值3、心理智能测验：定向力、计算力4、影
7、像学检查：CT、MRI，急性脑水肿，慢性脑萎缩16学习交流PPT七、诊断依据1、严重肝病和/或广泛门体侧支循环2、精神错乱，昏睡或昏迷3、肝性脑病的诱因4、明显肝功损害/血氨增高5、扑翼样震颤6、脑电改变17学习交流PPT八、治疗要点1 1、清除诱因、清除诱因治疗上消血，避免大量放腹水治疗上消血，避免大量放腹水2 2、减少肠内毒物的生成和吸收、减少肠内毒物的生成和吸收3 3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡基酸代谢失衡4 4、其他对症治疗、其他对症治疗 ：防治脑水肿；纠正离子防治脑水肿；纠正离子紊乱；补充热量及体液紊乱；补充热量及体液5 5、肝移植、肝
8、移植18学习交流PPT减少肠内毒物的生成和吸收减少肠内毒物的生成和吸收饮食禁蛋白，供给足够的热量；神志转清后，逐渐增加蛋白量灌肠/ /导泻清洁洗肠/ /弱酸液洗肠 乳果糖口服/ /灌肠抑制肠菌生长甲硝唑/ /新霉素：口服/ /保留灌肠19学习交流PPT促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡谢失衡降氨药物支链氨基酸六合氨基酸 （禁用复方氨基酸）GABA/BZGABA/BZ复合物拮抗剂氟马西尼人工肝血液灌流，清除毒物谷氨酸钾谷氨酸钾/ /钠；钠；精氨酸；精氨酸；门冬氨酸鸟氨酸（雅博思）门冬氨酸鸟氨酸（雅博思）20学习交流PPT九、预后诱因明确者诱因明确者肝功
9、能好，分流术后高蛋白饮食者肝功能好，分流术后高蛋白饮食者v腹水、黄疸、出血倾向者，提示肝腹水、黄疸、出血倾向者，提示肝功能很差功能很差v暴发性肝功能衰竭者暴发性肝功能衰竭者好差21学习交流PPT护理评估 诱发因素、主要症状和特点、心理状态 意识状态、营养状况、皮肤粘膜、腹部体征、神经系统检查 血氨、脑电图、简易智力测验22学习交流PPT护理诊断意识模糊：与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。 照顾者角色困难：与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。23学习交流PPT护理措施意识模糊: 1)严密观察病情变化:意识障碍程度、生命体征、定期复查血氨、肝肾功能、电解质。 2）
10、加强临床护理，提供情感支持。 3）去除和避免诱发因素 4）合理饮食 5）用药护理 6）昏迷病人的护理24学习交流PPT避免应用催眠镇静药、麻醉药等。避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻。防止感染禁止大量输液保持大便通畅，防止便秘。积极预防和控制上消化道出血禁食或限食者，避免发生低血糖。25学习交流PPT发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予高热量、高维生素饮食，以碳水化合物为主要食物。神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，每20g， 以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过40-50g/d，以植物蛋白为好。26学习交流PPT应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，两者比例应根据血清钾、钠浓度和病情而定。
11、应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，不宜与碱性溶液配伍使用。乳果糖应用时从小剂量开始。服用新霉素不宜超过1个月，并做好听力和肾功能监测。大量输注葡萄糖时，警惕低血钾、心力衰竭、肺水肿。27学习交流PPT病人仰卧位，头偏向一侧。保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。作好口腔、眼部、皮肤的护理。 尿潴留病人给予留置导尿，并记录尿量、颜色、气味。 给病人做肢体被动运动。28学习交流PPT评价去除诱发因素，病人神志清醒、生命体征平稳、未受伤照顾者主动参与制定和实施照顾计划 其他护理诊断营养失调：低于机体需要量 与肝功减退、消化吸收障碍、控制蛋白摄入。活动无耐力：与肝功减退、营养摄入不足有关。有感染的危险：与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。29学习交流PPT保健指导介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识指导病人和家属认识肝脑的诱发因素告诉家属肝脑的早期征象，以便及时诊治病人认识疾病严重性，加强病人自我保健意识，家属给予支持遵医嘱正确服药，并了解药物作用，定期随访复诊。30学习交流PPT31学习交流PPT本文档支持任意编辑，本文档支持任意编辑，下载使用，定会成功！下载使用，定会成功！32学习交流PPT
