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1、糖尿病（Diabetes Mellitus)1概 述由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷，导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水电解质等代谢异常。2糖尿病的分类1型型糖糖尿尿病病2型型糖糖尿尿病病其其他他特特殊殊类类型型糖糖尿尿病病妊妊娠娠期期糖糖尿尿病病3 1 1型型 2 2型型 起病年龄及峰值起病年龄及峰值 304040岁，岁，60606565岁岁 起病方式起病方式 急急 缓慢而隐匿缓慢而隐匿 起病时体重起病时体重 正常或消瘦正常或消瘦 超重或肥胖超重或肥胖 “ “三多一少三多一少” ”症群症群 典型典型 不典型，或无症状不典型，或无症状 急性并发症急
2、性并发症 酮症倾向大酮症倾向大 酮症倾向小酮症倾向小 慢性并发症慢性并发症 心血管心血管 较少较少 70%,70%,主要死因主要死因 肾病肾病 30%30%45%45%，主要死因，主要死因 5%5%10%10% 脑血管脑血管 较少较少 较多较多 胰岛素及胰岛素及C C肽释放试验肽释放试验 低下或缺乏低下或缺乏 峰值延迟或不足峰值延迟或不足 胰岛素治疗及反应胰岛素治疗及反应 依赖，敏感依赖，敏感 不依赖，抵抗不依赖，抵抗1型与2型糖尿病的区别4 妊娠（期）糖尿病（GDM） 指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是GDM。 妊娠结束6周后，复查并按血糖
3、水平分类： （1）糖尿病 （2）空腹血糖过高 （3）糖耐量（IGT）减低 （4）正常血糖者5病因和发病机制 678910一、型糖尿病 与遗传因素、环境因素及自身免疫有关（一） 第期遗传学易感性（二） 第期启动自身免疫反应（三） 第期免疫学异常（四） 第期进行性胰岛B细胞功能丧失（五） 第期临床糖尿病（六）第期胰岛B细胞完全破坏，糖尿病临床表现明显11（二）（二） 环境因素环境因素 1. 1. 病毒感染病毒感染 直接破坏胰岛或损伤胰岛诱发自直接破坏胰岛或损伤胰岛诱发自身免疫反应身免疫反应 ，进一步破坏胰岛引起糖尿病。，进一步破坏胰岛引起糖尿病。 2.2.化学物质化学物质 3.3.饮食因素饮食因素
4、12（三）自身免疫 胰岛细胞自身抗体胰岛细胞自身抗体 胰岛素自身抗体胰岛素自身抗体 谷氨酸脱羧酶抗体谷氨酸脱羧酶抗体13二、型糖尿病其发生、发展可分为个阶段（一）一） 遗传易感性遗传易感性（二）（二） 高胰岛素血症和或胰岛素抵抗高胰岛素血症和或胰岛素抵抗（三）（三） 糖耐量减低（糖耐量减低（IGTIGT）（四）（四） 临床糖尿病临床糖尿病14（一）遗传因素（一）遗传因素 1.B1.B细胞功能缺陷细胞功能缺陷 (1)(1)葡萄糖激酶缺陷葡萄糖激酶缺陷 (2)(2)葡葡萄萄糖糖转转运运蛋蛋白白(GLUT2)(GLUT2)数数量量减减少少或或活活性性降降低低 (3)(3)线粒体缺陷线粒体缺陷 (4)
5、(4)胰岛素原加工障碍胰岛素原加工障碍 (5)(5)胰岛素结构异常胰岛素结构异常 (6)(6)胰淀粉样肽胰淀粉样肽 152. 胰岛素抵抗 致胰岛素抵抗的主要遗传因素有：（1）葡萄糖转运蛋白 GLUT2 、GLUT4（2）胰岛素受体16（二）环境因素（二）环境因素 老龄化、营养因素、肥胖、体力活动少、老龄化、营养因素、肥胖、体力活动少、子宫内环境、应激、化学毒物等。子宫内环境、应激、化学毒物等。 17病理生理胰岛素绝对或相对不足胰岛素绝对或相对不足葡葡萄萄糖糖肝肝、肌肌肉肉、脂脂肪肪组组织织对对葡葡萄萄糖糖利利用用减减少，肝糖输出增多少，肝糖输出增多脂肪脂肪 脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少
6、脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少 脂脂蛋蛋白白脂脂酶酶活活性性低低下下，游游离离脂脂肪肪酸酸、甘甘油油三酯浓度升高三酯浓度升高 胰胰岛岛素素绝绝对对缺缺乏乏时时，脂脂肪肪组组织织大大量量分分解解产产生大量酮体，导致酮症酸中毒生大量酮体，导致酮症酸中毒蛋白质蛋白质 合成减弱，分解加速，负氮平衡合成减弱，分解加速，负氮平衡18临床表现 一、代谢紊乱症候群一、代谢紊乱症候群 二、急性并发症和伴发病二、急性并发症和伴发病 三、慢性并发症三、慢性并发症 19三多一少三多一少 多尿多尿多尿多尿 多饮多饮多饮多饮 多食多食多食多食 消瘦消瘦消瘦消瘦乏力、皮肤瘙痒、视物模糊乏力、皮肤瘙痒、视物模糊乏力、皮
7、肤瘙痒、视物模糊乏力、皮肤瘙痒、视物模糊一、代谢紊乱症候群20211 1型型 症状明显症状明显 首发症状可为首发症状可为DKADKA2 2型型 隐匿隐匿 缓慢缓慢 除三多一少外，视力下降，皮肤瘙痒等均可为除三多一少外，视力下降，皮肤瘙痒等均可为首发症状首发症状 围手术期或健康检查时发现高血糖围手术期或健康检查时发现高血糖221.1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷2.2.感染感染 皮肤化脓性感染皮肤化脓性感染 皮肤真菌感染皮肤真菌感染 真菌性阴道炎真菌性阴道炎 肺结核肺结核 尿路感染尿路感染 肾肾乳乳头头坏坏死死 （高高热热、肾肾绞绞痛痛、血血尿尿、尿尿中中
8、排出坏死的肾乳头组织）排出坏死的肾乳头组织）二、急性并发症或伴发症23（一）（一） 大血管病变大血管病变（二）（二） 微血管病变微血管病变 1 1糖尿病肾病糖尿病肾病 2 2糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 3 3糖尿病心肌病糖尿病心肌病（三）神经病变（三）神经病变（四）眼的其他病变（四）眼的其他病变（五）糖尿病足（五）糖尿病足三、慢性并发症24（一） 大血管病变 1动脉粥样硬化25冠状动脉 冠心病脑血管 脑梗死 肾动脉外周血管 下肢动脉粥样硬化26 ( (二二) ) 微血管病变微血管病变 微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的典
9、型改变。膜增厚是糖尿病微血管病变的典型改变。 蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、发展有关。血管病变的发生、发展有关。27 1 1糖尿病肾病糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化毛细血管间肾小球硬化 期期 肾脏体积增大，肾小球滤过率升高肾脏体积增大，肾小球滤过率升高 入球小动脉扩张，球内压增加入球小动脉扩张，球内压增加 期期 肾小球毛细血管基底膜增厚，肾小球毛细血管基底膜增厚，AERAER正
10、常或间歇正常或间歇 性增高性增高 期期 早期肾病，微量白蛋白尿早期肾病，微量白蛋白尿,AER20,AER20200g/min200g/min 期期 临床肾病，临床肾病，AER200g/min,AER200g/min,即尿白蛋白排出量即尿白蛋白排出量300mg/24h,300mg/24h,尿蛋白总量尿蛋白总量0.5g/24h, 0.5g/24h, 肾小球滤过率下降，肾小球滤过率下降，浮肿和高血压浮肿和高血压 期期 尿毒症尿毒症282 2糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 期期 微血管瘤，出血微血管瘤，出血 期期 微血管瘤，出血并有硬性渗出微血管瘤，出血并有硬性渗出 期期 出现棉絮状软性渗出出现
11、棉絮状软性渗出 期期 新生血管形成，玻璃体出血新生血管形成，玻璃体出血 期期 机化物形成机化物形成 期期 视网膜脱离，失明视网膜脱离，失明29（三）糖尿病神经病变（三）糖尿病神经病变(1) (1) 周围神经病变周围神经病变 感觉神经感觉神经 运动神经运动神经(2) (2) 自主神经病变自主神经病变 胃肠胃肠 心血管心血管 泌尿生殖泌尿生殖 排汗异常排汗异常30（四）眼的其他病变（四）眼的其他病变 白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等睫状体病变等（五）糖尿病足（五）糖尿病足 末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、末梢神经病变，下肢供血不足，细菌
12、感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽疽31鉴别诊断 （一）其他原因所致的尿糖阳性（二）继发性糖尿病（三）1型与2型糖尿病的鉴别32（一）其他原因所致的尿糖阳性 1.肾性糖尿 2.肠道吸收过快 甲亢、胃空肠 吻合术后 3.假阳性33（二）继发性糖尿病 1 胰源性糖尿病 2 肝源性糖尿病 3 内分泌疾病 4 应激和急性疾病时 5 药物与化学毒物中毒34治 疗 治疗目标治疗目标 消除症状、血糖正常或接近正常消除症状、血糖正常或接近正常 防止或延缓并发症防止或延缓并发症 维持良好健康状况和劳动（学习）能力维持良好健康状况和劳动（学习）能力 保障儿
13、童生长发育保障儿童生长发育 延长寿命延长寿命 降低病死率降低病死率 提高生活质量提高生活质量35 治疗原则早期治疗长期治疗综合治疗个体化治疗 36 治疗措施糖尿病患者的教育病情监测体育锻炼医学营养治疗药物治疗胰岛素治疗37口服药物治疗38 胰岛素治疗（一）适应证（一）适应证 1. 11. 1型糖尿病型糖尿病 2. 2. 急性并发症急性并发症 3. 3. 严重慢性并发症严重慢性并发症 4. 4. 合并重症疾病合并重症疾病 5. 5. 围手术期围手术期 6. 6. 妊娠和分娩妊娠和分娩 7. 27. 2型经饮食和口服药物控制不佳型经饮食和口服药物控制不佳 8. 8. 胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病39制剂类型来源：基因重组人胰岛素和动物胰岛素 起效和维持时间：短效、中效和长效胰岛 素 4041使用原则和剂量调节 在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素。个体化原则。根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量，监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖。 42
