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1、急性心包炎 主要的讲授内容心包解剖及生理病因病理病理生理改变临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗心包解剖及生理Pericardial Anatomy and Physiology 正常小儿心包腔内液体不超过10-15ml， 压力与胸腔一致心包解剖及生理Pericardial Anatomy and Physiology 心包的生理功能固定心脏在胸腔内的位置限制心脏的急性扩张调节双心室舒张期的耦连防止邻近器官的波及，如炎症的扩散定义Definition 是指各种原因引起的心包脏层和壁层急性炎症 小儿急性心包炎较少单独存在，常为全身疾病的一部分 以感染多见病因Etiology感染性 病毒感染 以柯萨
2、奇、埃可、流感、腺病毒为主 细菌感染 化脓性 金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、链球菌、大肠杆菌结核性 支原体感染 真菌感染 组织胞浆菌病、念珠菌病等 寄生虫感染 肺吸虫蠕蚴、阿米巴原虫等 其他病原体 如立克次体、螺旋体等病因Etiology非感染性 自身免疫性疾病 风湿热、幼年型类风湿病、系统性红斑狼疮、硬皮病、 混合结缔组织病等 代谢性和内分泌疾病 尿毒症、胆固醇性心包炎及甲状腺功能低下等 肿瘤 白血病、何杰金病、淋巴瘤等 创伤性 胸腔创伤累及心包，胸部手术后心包出血，心包穿刺损伤等 理化因素 药物过敏、放射线损伤等病理Pathology心包渗液的性质可分为纤维蛋白性及渗出性二种，不同病因及病程中
3、可重叠存在早期可以纤维蛋白渗出为主，液量较少，其后渗液增多，可为浆液纤维素性、浆液血性、出血性及化脓性，因病原体不同而异炎症常累及心包膜下的表层心肌，并可导致心包增厚及粘连，若迁延不愈可引起心包缩窄心包炎可波及邻近器官，常见为纵隔，横膈及胸膜 病理生理改变Pathophysiology 心包渗液对血流动力学影响的程度取决于心包渗液的速度渗液量心包顺应性心肌功能状况渗液迅速增加 心包填塞 心包渗液 渗液积聚缓 心脏舒缩功能受限 心脏排出血量急骤下降 心脏尚可代偿适应 静脉回流受阻，静脉瘀血比较明显 肝脾肿大伴触痛，腹水，皮下水肿，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性等 心动过速，血压不升及休克 病理生
4、理改变Pathophysiology 急性心包填塞表现三大特点心室舒张期充盈受阻，静脉压上升心输出量减少，血压下降心脏扩大不明显，但搏动减弱 亚急性及慢性心包填塞的特点心脏增大明显体、肺静脉瘀血明显 临床表现Clinical Manifestations症状 Symptoms心前区疼痛Precordial region pain部位 常局限于心前区，胸骨后及剑突下性质 为剧痛，如刀割样，婴幼儿为烦躁不安深吸气，咳嗽，体位转动时疼痛加剧，平卧时疼痛也较明显，坐位及前倾时可减轻临床表现Clinical Manifestations症状 Symptoms 心包渗液压迫症状心包渗液增多可压迫邻近器官，
5、如上腹胀痛，恶心，压迫气管及喉返神经，则发生咳嗽、呼吸困难及声音嘶哑等全身症状常有发热、乏力、精神食欲减退及原发病的症状表现，如风湿热，结核中毒症，化脓性感染等的相应表现临床表现Clinical Manifestations体征 Signs 与渗液量多少有关心包摩擦音 Pericardial friction rub 特异性体征常发生于急性纤维蛋白渗出为主的心包炎早期如皮革摩擦声收缩期及舒张期均存在部位常在心前区，胸骨左缘下部最为明显持续时间不定，短者数小时至数日常随渗液增多消失，也可因体位变动暂时性消失。如仰卧位时明显，坐位前倾时减弱或消失临床表现Clinical Manifestation
6、s体征 Signs 心包积液征 Pericardial effusion心界增大 心尖搏动减弱听诊 心音低钝，遥远液量较多者于背部左肩胛角下区叩诊变为浊音，扪诊时语音震颤增强，并可闻及支气管呼吸音，因肺基底部受到压迫所致（亦称Ewart征）临床表现Clinical Manifestations体征 Signs 心包积液征 Pericardial effusion动脉收缩压降低 心排出量减少，动脉收缩压下降，脉压变小，脉搏快速而细弱呈丝脉奇脉(Paradoxical pulse) 因主动脉收缩压降低在吸气时比呼气时更为明显（相差10mmHg以上），可用血压计测得，并出现呼吸时脉搏强弱不一的现象奇
7、脉产生的机制正常吸气，胸腔及心包负压增加，右心室血液回流增加，左心室充盈减少。心包填塞吸气时，胸腔及心包负压明显增加，右心室血液回流增加，室间隔凸向左心室，使左心室血量进一步减少，动脉压下降，产生奇脉。临床表现Clinical Manifestations体征 Signs 心包积液征 Pericardial effusion心包填塞征（Cardiac tamponade） 当心包渗液迅速增加时，出现代偿性心动过速，血压不升及休克状态如渗液积聚缓，心脏尚可代偿适应，静脉回流受阻，静脉瘀血比较明显，如肝脾肿大伴触痛，腹水，皮下水肿，颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性等心电图 Electrocardio
8、graphy 心 电 图 约 60 80%改 变 ， 心 包 积 液 压 迫 心 外膜下心肌致暂时性缺血损伤，常于胸痛后数小时或几天内出现下列变化ST段偏移 The ST segment changes T波改变 T-wave changesQRS低电压 Low voltage of the ORS complexes交替电压 Electrical alternans辅助检查Specific examinationsST段上移QRS低电压T波改变X光胸片 Chest Radiography 心包积液量超过150毫升时可显示心影增大心腰平直或消失心脏搏动减弱或消失心影形状可随体位改变，如平卧时心
9、底部增宽，站立时心底部变窄形如烧瓶肺野清晰辅助检查Specific examinations交替电压超声心动图 Echocardiograph为确定心包积液最安全而可靠的方法检测到心脏与心包膜之间的液性暗区，方法简便，敏感性高，积液达50毫升即可作出诊断估计积液量及有无包裹及分隔引导正确的心包穿刺部位鉴别其他心脏增大疾患如扩张性心肌病等辅助检查Specific examinations心包穿刺 Pericardiocentesis 心包穿刺可证实心包积液 观察其性状及送常规，生化和各种病原学检查 有助病因诊断，尤其是感染性辅助检查Specific examinations诊断及鉴别诊断 Dia
10、gnosis and Differential Diagnosis 急性心包炎早期主要有心前区疼痛心包摩擦音积液量增多后，出现胸闷，呼吸困难，心动过速及心脏浊音界扩大，心音遥远及全身静脉瘀血的表现心电图改变可根据胸片及超声心动图快速做出诊断诊断及鉴别诊断 Diagnosis and Differential Diagnosis 病原学诊断 必须结合临床及实验室资料，小儿急性心包炎很少单独存在，常为全身疾病一部分，病因鉴别诊断除急性心包炎的临床表现外，必须注意原发病的表现，结合病史及心包穿刺液检查或心包活检可作出病原学诊断 与限制型或扩张型心肌病等鉴别，根据超声心动图，是否存在液性暗区，心腔大小
11、及舒缩功能状态等可作出鉴别病因原发病表现心包渗液量外观常规，生化化脓性感染中毒症状及原发病的症状 中至大量黄色混浊，脓性 多形核白细胞或脓细胞蛋白高，糖低涂片培养病原菌 结核性结核中毒症状 中至大量草黄色 ，血性 淋巴细胞浆细胞抗酸杆菌蛋白高肺吸虫食生蟹史吸虫抗原皮试阳性 中至大量 浆液纤维素性、脓性、血性 嗜酸性粒细胞蛋白高病毒性病毒感染前驱病，感染症状较轻，多数累及心肌多为少量，可中量浆液性或浆液纤维素性 以淋巴细胞为主 治疗Treatment 治疗关键，处理心包积液及治疗原发病病因治疗 化脓性 针对相应病原，应用有效抗生素， 足剂量，足疗程结核性 抗结核，足剂量，足疗程肺吸虫 吡喹酮 75mg /kgd，分3次口服，连服2天，疗效较佳，可首选 病毒性 抗病毒及对症治疗，有自限性 辅助治疗 卧床休息，加强支持，心前区剧痛时，可给镇静剂或阿斯匹林治疗Treatment心包穿刺引流术治疗 Drainage of pericadial fluid解除心脏填塞，常用部位 剑突下区 心尖区经皮导管心包引流术经皮导管心包引流术经皮导管心包引流术治疗Treatment外科治疗 Surgical drainage via complete or partial pericariectomy(心包切开或部分切除） 用非手术治疗不能解除心包填塞 反复发作心包填塞 已有心包增厚或形成缩窄
