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1、第四节 感染性心内膜炎Infective Endocarditis一、一、亚急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎(subacute infective endocarditis，SBE)1、毒力、毒力较弱的弱的细菌引起：草菌引起：草绿色色链球菌球菌口、咽感染口、咽感染入血入血2、常、常发生于已有病的瓣膜：生于已有病的瓣膜：风湿性心内膜炎、先天性心湿性心内膜炎、先天性心脏病病二尖瓣、主二尖瓣、主动脉瓣脉瓣3、病、病变肉眼肉眼：大小不一、：大小不一、单个或多个息肉状或菜个或多个息肉状或菜花花样赘生物。生物。污秽灰黄、干燥、灰黄、干燥、质脆，脆，易脱落形成栓塞，亦可引起穿孔易脱落形成栓塞，亦可引起穿
2、孔镜下下：血栓由血小板、：血栓由血小板、纤维素、素、细菌菌落、菌菌落、炎炎细胞、少量坏死物胞、少量坏死物质构成，瓣膜构成，瓣膜溃疡底部有肉芽底部有肉芽组织，细菌被包在血栓内部菌被包在血栓内部二尖瓣亚急性细菌性心内膜炎4、结局及合并症：多治愈局及合并症：多治愈1）瘢痕形成，瓣膜口狭窄）瘢痕形成，瓣膜口狭窄关关闭不全不全2）细菌入血菌入血败血症血症3）栓塞：）栓塞：赘生物脱落生物脱落4）免疫合并症：）免疫合并症：肾炎等炎等二、急性感染性心内膜炎二、急性感染性心内膜炎1、毒力毒力强的的细菌菌：金葡、化：金葡、化脓性性链球菌球菌化化脓性感染性感染细菌入血菌入血2、多多发生在正常瓣膜上生在正常瓣膜上：二
3、尖瓣、主：二尖瓣、主动脉瓣脉瓣3、病病变：化化脓性破坏性破坏溃疡血栓形成血栓形成 (赘生物生物)肉眼肉眼：赘生物大、生物大、质松松软、灰黄或灰、灰黄或灰绿、易、易脱落脱落镜下下：赘生物（血栓）由血小板、生物（血栓）由血小板、纤维素、大素、大量坏死物量坏死物质和和细菌构成；菌构成；溃疡底部底部组织坏死，坏死，大量中性炎大量中性炎细胞浸胞浸润，肉芽，肉芽组织形成形成4、合并症合并症1）瓣膜穿孔、腱）瓣膜穿孔、腱锁断裂断裂猝死猝死2）血栓入血：栓塞、梗死）血栓入血：栓塞、梗死3）浓毒毒败血症血症多多发性栓塞性小性栓塞性小脓肿二尖瓣之急性心内膜炎二尖瓣之急性心内膜炎急性细菌性心内膜炎第五节、心瓣膜病V
4、alvular Vitium of the Heart一、定一、定义：心瓣膜受到各种致病因素：心瓣膜受到各种致病因素损伤后或后或先天性先天性发育异常所造成的器育异常所造成的器质性病性病变，表，表现为瓣膜口瓣膜口狭窄狭窄和和/或或关关闭不全不全，最后，最后导致心功能致心功能不全，引起全身血液循不全，引起全身血液循环障碍。障碍。狭窄（狭窄（stenosis)：不能完全不能完全张开，血流通开，血流通过障障碍碍关关闭不全（不全（insufficiency)：不能完全不能完全闭合，部合，部分血液回流分血液回流一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄重者呈重者呈鱼口状口状左心房左心房淤血淤血扩张失代失代偿肺淤血、水肺
5、淤血、水肿、漏血漏血肺肺动脉高脉高压右心室代右心室代偿肥大肥大失代失代偿右心房淤血、右心房淤血、扩张三尖瓣关三尖瓣关闭不全不全右心房淤血加重右心房淤血加重体循体循环淤血淤血* 左心室左心室变化不大或化不大或轻度萎度萎缩二、二尖瓣关二、二尖瓣关闭不全不全左心室、左心房左心室、左心房均均扩张、代、代偿肥大肥大失代失代偿左心室肥厚；肺淤血、水左心室肥厚；肺淤血、水肿、漏血、漏血 .三、主三、主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全病因：病因：风湿、感染、主湿、感染、主动脉粥脉粥样硬化、梅硬化、梅毒、毒、Marfans syndrome、瓣膜、瓣膜环扩张左心室左心室扩张、代、代偿性性肥大肥大失代失代偿 、四、主四、
6、主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄左心室左心室扩张、代、代偿性性肥大肥大失代失代偿 、二、急性感染性二、急性感染性 (细菌性菌性) 心内膜炎心内膜炎 (AIE/ABE)1、病程、病程短短2、毒力毒力强的的细菌菌：金葡、化：金葡、化脓性性链球菌球菌化化脓性感染性感染细菌入血菌入血2、多、多发生在生在正常瓣膜正常瓣膜上：二尖瓣、主上：二尖瓣、主动脉瓣脉瓣3、病病变：过程程：化化脓性破坏性破坏溃疡血栓形成血栓形成 (赘生物生物)肉眼肉眼：赘生物大生物大 (花生米花生米-蚕豆大蚕豆大)、质松松软、灰黄或灰灰黄或灰绿、易脱落、易脱落镜下下：赘生物（血栓）由血小板、生物（血栓）由血小板、纤维素、大素、大量坏死物量坏死物
7、质和和细菌构成；菌构成；溃疡底部底部组织坏死，坏死，大量中性炎大量中性炎细胞浸胞浸润，肉芽，肉芽组织形成形成4、合并症合并症1）瓣膜穿孔、腱）瓣膜穿孔、腱锁断裂断裂猝死猝死2）血栓入血：栓塞、梗死）血栓入血：栓塞、梗死3）浓毒毒败血症血症多多发性栓塞性小性栓塞性小脓肿二尖瓣之急性心内膜炎二尖瓣之急性心内膜炎急性细菌性心内膜炎SBEABE疣状心内膜炎：无菌性，赘生物小疣状心内膜炎：无菌性，赘生物小疣状心内膜炎：无菌性，赘生物小疣状心内膜炎：无菌性，赘生物小 ( (小米粒大小米粒大小米粒大小米粒大) )，不脱落，机化，不脱落，机化，不脱落，机化，不脱落，机化第五节、心瓣膜病Valvular Vit
8、ium (disorder) of the Heart一、定一、定义：心瓣膜受到各种致病因素：心瓣膜受到各种致病因素损伤后或后或先天性先天性发育异常所造成的器育异常所造成的器质性病性病变，表，表现为瓣膜口瓣膜口狭窄狭窄和和/或或关关闭不全不全，最后，最后导致心功能致心功能不全，引起全身血液循不全，引起全身血液循环障碍。障碍。狭窄（狭窄（stenosis)：不能完全：不能完全张开，血流通开，血流通过障碍障碍关关闭不全（不全（insufficiency)：不能完全：不能完全闭合，合，部分血液回流部分血液回流血液循血液循环障碍：障碍：左心衰左心衰肺静脉瘀血肺静脉瘀血：肺水：肺水肿、漏血、漏血右心衰右
9、心衰体循体循环瘀血瘀血：各：各脏器瘀血，肝脾器瘀血，肝脾肿大，大，下肢水下肢水肿，颈静脉怒静脉怒张一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄重者呈重者呈鱼口状口状左心房左心房淤血淤血扩张失代失代偿肺淤血、水肺淤血、水肿、漏、漏血血肺肺动脉高脉高压右心室代右心室代偿肥大肥大失代失代偿右心房淤血、右心房淤血、扩张三尖瓣关三尖瓣关闭不全不全右心房右心房淤血加重淤血加重体循体循环淤血淤血* 左心室左心室变化不大或化不大或轻度萎度萎缩二、二尖瓣关二、二尖瓣关闭不全不全左心室、左心房左心室、左心房均均扩张、代、代偿肥大肥大失代失代偿左心室肥厚；肺淤血、水左心室肥厚；肺淤血、水肿、漏血、漏血 .三、主三、主动脉瓣关脉瓣关
10、闭不全不全病因：病因：风湿、感染、主湿、感染、主动脉粥脉粥样硬化、梅硬化、梅毒、毒、Marfans syndrome、瓣膜、瓣膜环扩张左心室左心室扩张、代、代偿性性肥大肥大失代失代偿 、四、主四、主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄左心室左心室扩张、代、代偿性性肥大肥大失代失代偿 、第六节、冠状动脉心脏病Coronary Heart Disease一、定一、定义：冠状冠状动脉狭窄脉狭窄引起心肌缺引起心肌缺血、缺氧，造成血、缺氧，造成缺血性心缺血性心脏病病 (Ischemic Heart Disease，IHD)。 二、病因：二、病因：1、冠脉、冠脉粥粥样硬化硬化：左前降支：左前降支为主主狭窄分四狭窄分四级：I
11、75%继发血栓形成、斑血栓形成、斑块内出血内出血2、冠脉、冠脉痉挛：心性急死者只有心性急死者只有30-50%有血栓形成有血栓形成3、冠脉、冠脉炎症炎症：较少少见三、病三、病变:心交痛、心肌梗塞心交痛、心肌梗塞（一）、心（一）、心绞痛痛 (angina pectoris)：缺血缺血代代谢产物堆集物堆集刺激交感神刺激交感神经交感神交感神经节（下（下颈段、上胸段）段、上胸段） 大大脑憋憋门、紧缩感感临床分型床分型：1、稳定型定型(stable)：重体力重体力劳动时加重加重2、不、不稳定型定型(instable)：负荷或休息荷或休息时均可均可发病病3、变异型异型(variant/Prinzmetal)
12、：无无诱因因发作，作，痉 挛为主主（二）、心肌梗死二）、心肌梗死 (myocardial infarction，MI)心肌持心肌持续缺血缺血多多发于左心室，累及各于左心室，累及各层，只有少数只累及，只有少数只累及心内膜下心内膜下1、心内膜下心肌梗死、心内膜下心肌梗死 (subendocardial MI)心室壁内心室壁内层1/3心肌、肉柱和乳心肌、肉柱和乳头肌肌广泛小灶状梗死广泛小灶状梗死，可累及整个内膜，可累及整个内膜 (环状状MI)常存在三支冠脉常存在三支冠脉严重的狭窄性粥重的狭窄性粥样硬化硬化痉挛所致，多无血栓或无粥瘤阻塞所致，多无血栓或无粥瘤阻塞2、区域性心肌梗死，亦称透壁性心肌梗死、
13、区域性心肌梗死，亦称透壁性心肌梗死(regional myocardial infarction or transmural MI)1）病因：（）病因：（1）血栓形成）血栓形成（2）冠脉）冠脉痉挛（3）供血不足：）供血不足：过度度负荷荷2）好）好发部位：部位：左冠脉左冠脉右冠脉右冠脉50%：左心室前壁、心尖部、室：左心室前壁、心尖部、室间隔前隔前2/3 （左前降支左前降支）25%：左室后壁、室：左室后壁、室间隔后隔后1/3、右心室（、右心室（右冠脉右冠脉）其它：左室其它：左室侧壁（壁（左回旋支左回旋支） 3）病）病变肉眼肉眼：梗死区形状不梗死区形状不规则6小小时才能辨才能辨认，梗死灶呈，梗死灶
14、呈苍白色白色8-9小小时：土黄色土黄色，干燥、，干燥、较硬，无光硬，无光泽第第4天：天： 梗死灶周出梗死灶周出现出血、充血出血、充血带2-3周：周： 肉芽肉芽组织增生，呈增生，呈红色色5周（一月）：瘢痕（机化），周（一月）：瘢痕（机化），灰白色灰白色镜下下：心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死：心肌嗜酸性增：心肌嗜酸性增强，核消失，核消失梗死心肌可出梗死心肌可出现肌肌浆凝聚凝聚 (胞浆凝聚，出现横带)、和、和肌肌浆溶解溶解 (肌原纤维及细胞核溶解消失，残留心肌细胞膜呈空管状)；最后心肌最后心肌纤维融合成均融合成均质红染物染物质；另外另外见中性粒中性粒细胞浸胞浸润；周周围有出血有出血带。心心肌肌嗜嗜酸酸
15、性性变肌浆凝聚、核消失肌浆凝聚、核消失、中性粒细胞浸润大量中性粒细胞浸润、心肌开始溶解单核细胞浸润、坏死心肌被吸收梗死灶肉芽组织长入、机化陈旧性心肌梗塞：机化、残存心肌肥大4）生化）生化变化：化：（1）肌）肌红蛋白入血：很快蛋白入血：很快（2）心肌）心肌酶入血：入血： GOT、GPT、CPK、LDH5）合并症及后果：）合并症及后果：（1）心）心脏破裂：破裂：1-2周内，心肌溶解周内，心肌溶解左心室前壁下左心室前壁下1/3心包填塞心包填塞急死急死室室间隔隔血入右心血入右心右心功能不全右心功能不全乳乳头肌断裂肌断裂二尖瓣关二尖瓣关闭不全不全左心衰左心衰（2）室壁瘤：急性期或）室壁瘤：急性期或陈旧性
16、梗死旧性梗死左室心尖部多左室心尖部多发心功能不全或附心功能不全或附壁血栓形成壁血栓形成（3）附壁血栓：室壁瘤）附壁血栓：室壁瘤处（4）心外膜炎：）心外膜炎：纤维素性素性（5）心功能不全：心力衰竭，主要死因）心功能不全：心力衰竭，主要死因（6）心原性休克）心原性休克左心室梗死左心室梗死40%时，心，心输出量出量 休克休克（7）心率失常：）心率失常：传导束受累及束受累及（8）机化：瘢痕形成）机化：瘢痕形成小灶：小灶：2周周大灶：大灶：4-6周（周（1个月）个月）第七节、心肌病Cardiomyopathy原原发：原因不明：原因不明继发：已知病因或：已知病因或继发于其它疾病于其它疾病一、原一、原发性心
17、肌病：性心肌病：三型：三型：扩张性性肥厚性肥厚性限制性限制性1、扩张性心肌病（充血性心肌病）性心肌病（充血性心肌病）：(Dilated or Congestive Cardiomyopathy)：原因不明的各种心肌疾病的最后原因不明的各种心肌疾病的最后结局，局，以心腔以心腔(全心全心)高度高度扩张和明和明显心力衰竭心力衰竭为特征。特征。镜下：心肌下：心肌细胞肥大、胞肥大、变性性 (肌原肌原纤维减少减少)，间质纤维化化2、肥厚性心肌病肥厚性心肌病 :(Hypertrophic Cardiomyopathy)：特点：室特点：室间隔不隔不规则增厚，心肌增厚，心肌细胞胞异常肥大异常肥大、排列紊乱排列紊
18、乱，心肌，心肌顺应性性 3、限制性心肌病（心内膜、限制性心肌病（心内膜纤维化）：化）：(Restrictive Cardiomyopathy or Endomyocardial Fibrosis )特点：心内膜及心内膜下心肌特点：心内膜及心内膜下心肌进行性行性纤维化化心室心室顺应性性 心腔狭窄心腔狭窄心室充盈受到限制心室充盈受到限制二、克山病（二、克山病（Keshan Disease)地方性心肌病地方性心肌病1935年年发现于黑于黑龙江克山江克山县流行于流行于东北、北、华北、西北及西南山地北、西北及西南山地或丘陵地或丘陵地带病理病理：心肌：心肌变性、坏死及修复后瘢痕，病性、坏死及修复后瘢痕，病
19、变弥漫分布，新旧交替弥漫分布，新旧交替临床床：急性或慢性心功能不全：急性或慢性心功能不全第八节、心肌炎（Myocarditis)一、定一、定义：各种原因引起的心肌局限性或：各种原因引起的心肌局限性或弥漫性炎症。弥漫性炎症。二、按病因后分型二、按病因后分型：病毒性病毒性、细菌性、寄生虫性、免疫反菌性、寄生虫性、免疫反应性、孤立性（或特性、孤立性（或特发性）性）三、病毒性心肌炎三、病毒性心肌炎1、很常、很常见，由，由亲心肌病毒心肌病毒引起，可同引起，可同时累及累及心包心包2、病毒种、病毒种类：柯柯萨奇（奇（Coxsackie)病毒病毒、ECHO病毒（人病毒（人孤孤肠病毒）、病毒）、风疹病毒、流感病毒、腮腺炎疹病毒、流感病毒、腮腺炎病毒等。病毒等。3、致病机制：、致病机制：病毒破坏、免疫反病毒破坏、免疫反应、交叉反、交叉反应（病毒壳蛋（病毒壳蛋白与心肌白与心肌细胞膜相似）胞膜相似）4、病、病变：坏死性心肌炎坏死性心肌炎心肌心肌细胞胞变性坏死，性坏死，心肌心肌间质有弥漫性淋巴有弥漫性淋巴单核核细胞胞为主的主的炎症炎症细胞浸胞浸润。晚期：心肌晚期：心肌间质纤维化，心肌代化，心肌代偿性肥性肥大及心腔大及心腔扩张。
