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1、 20042004年年年年全球死亡原因排序全球死亡原因排序20302030年年年年气管、支气管、肺癌交通意外慢性阻塞性肺疾病缺血性心脏病脑血管病下呼吸道感染慢性阻塞性肺疾病腹泻病艾滋病肺结核气管、支气管、肺癌交通意外早产、低出生体重1 12 2345678910缺血性心脏病脑血管病下呼吸道感染胃癌高血压性心脏病糖尿病艾滋病1 12 2345678910World Health Statistics 2008 冠心病严重威胁全人类健康中国冠心病死亡例数位列世界第二2002年WHO心血管疾病调查数据俄罗斯：674881中 国： 702925印 度：1531543全球前三大国中国冠心病死亡呈明显上升
2、趋势BMC Public Health 2008, 8:3942000 2010 2020 203012000001000000800000600000400000200000065-84岁CHD死亡35-64岁CHD死亡CHD年死亡人数泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹间质间质损害损害粥样粥样斑块斑块纤维化纤维化斑块斑块多重损伤多重损伤/ / 破裂破裂内皮功能障碍内皮功能障碍从第从第1 1个个1010年年从第从第3 3个个1010年年从第从第4 4个个1010年年发生进展的主要原因：发生进展的主要原因：脂质聚集脂质聚集平滑肌平滑肌和胶原和胶原血栓形成血栓形成, ,血肿血肿Circulation
3、Circulation. 1995; 92: 1355 - 1374. 1995; 92: 1355 - 1374.冠心病的发病机制动脉粥样硬化血栓形成过程抗血小板抗凝纤溶血小板黏附激活、聚集血细胞凝血瀑布激活血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶动脉粥样硬化斑块破裂抗血小板是抗栓治疗最重要的手段之一抗血小板是抗栓治疗最重要的手段之一主要抗血小板治疗药物GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GP IIb/IIIa拮抗剂氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁摄取冠心病患者服用阿司匹林可获益循证医学的大量研
4、究显示，循证医学的大量研究显示，循证医学的大量研究显示，循证医学的大量研究显示，阿司匹林应用于急性心肌梗阿司匹林应用于急性心肌梗阿司匹林应用于急性心肌梗阿司匹林应用于急性心肌梗死、稳定和不稳定型心绞痛死、稳定和不稳定型心绞痛死、稳定和不稳定型心绞痛死、稳定和不稳定型心绞痛以及冠脉血管重建（以及冠脉血管重建（以及冠脉血管重建（以及冠脉血管重建（PCIPCI及及及及CABGCABG）均可使患者受益。）均可使患者受益。）均可使患者受益。）均可使患者受益。现已明确，冠心病患者应用现已明确，冠心病患者应用现已明确，冠心病患者应用现已明确，冠心病患者应用阿司匹林可以减少心肌梗死阿司匹林可以减少心肌梗死阿司
5、匹林可以减少心肌梗死阿司匹林可以减少心肌梗死的危险。对于冠心病的高危的危险。对于冠心病的高危的危险。对于冠心病的高危的危险。对于冠心病的高危人群，阿司匹林可以减少发人群，阿司匹林可以减少发人群，阿司匹林可以减少发人群，阿司匹林可以减少发展为症状性冠心病的风险。展为症状性冠心病的风险。展为症状性冠心病的风险。展为症状性冠心病的风险。ISIS-2研究：研究：阿司匹林显著降低阿司匹林显著降低MI患者死亡率患者死亡率死亡率死亡率降低降低23%入选了发病24小时内的17187例病人，随机分成 阿司匹林组（n=8587例）；安慰剂组（n=8600例）。给予肠溶阿司匹林162.5 mg/d，口服1个月，5周
6、时治疗组血管性死亡率显著低于安慰剂组，危险降低23%，随访15个月，两组仍有显著差异，治疗组的总死亡率也明显下降。Lancet 1988;ii:349-609.4%11.8%P 0.00001死亡率%阿司匹林组安慰剂组阿司匹林显著降低阿司匹林显著降低NSTE ACS患者的死亡或心梗发生率患者的死亡或心梗发生率4个随机研究的荟萃分析： 死亡/心梗相对降低 53European Heart Journal (2007) 28, 15981660指南对指南对STE-MI患者使用阿司匹林的推荐患者使用阿司匹林的推荐ACCP8指南对于急性对于急性STEMI患者，无论是否行溶栓治疗，推荐医务患者，无论是否
7、行溶栓治疗，推荐医务人员在进行初步检查后给予阿司匹林人员在进行初步检查后给予阿司匹林(160325mg口服口服)(1A级级)，随后长期治疗随后长期治疗(75162mg/d口服口服)(1A级级)。AHA/ACC2007 STE-ACS指南不论不论STEMI患者是否采用溶拴治疗进行再灌注治疗，都患者是否采用溶拴治疗进行再灌注治疗，都应该在阿司匹林的基础上应该在阿司匹林的基础上每天每天联合口服氯吡格雷联合口服氯吡格雷75mg。ESC2008 STEMI指南若无过敏反应，推荐阿司匹林（若无过敏反应，推荐阿司匹林（75-100mg/d）终身服用终身服用（1A级级）AHA/ACC2007 NSTE-ACS
8、指南患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天，如无禁忌，应长期服用指南对指南对NSTE-ACS使用阿司匹林的推荐使用阿司匹林的推荐ESC2007 NSTE-ACS指南如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，起始负荷剂量160-325mg (非肠溶) ，长期维持剂量为75100mgACCP8指南对于NSTE ACS患者，建议每日给予阿司匹林（75 100 mg）。【推荐等级：1A级】Lancet 1996;348:132939.-40-30-20-10010203040有利于阿司匹林有利于氯吡格雷缺血性卒中相对风险降低 (%)心肌梗死外周血管疾病所有患者N=19185例临床确诊的缺血性卒中、MI或
9、有症状的动脉粥样硬化性外周血管疾病（PAD）患者，为多中心、前瞻性、随机双盲研究，阿司匹林325mg/天 vs.氯吡格雷 75mg/天，平均随访36月CAPRIE研究：针对冠心病和卒中患者 75mg氯吡格雷的疗效与325mg阿司匹林无差异阿司匹林阿司匹林+ +氯吡格雷双联抗血小板治疗氯吡格雷双联抗血小板治疗也可有效治疗也可有效治疗STEMISTEMI1. Lancet 2005; 366: 1607212. N Engl J Med 2005;352:1179-89.COMMIT/CCS-21 与CLARITY-TIMI282 研究证明：阿司匹林和氯吡格雷的双联治疗可以更有效治疗ST段抬高的心
10、梗（STE-MI）。阿司匹林+氯吡格雷双联治疗的循证支持CHARISMA研究： 阿司匹林和氯吡格雷+阿司匹林主要终点无差异累计事件发生率 (%)02468随机化后时间（月） 0 612182430 阿司匹林单药组阿司匹林氯吡格雷组P = 0.22 N Engl J Med 2006;354:1706-17.疗效主要终点：心肌梗死、卒中、心血管死亡median of 28 months of follow-up, the primary event rate was 6.8% in the clopidogrel plus aspirin arm and 7.3% in the placebo
11、plus aspirin arm (p=0.22, relative risk RR 0.93N=15603例CHARISMA研究：氯吡格雷+阿司匹林的出血风险显著高于阿司匹林N Engl J Med 2006;354:1706-17.安全终点安全终点 n (%)n (%)氯吡格雷氯吡格雷+ + 阿司匹林阿司匹林(n=7802) (n=7802) 安慰剂安慰剂+ + 阿司匹林阿司匹林(n=7801) (n=7801) P P严重出血严重出血130 (1.7)130 (1.7)104 (1.3)104 (1.3)0.090.09致死性出血致死性出血26 (0.3)26 (0.3)17 (0.2)
12、17 (0.2)0.170.17中度出血中度出血164 (2.1)164 (2.1)101 (1.3)101 (1.3)0.0010.001CHARISMA研究安全终点氯吡格雷+阿司匹林组的出血风险显著高于阿司匹林单用，尤其是在中度出血方面。中度出血：需要输血治疗，但尚未到达重度出血程度严重出血：致命性出血，颅内出血，或导致血流动力学障碍、需要补充容量、强心或手术治疗的出血PCI术后并非高枕无忧术后并非高枕无忧NEJM. 2007;256:1059-1060 裸金属支架（BMS）再狭窄药物洗脱支架（DES）术后栓塞减少主要冠脉事件风险减少MI风险不增加主要出血风险Am J Cardiol 20
13、08;101:960 966不减少全因死亡阿司匹林阿司匹林+ +氯吡格雷双联治疗氯吡格雷双联治疗可明显减少可明显减少PCIPCI术后不良事件的发生率术后不良事件的发生率RACSRACS研究（阿根廷支架术后应用氯吡格雷随机试验）研究（阿根廷支架术后应用氯吡格雷随机试验）研究（阿根廷支架术后应用氯吡格雷随机试验）研究（阿根廷支架术后应用氯吡格雷随机试验）双联抗血小板明显减少双联抗血小板明显减少双联抗血小板明显减少双联抗血小板明显减少BMSBMS术后术后术后术后6 6个月不良事件个月不良事件个月不良事件个月不良事件5.4%5.0%1.7%8.7%事件发生率%双联治疗180天双联治疗30天主要不良事件
14、死亡、MI、卒中P=0.054P=0.0102002年4月2003年8月共入选了1004例患者，两组预先治疗时间相似，置入裸金属支架后随机分为氯吡格雷30天组和氯吡格雷180天组，同时两组都应用阿司匹林。Am J Cardiol. 2007 Feb 1;99(3):349-52.JAMA. 2007;297:159-168DES植入6个月后继续使用双联疗法降低死亡/MI风险DUKE大学 3165 例 BMS+1501 例 DES，PCI术后6个月2年随访8642 0联合终点死亡率或MI发生率%6121824DES植入后时间（月）DES+氯吡格雷DES不加用氯吡格雷BMS+氯吡格雷BMS不加用氯
15、吡格雷P=0.02所有所有PCIPCI术后患者，如果没有阿司匹林过敏或出血风险增加术后患者，如果没有阿司匹林过敏或出血风险增加的情况，应每日口服阿司匹林的情况，应每日口服阿司匹林162-325mg162-325mg。 植入裸金属支架后至少植入裸金属支架后至少1 1个月个月 植入雷帕霉素洗脱支架（植入雷帕霉素洗脱支架（SESSES）后至少）后至少3 3个月个月 植入紫杉醇支架（植入紫杉醇支架（PESPES）后至少）后至少6 6个月个月此后应长期每日口服阿司匹林此后应长期每日口服阿司匹林75-162mg75-162mg（IBIB）。）。如果医生认为患者出血风险较大，可在支架植入后的开始阶如果医生认
16、为患者出血风险较大，可在支架植入后的开始阶段每天口服阿司匹林段每天口服阿司匹林75-162mg75-162mg（ICIC）。）。 2007AHA/ACC/SCAI指南指南对阿司匹林对阿司匹林+氯吡格雷双联治疗的推荐氯吡格雷双联治疗的推荐2007AHA/ACC/SCAI指南指南对阿司匹林对阿司匹林+氯吡格雷双联治疗的推荐氯吡格雷双联治疗的推荐对于所有接受DES支架置入术后的患者，如没有出血高危因素，应当使用氯吡格雷（75mg/d）至少12个月。对于所有接受BMS支架置入术后的患者，至少应使用1个月，理想的是1年（除非患者出血风险增加，对这类患者至少给药2周）（B级）。DES时代双联抗血小板治疗共
17、识对因任何原因不能依从12个月双联抗血小板治疗或预计12个月内进行外科手术者，强烈建议不要植入DES。加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系。任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性，择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行。（DES 12个月后，BMS1个月后）Circulation. 2007;115:813-818其他抗血小板药物未获推荐目前没有证据支持急性冠状动脉综合征患者急性期应用潘目前没有证据支持急性冠状动脉综合征患者急性期应用潘生丁来替代阿司匹林或生丁来替代阿司匹林或ADPADP受体拮抗剂，或与二者联合受体拮抗剂，或与二者联合治疗。
18、治疗。即使阿司匹林禁忌（过敏或出血风险增加）的患者，也不即使阿司匹林禁忌（过敏或出血风险增加）的患者，也不建议应用潘生丁替代。建议应用潘生丁替代。选择性磷酸二脂酶选择性磷酸二脂酶抑制剂西洛他唑、潘生丁等在预防抑制剂西洛他唑、潘生丁等在预防PCIPCI术后的急性并发症和再狭窄方面没有作用或作用极小。术后的急性并发症和再狭窄方面没有作用或作用极小。GPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂采取保守策略，GPba拮抗剂使30天死亡和心梗的事件降低9%指南地位除了使用口服抗血小板制剂，中危或高危的病人，建议使用依替巴肽或替罗非班I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I II
19、aIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII造影前就使用依替巴肽或替罗非班的患者，应在PCI术中、术后维持使用I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII指南地位PCI前未用，造影后使用阿昔单抗（A），依替巴肽或替罗非班（a B）I I
20、I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII阿昔单抗I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII依替巴肽或替罗非班必须与抗凝剂合用GPb a + anticoa
21、gulantI I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII近年抗血小板治疗研究热点近年抗血小板治疗研究热点TRITON-TIMI-38 研究1DISPERSE2研究DISPERSE2研究 亚组分析2On-TIME2 研究3值得期待的ISAR-SAFE研究4 00.511.522.5050100150200250300350400450患者百分比（%）HR 0.48 0.36-
22、0.64 P0.00011 年: 1.06 vs 2.15%HR 0.48 0.36-0.65, P0.00012.35% 1.13%52% 时间（天）氯吡格雷组普拉格雷组TRITON-TIMI-38 研究：研究：普拉格雷降低支架内血栓发生率普拉格雷降低支架内血栓发生率52%在ACC2008年会上揭晓P =0.09P=0.06P =0.34TRITON-TIMI-38 研究：研究：相对于氯吡格雷，普拉格雷增加出血事件相对于氯吡格雷，普拉格雷增加出血事件1.91.62.12.42.52.30246810121416全部裸支架药物洗脱支架氯吡格雷组普拉格雷组严重出血事件对于年龄75岁，体重60kg
23、，有卒中或TIA（短暂性缺血发作）病史的患者On-TIME2 研究研究替罗非班有降低替罗非班有降低30天全因死亡的趋势天全因死亡的趋势The Lancet 2008; 372: 537-46发布于ACC2008的On-TIME2研究为双盲对照研究, 有936例患者完成了研究P = 014440%23%a double-blind, randomised, placebo-controlled trial in 24 centres in the Netherlands,Germany, and Belgium. 984 patients with STEMI值得期待的ISAR-SAFE研究 D
24、ES术后 (n=6000) 6个月两联抗血小板治疗1:1随机化 ASA+氯吡格雷6个月 ASA+安慰剂6个月 停氯吡格雷后继续观察3个月（ ASA 继续）主要终点：15个月死亡，MI，支架血栓，卒中，严重出血冠心病抗血小板治疗的未来之路冠心病抗血小板治疗的未来之路医学的进步让冠心病的二级预防手段更加多样化：药物治疗介入治疗手术治疗药物治疗手术治疗介入治疗，选谁最佳？与药物治疗相比，介入治疗与手术治疗与药物治疗相比，介入治疗与手术治疗无法对冠心病患者带来长期获益无法对冠心病患者带来长期获益与药物治疗相比： PCI未能表现出更多临床益处COURAGE 研究1RITA - 2 研究21.N Engl
25、 J Med 2007;356:1503-16.2.JACC 2003. 42(7):1161-1170.与药物治疗相比：PTCA不能改善心绞痛患者长期预后ATT荟萃分析：荟萃分析：阿司匹林阿司匹林防治心脑血管疾病的基石防治心脑血管疾病的基石不同类型高危患者使用阿司匹林不同类型高危患者使用阿司匹林不同类型高危患者使用阿司匹林不同类型高危患者使用阿司匹林均可获益均可获益均可获益均可获益非致死性心肌梗死非致死性脑梗死冠心病死亡31%31%22% 22% 13% 13% 2009年抗栓试验协作组（ATT）荟萃分析：共纳入16项随机对照临床试验，包括17,000例 高危患者，43，000患者年，进行了
26、荟萃分析Lancet 2009; 373:1849-60冠心病患者需长期使用阿司匹林冠心病患者需长期使用阿司匹林European Heart Journal (2006) 27, 2667267450279例冠心病患者停用阿司匹林的荟萃分析荟萃分析显示：荟萃分析显示：停用及拒用阿司匹林治疗停用及拒用阿司匹林治疗与发生严重心脏意外的危险性增高与发生严重心脏意外的危险性增高3 3倍相关倍相关阿司匹林长期使用最佳剂量阿司匹林长期使用最佳剂量100mg/d 500-1500 160-325 75-150 75 0 -5-10-15-20-25-30-3532%阿司匹林剂量阿司匹林剂量(mg/d)(mg/d)血管事件风险降低比例%小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防ATT ATT 荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应BMJ 2002;324:71-86P0.0001谢 谢
