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1、骨与关节化脓性感染枣庄市立医院吴振嵩概念：由化脓性细菌引概念：由化脓性细菌引起的骨组织（包括骨膜、起的骨组织（包括骨膜、骨密质、骨松质与骨髓骨密质、骨松质与骨髓组织）的感染组织）的感染第一节第一节 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎感染途径：感染途径： l血源性感染血源性感染l创伤后感染创伤后感染l直接蔓延直接蔓延病病因因：最最常常见见的的致致病病菌菌是是溶溶血血性性金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌，乙型链球菌占第二位。菌，乙型链球菌占第二位。 外外部部因因素素：细细菌菌毒毒力力较较强强、局局部部原原发发病病灶灶处处理不当；理不当； 内部因素：机体抵抗力下降。内部因素：机体抵抗力下降。 一、急性血源性骨髓炎一
2、、急性血源性骨髓炎 病病理理：原原发发病病灶灶细细菌菌播播散散入入血血形形成成菌菌血血症症，菌菌栓栓进进入入骨骨营营养养动动脉脉后后往往往往受受阻阻于于长长骨骨干干骺骺端端的的毛毛细细血血管管内内（该该处处血血流流缓缓慢慢容容易易使使细细菌菌停停滞滞，儿儿童童骨骨骺骺板板附附近近的的微微小小血血管管往往往往更更为为弯弯曲曲而而成成血血管管襻襻），所所以以儿儿童童长长骨骨干干骺骺端端为为好好发发部部位位。基基本本病病理理变变化化是是骨骨质质的的破破坏坏与与死死骨骨形形成成，后后期期有有新新生生骨骨形形成成骨骨性性包包壳壳，早早期期以以破破坏坏、坏坏死死为为主主，后后期期以以增生为主。增生为主。临
3、床表现临床表现l l儿儿童童多多见见，胫胫骨骨上上段段和和股股骨骨下下段段最最多多见见，往往往有外伤史往有外伤史l l起病急骤，有寒战、高热等症状起病急骤，有寒战、高热等症状l l早早期期患患区区剧剧痛痛，局局部部皮皮温温增增高高，有有局局限限性性压压痛痛，拒拒绝绝活活动动，脓脓肿肿穿穿破破骨骨皮皮质质到到骨骨膜膜下下剧剧痛痛，穿穿破破骨骨膜膜后后，骨骨内内压压降降低低、疼疼痛痛减减轻轻，但但红红肿肿、压压痛痛更更明明显显，邻邻近近关关节节可可有有反反应应性性积液，如整个骨干破坏可有病理性骨折积液，如整个骨干破坏可有病理性骨折l l经经3 34 4周周急急性性期期，脓脓肿肿穿穿破破皮皮肤肤，疼
4、疼痛痛即即刻刻缓缓解解，体体温温逐逐渐渐下下降降，形形成成窦窦道道，转转入入慢慢性性期期临床检查临床检查l白细胞计数增高白细胞计数增高l血血培培养养：寒寒战战高高热热时时抽抽血血培培养养或或初初诊诊时时每每隔隔2 2小小时时抽抽血血培培养养一一次次，共共3 3次次，可可提提高高血血培培养养的阳性率的阳性率l局部分层穿刺：可明确诊断局部分层穿刺：可明确诊断 l影像学检查：影像学检查：nX X线检查：线检查：2 2周内往周内往往无异常，如应用往无异常，如应用抗生素可延迟至一抗生素可延迟至一月左右月左右nX X线检查可有干骺区线检查可有干骺区散在虫蛀样骨破坏，散在虫蛀样骨破坏，密质变薄，死骨，密质变
5、薄，死骨，病理性骨折等表现病理性骨折等表现nCT检查：可以提前发现骨膜下脓肿检查：可以提前发现骨膜下脓肿nMRI：有早期诊断价值：有早期诊断价值ECTECT骨扫描：感骨扫描：感染灶在发病染灶在发病4848小小时内即可显示核时内即可显示核素浓集，对早期素浓集，对早期诊断有帮助诊断有帮助鉴别诊断鉴别诊断1. 1. 急性蜂窝织炎和深部脓肿急性蜂窝织炎和深部脓肿2. 2. 化脓性关节炎或风湿性关节炎化脓性关节炎或风湿性关节炎3. 3. 尤文肉瘤或骨肉瘤尤文肉瘤或骨肉瘤诊断：诊断：X线检查不能作为早期诊断依据有下列表现应考虑急性骨髓炎n n急骤的高热与毒血症表现n n长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体n
6、n该部位有一明显压痛区n n白细胞和中性粒细胞增高治疗治疗治疗原则治疗原则预防中毒性休克和并发多处感染，局部治预防中毒性休克和并发多处感染，局部治疗应早，力争急性期治愈，防止死骨形成疗应早，力争急性期治愈，防止死骨形成而转变成慢性骨髓炎，所以而转变成慢性骨髓炎，所以早期诊断和治早期诊断和治疗疗是关键是关键治疗方法：治疗方法：治疗方法：治疗方法：一、抗生素治疗：对疑有骨髓炎的病例立即开始足一、抗生素治疗：对疑有骨髓炎的病例立即开始足一、抗生素治疗：对疑有骨髓炎的病例立即开始足一、抗生素治疗：对疑有骨髓炎的病例立即开始足量抗生素治疗，量抗生素治疗，量抗生素治疗，量抗生素治疗，5 5 5 5天内使用
7、往往可以控制炎症，而天内使用往往可以控制炎症，而天内使用往往可以控制炎症，而天内使用往往可以控制炎症，而5 5 5 5天后或对抗生素不敏感，都会影响疗效。抗生素应天后或对抗生素不敏感，都会影响疗效。抗生素应天后或对抗生素不敏感，都会影响疗效。抗生素应天后或对抗生素不敏感，都会影响疗效。抗生素应联合使用，待检出病菌后再做调整联合使用，待检出病菌后再做调整联合使用，待检出病菌后再做调整联合使用，待检出病菌后再做调整用药后有以下几种情况：用药后有以下几种情况：用药后有以下几种情况：用药后有以下几种情况：(1)(1)(1)(1)在在在在X X X X线片有改变前全身及局部症状均消失，最好，线片有改变前
8、全身及局部症状均消失，最好，线片有改变前全身及局部症状均消失，最好，线片有改变前全身及局部症状均消失，最好，说明骨脓肿形成前炎症已控制说明骨脓肿形成前炎症已控制说明骨脓肿形成前炎症已控制说明骨脓肿形成前炎症已控制(2)(2)(2)(2)在在在在X X X X线片出现改变后全身及局部症状消失，说明线片出现改变后全身及局部症状消失，说明线片出现改变后全身及局部症状消失，说明线片出现改变后全身及局部症状消失，说明脓肿控制有吸收掉的可能。上两种情况不需手术，脓肿控制有吸收掉的可能。上两种情况不需手术，脓肿控制有吸收掉的可能。上两种情况不需手术，脓肿控制有吸收掉的可能。上两种情况不需手术，抗生素应用抗生
9、素应用抗生素应用抗生素应用3 3 3 36 6 6 6周周周周(3)(3)(3)(3)全身症状消退，局部症状加剧：手术引流全身症状消退，局部症状加剧：手术引流全身症状消退，局部症状加剧：手术引流全身症状消退，局部症状加剧：手术引流(4)(4)(4)(4)全身及局部症状均不消退：手术全身及局部症状均不消退：手术全身及局部症状均不消退：手术全身及局部症状均不消退：手术二、二、二、二、 手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗目的目的1 1 1 1、引流脓液，减少毒血症症状引流脓液，减少毒血症症状引流脓液，减少毒血症症状引流脓液，减少毒血症症状 2 2 2 2、阻止急性转变为慢性、阻止急性转变为慢性、阻止急
10、性转变为慢性、阻止急性转变为慢性 手术方法：手术方法：手术方法：手术方法：1 1 1 1、钻孔引流、钻孔引流、钻孔引流、钻孔引流2 2 2 2、开窗减压、开窗减压、开窗减压、开窗减压宜早，在抗生素治疗宜早，在抗生素治疗48487272小时仍不能小时仍不能控制局部症状时手术，控制局部症状时手术，伤口的处理：1、闭式灌洗引流2、单纯闭式引流3、伤口不缝，510天后延迟缝合三全身辅助治疗：三全身辅助治疗：三全身辅助治疗：三全身辅助治疗：l高热时降温，补液，补充热量高热时降温，补液，补充热量高热时降温，补液，补充热量高热时降温，补液，补充热量l有贫血时可少量多次输新鲜血，以增加抵抗有贫血时可少量多次输
11、新鲜血，以增加抵抗有贫血时可少量多次输新鲜血，以增加抵抗有贫血时可少量多次输新鲜血，以增加抵抗力力力力l用清热解毒的中药用清热解毒的中药用清热解毒的中药用清热解毒的中药四肢体制动：可作皮牵或石膏托制动四肢体制动：可作皮牵或石膏托制动四肢体制动：可作皮牵或石膏托制动四肢体制动：可作皮牵或石膏托制动l止痛止痛止痛止痛l防止关节挛缩畸形防止关节挛缩畸形防止关节挛缩畸形防止关节挛缩畸形l防止病理性骨折防止病理性骨折防止病理性骨折防止病理性骨折并发症并发症（一）化脓性关节炎；（一）化脓性关节炎； （二）病理骨折（二）病理骨折 ；（三）肢体生长障碍，变（三）肢体生长障碍，变短、变长、畸形生长等；短、变长、
12、畸形生长等； （四）关节挛缩及强直；（四）关节挛缩及强直； （五）骨折延迟愈合或骨（五）骨折延迟愈合或骨不连；不连；（六）以及关节活动受限（六）以及关节活动受限等。等。 急性化脓性骨髓炎的转归急性化脓性骨髓炎的转归n n1.经早期药物和支持疗法，炎症消退。病变吸收，不形成死骨，完全治愈没有遗患。n n2.急性期未获得及时正确的治疗，可因严重的败血症或脓毒血症而死亡。n n3.转为慢性化脓性骨髓炎，形成大块死骨，死腔，外有新骨，经一次或多次去除死骨等病灶后痊愈；如不能彻底消除病灶，常有复发。慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎 病因：病因：n急性骨髓炎未能彻底控制，反复发作急性骨髓炎未能彻底控制，反
13、复发作演变成演变成n低毒性细菌感染，开始即表现为慢性低毒性细菌感染，开始即表现为慢性病理病理1 1死骨和死腔存在，死腔内充满着坏死肉芽组死骨和死腔存在，死腔内充满着坏死肉芽组织和脓液，死骨浸泡其中，成为经久不愈的感织和脓液，死骨浸泡其中，成为经久不愈的感染源染源2 2死骨包壳形成：骨膜受炎症刺激形成骨包壳，死骨包壳形成：骨膜受炎症刺激形成骨包壳，包壳上有多处开口向内与死腔相通，向外与窦包壳上有多处开口向内与死腔相通，向外与窦道相通道相通3 3窦道形成，周围有大量的炎性纤维瘢痕，局窦道形成，周围有大量的炎性纤维瘢痕，局部血运不良，修复功能差，窦道反复开放、闭部血运不良，修复功能差，窦道反复开放、
14、闭合，极少数病例长期刺激形成鳞状细胞癌合，极少数病例长期刺激形成鳞状细胞癌临床表现临床表现肢体增粗、变形、皮肤菲薄、色泽暗、多处瘢痕、肢体增粗、变形、皮肤菲薄、色泽暗、多处瘢痕、肢体增粗、变形、皮肤菲薄、色泽暗、多处瘢痕、肢体增粗、变形、皮肤菲薄、色泽暗、多处瘢痕、窦道口流脓、肌肉纤维化可产生关节挛缩畸形窦道口流脓、肌肉纤维化可产生关节挛缩畸形窦道口流脓、肌肉纤维化可产生关节挛缩畸形窦道口流脓、肌肉纤维化可产生关节挛缩畸形急性发作时疼痛、表面红肿热、体温升高急性发作时疼痛、表面红肿热、体温升高急性发作时疼痛、表面红肿热、体温升高急性发作时疼痛、表面红肿热、体温升高1 1 1 12 2 2 2度
15、，度，度，度，闭合的窦道口排脓，有时有小的死骨闭合的窦道口排脓，有时有小的死骨闭合的窦道口排脓，有时有小的死骨闭合的窦道口排脓，有时有小的死骨儿童因骨骺破坏，影响骨骼生长，使肢体短缩畸形儿童因骨骺破坏，影响骨骼生长，使肢体短缩畸形儿童因骨骺破坏，影响骨骼生长，使肢体短缩畸形儿童因骨骺破坏，影响骨骼生长，使肢体短缩畸形放射学表现：长管状骨增粗，密度不均匀，以增生放射学表现：长管状骨增粗，密度不均匀，以增生放射学表现：长管状骨增粗，密度不均匀，以增生放射学表现：长管状骨增粗，密度不均匀，以增生为主，周围有新生的骨壳，其内有死骨及死腔，死为主，周围有新生的骨壳，其内有死骨及死腔，死为主，周围有新生的
16、骨壳，其内有死骨及死腔，死为主，周围有新生的骨壳，其内有死骨及死腔，死骨密度周围骨密度高，有不规则锯齿状边缘，周围骨密度周围骨密度高，有不规则锯齿状边缘，周围骨密度周围骨密度高，有不规则锯齿状边缘，周围骨密度周围骨密度高，有不规则锯齿状边缘，周围有密度较低的狭窄边界。有密度较低的狭窄边界。有密度较低的狭窄边界。有密度较低的狭窄边界。CTCTCTCT可显示出脓腔与小型死可显示出脓腔与小型死可显示出脓腔与小型死可显示出脓腔与小型死骨骨骨骨诊断诊断病史、临床表现、病史、临床表现、病史、临床表现、病史、临床表现、窦道形成、有死骨窦道形成、有死骨窦道形成、有死骨窦道形成、有死骨排出者诊断不难排出者诊断不
17、难排出者诊断不难排出者诊断不难X X X X线表现：了解死线表现：了解死线表现：了解死线表现：了解死骨及包壳情况，难骨及包壳情况，难骨及包壳情况，难骨及包壳情况，难以显示死骨后作以显示死骨后作以显示死骨后作以显示死骨后作CTCTCTCT检查检查检查检查治疗治疗n n治疗原则：治疗原则：手术为主，清除死骨、炎性肉手术为主，清除死骨、炎性肉芽组织及消灭死腔芽组织及消灭死腔（一）手术适应证：（一）手术适应证： 有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应作病灶清除术作病灶清除术（二）手术禁忌证：（二）手术禁忌证：慢性骨髓炎急性发作时，不宜作病灶清除术，慢性骨髓炎急性发作时，不
18、宜作病灶清除术，可以切开排脓可以切开排脓大块死骨形成，而包壳未能充分形成者，清大块死骨形成，而包壳未能充分形成者，清除除死骨将造成大段骨缺损，造成患肢病废死骨将造成大段骨缺损，造成患肢病废手术方法：手术方法：1 1清除病灶：清除病灶：切除窦道壁，在骨膜外开骨槽进入切除窦道壁，在骨膜外开骨槽进入切除窦道壁，在骨膜外开骨槽进入切除窦道壁，在骨膜外开骨槽进入死骨腔，摘除死骨、吸出脓液、刮净死腔内的坏死肉死骨腔，摘除死骨、吸出脓液、刮净死腔内的坏死肉死骨腔，摘除死骨、吸出脓液、刮净死腔内的坏死肉死骨腔，摘除死骨、吸出脓液、刮净死腔内的坏死肉芽组织、打通硬化的髓腔芽组织、打通硬化的髓腔芽组织、打通硬化的
19、髓腔芽组织、打通硬化的髓腔2 2消灭骨死腔的方法：消灭骨死腔的方法：（1 1 1 1）蝶形手术：清除病灶后，用骨刀将骨髓腔边缘）蝶形手术：清除病灶后，用骨刀将骨髓腔边缘）蝶形手术：清除病灶后，用骨刀将骨髓腔边缘）蝶形手术：清除病灶后，用骨刀将骨髓腔边缘削去一部分形成蝶状，使周围软组织填塞消灭死腔，削去一部分形成蝶状，使周围软组织填塞消灭死腔，削去一部分形成蝶状，使周围软组织填塞消灭死腔，削去一部分形成蝶状，使周围软组织填塞消灭死腔，适合死腔不大，削去骨量不多的病例适合死腔不大，削去骨量不多的病例适合死腔不大，削去骨量不多的病例适合死腔不大，削去骨量不多的病例（2 2 2 2）肌瓣填塞：死骨较大
20、者，用邻近的肌肉作带蒂）肌瓣填塞：死骨较大者，用邻近的肌肉作带蒂）肌瓣填塞：死骨较大者，用邻近的肌肉作带蒂）肌瓣填塞：死骨较大者，用邻近的肌肉作带蒂肌瓣填塞死腔肌瓣填塞死腔肌瓣填塞死腔肌瓣填塞死腔（3 3 3 3）闭式灌流）闭式灌流）闭式灌流）闭式灌流（4 4 4 4）抗生素骨水泥珠链填塞和二期植骨）抗生素骨水泥珠链填塞和二期植骨）抗生素骨水泥珠链填塞和二期植骨）抗生素骨水泥珠链填塞和二期植骨3 3伤口闭合：争取一期闭合，如不能一期闭伤口闭合：争取一期闭合，如不能一期闭合，可用凡士林纱布或碘仿纱条充填，合，可用凡士林纱布或碘仿纱条充填，2 23 3天换药，等下方肉芽组织生长填平伤口达天换药，等
21、下方肉芽组织生长填平伤口达到二期愈合到二期愈合概念概念为关节内的化脓性感为关节内的化脓性感染。以儿童多见，常染。以儿童多见，常发生在大关节，以髋、发生在大关节，以髋、膝关节多见膝关节多见病因病因最常见的致病菌是金最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，可占黄色葡萄球菌，可占8585左右左右化脓性关节炎化脓性关节炎感染途径感染途径（1 1）血源性，身体其它部位的潜在病灶细菌）血源性，身体其它部位的潜在病灶细菌经血行到关节经血行到关节（2 2）邻近部位感染，直接蔓延如股骨头骨髓）邻近部位感染，直接蔓延如股骨头骨髓炎炎（3 3）开放性关节损伤）开放性关节损伤（4 4）医源性：关节内手术或关节内注射）医源性：
22、关节内手术或关节内注射病理病理n n浆液性渗出期浆液性渗出期n n浆液纤维素性渗出期浆液纤维素性渗出期n n脓性渗出期脓性渗出期临床表现临床表现全身症状：起病急、寒战、高热、甚至谵妄、昏全身症状：起病急、寒战、高热、甚至谵妄、昏全身症状：起病急、寒战、高热、甚至谵妄、昏全身症状：起病急、寒战、高热、甚至谵妄、昏迷迷迷迷局部症状：关节疼痛、红肿、皮温高，关节常处局部症状：关节疼痛、红肿、皮温高，关节常处局部症状：关节疼痛、红肿、皮温高，关节常处局部症状：关节疼痛、红肿、皮温高，关节常处于半屈曲状态，拒绝活动检查于半屈曲状态，拒绝活动检查于半屈曲状态，拒绝活动检查于半屈曲状态，拒绝活动检查临床检查
23、临床检查化验：化验：化验：化验：WBCWBCWBCWBC增高，增高，增高，增高，ESRESRESRESR增高，关节穿刺液浑浊，内增高，关节穿刺液浑浊，内增高，关节穿刺液浑浊，内增高，关节穿刺液浑浊，内含大量含大量含大量含大量WBCWBCWBCWBC脓细胞及脓细胞及脓细胞及脓细胞及G+G+G+G+菌，应作细菌培养药敏，菌，应作细菌培养药敏，菌，应作细菌培养药敏，菌，应作细菌培养药敏，寒战期抽血可检出病原菌寒战期抽血可检出病原菌寒战期抽血可检出病原菌寒战期抽血可检出病原菌X X X X线表现：早期仅有关节周围软组织阴影扩大，关线表现：早期仅有关节周围软组织阴影扩大，关线表现：早期仅有关节周围软组织
24、阴影扩大，关线表现：早期仅有关节周围软组织阴影扩大，关节间隙增宽，受压附近骨质疏松：后期关节间隙节间隙增宽，受压附近骨质疏松：后期关节间隙节间隙增宽，受压附近骨质疏松：后期关节间隙节间隙增宽，受压附近骨质疏松：后期关节间隙变窄间隙消失，甚至骨小梁通过形成骨性强直等变窄间隙消失，甚至骨小梁通过形成骨性强直等变窄间隙消失，甚至骨小梁通过形成骨性强直等变窄间隙消失，甚至骨小梁通过形成骨性强直等MRIMRI显示关节腔积液、关节囊显示关节腔积液、关节囊积液积液, ,甚至有软骨信号异常或骨甚至有软骨信号异常或骨端骨髓信号异常端骨髓信号异常诊断诊断： 根根据据临临床床表表现现、体体征征、关关节节穿穿刺刺作作
25、化化验验检检查查，可可早早期诊断，期诊断，X X线表现对早期诊断帮助不大线表现对早期诊断帮助不大鉴别诊断鉴别诊断急性风湿性关节炎急性风湿性关节炎关节结核关节结核类风湿关节炎类风湿关节炎创伤性关节炎创伤性关节炎痛风痛风治疗治疗1. 1. 1. 1.早期足量全身应用抗生素，同急性骨髓炎早期足量全身应用抗生素，同急性骨髓炎2.2.2.2.感染关节的处理：感染关节的处理：关节腔内注射抗生素关节腔内注射抗生素经关节镜灌洗经关节镜灌洗关节腔持续性灌洗关节腔持续性灌洗关节切开引流关节切开引流 持续性关节被动活动，防止关节挛缩持续性关节被动活动，防止关节挛缩后期如关节强直于非功能位或陈旧性病理性后期如关节强直于非功能位或陈旧性病理性脱位，须行矫形手术如融合术、截骨术等脱位，须行矫形手术如融合术、截骨术等
