脓毒症液体治疗急诊专家共识

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1、脓毒症液体治疗急诊专家共识脓毒症液体治疗急诊专家共识马世婧定义脓毒症被定义为“由感染引起的生理学、病理学以及生物化学异常的临床综合征”或“机体对感染反应失控而引起的致死性器官功能不全”。脓毒症休克则是由“脓毒症引发的循环、细胞或代谢异常，并由此造成病死率增加”的临床状态。机制容量血管扩张、血管内皮损伤以及毛细血管渗漏造成的微循环功能障碍由此带来的组织低灌注和血液流变学改变机制脓毒症是感染引起的循环功能障碍或衰竭。病原体感染人体机体启动自身免疫机制清除病原体 自身毛细血管内皮损伤毛细血管渗漏凝血功能障碍局部炎症损伤血管容积与血液容量的改变，进而导致组织灌注不足、器官功能障碍1.内皮细胞损伤与微循

2、环功能障碍内皮细胞抗凝、抗黏附、参与调控血管舒缩内皮细胞表面多糖包被促红细胞流动、阻止白细胞和血小板黏附血管内皮细胞多糖包被受损白细胞、血小板发生滚动、聚集和黏附血管内皮损伤：血管通透性增加（血管内皮绒毛致密度减少）促进血栓形成（胶原暴露，激活凝血瀑布反应）DIC弥散性血管内凝血(凝血因子过度消耗而引起出血)放大炎症反应(内皮细胞释放黏附分子ICAM-1等) 血管功能障碍（降低血管对缩血管药物的反应性）在内皮损伤引起的一系列变化中，直接受损的就是体内的微循环，包括毛细血管渗漏、微血栓形成以及广泛的小血管扩张。1.内皮细胞损伤与微循环功能障碍微循环是循环系统最基本的功能单位主要涉及血液、淋巴液和

3、组织液的流动和交换，承担着组织细胞代谢、物质交互的重要职能，是脏器功能正常的根本保障。微循环功能障碍将导致组织灌注不足，组织缺氧，能量产生减少，乳酸堆积，代谢性酸中毒，进而引起细胞功能障碍，最终导致器官功能衰竭直至患者死亡2.血管容积与血液容量失衡及血液流变学异常脓毒症，特别是在脓毒症休克时，出现血液高黏、高聚、高凝，红细胞变形性降低，白细胞黏附增多。毛细血管渗漏造成血液浓缩血管容积扩大造成血液流动减慢内皮细胞损伤造成凝血及血栓细胞缺氧造成变形性下降脓毒症与电解质紊乱 高钠血症脓毒症本身不造成，大量输入氯化钠、碳酸氢钠机制：口渴中枢损害溶解性或渗透性利尿经肾脏或肾外水分的过多丢失不适当摄入或输

4、入过多含氯液体表现：急性高钠血症起病急骤，主要表现为淡漠、嗜睡、进行性肌肉张力增加、颤抖、运动失调、惊厥、癫痫发作，甚至昏迷而死亡ICU患者高钠血症的发生率约为2%9%，其中医源性高钠血症的发生率约为7%8%严重高钠血症(血钠大于150mmo/L)病死率可高达30%50%脓毒症与电解质紊乱 低钾血症过度使用碱性药物大量补液忽视补钾昏迷、严重腹泻、呕吐、胃肠持续引流、大量持续使用利尿剂镁缺失碱中毒过量使用胰岛素-肾上腺素能受体活性增强脓毒症与电解质紊乱 低钙血症骨钙动员和肾小管内钙重吸收发生障碍微血管通透性增加，主要运载蛋白白蛋白丢失大量细胞因子激活钙池耗竭依赖型钙通道，促使钙离子内流内毒素降低

5、浆膜钙离子转运蛋白活性，导致细胞内钙聚集低钙血症在脓毒症患者中的发生率为20%50%，在ICU住院患者中可高达88%。危重症患者中低钙血症的发生和严重程度与疾病的严重程度及病死率相关。脓毒症患者更容易发生低钙血症。伴有低钙血症的脓毒症患者与正常血钙者相比，住院时间更长、病死率更高。脓毒症与电解质紊乱低镁血症：适当补充镁剂可以降低病死率在ICU患者的发生率占65%以上。低镁血症患者的病死率显著高于血清镁正常患者。低镁血症与脓毒血症和脓毒症休克发生显著相关，同时脓毒血症也是发生低镁血症的独立危险因素。脓毒症与电解质紊乱 高氯血症脓毒症患者不会直接导致患者血氯升高，但随着疾病的发展，脓毒症合并急性肾

6、功能衰竭的发生率升高。患者对于电解质的调节能力减弱，大量输注高氯液体会进一步加重肾脏负担。使用不限氯液体，如生理盐水、林格液进行液体复苏有导致稀释性高氯性酸中毒的可能性。早期脓毒症识别 确定感染的存在是诊断脓毒症的前提。体温、白细胞和中性粒细胞、CRP及PCT的变化是确定感染常用的指标。被公认的脓毒症识别与诊断工具包括“序贯器官衰竭评分（SOFA）”、“APACHE评分”等。在感染患者中，可以采用qSOFA结合NEWS评分对患者进行评估。在更早期，无法判断患者的尿量时，可以采用简化的EWS或qSOFA来进行评估。快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）Sepsis3.0提出适用于早期判断的qSOFA

7、，可作为早期脓毒症的筛查工具，以鉴别出预后不良的疑似或确定感染患者。qSOFA评分2则为疑似脓毒症。但在急诊临床工作中，反映危重情况最敏感的指标不是呼吸、意识改变及血压变化，而是心率与脉搏的变化。 快速序贯器官衰竭评分（快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）评分10意识形态改变是否收缩压100mmHg(1mmHg=0.133kPa)是否呼吸频率22次/min是否 英国国家早期预警评分（NEWS）NEWS在13分为一般急症，可以采用常规支持治疗NEWS在46分则需要急诊医生立即进行评估脓毒症的可能性，并考虑留观或液体支持治疗NEWS7分则需要考虑脓毒症休克，应当立即安排进入抢救室，并开始包括液体复苏

8、、血管活性药物及抗生素的全方位救治 英国国家早期预警评分（英国国家早期预警评分（NEWS） 评分3210123呼吸频率(次/min)8-9111220-212425SPO2（%）919293949596-吸氧-是-否-心率（次/min）40-4150519091110111130131收缩压（mmHg）9091100101110111219-220体温()35.0-35.136.036.138.038.139.039.1-意识-A-V.P.U注：为意识清醒；为对声音有反应；为对疼痛有反应；为无反应持续病情评估NEWS评分：46分的患者，需要每1h进行重新评估。大于7分的患者，每0.5h需要评估

9、一次，以确定病情的发展。血清乳酸水平：是组织低灌注的标志之一有条件的科室在液体复苏过程中，推荐在最初8h中，每2h进行乳酸监测，并以乳酸水平和乳酸清除率作为判断预后的指标。病情平稳后，每46h监测乳酸，乳酸正常后，可812h监测，直至脓毒症被控制。晶体液 晶体液指溶质分子或离子的直径1nm的溶液，是最稀薄的溶液，其特点之一是光束透过时不产生反射现象。由于晶体液中没有大分子物质存在，输注血管后，大部分渗透分布于组织间隙，只有1/51/3左右的液体可以保留在血管内。因此，晶体液主要用于补充功能性的细胞外液缺失。从这个角度来说，理想的晶体液应该具有同细胞外液相似的特性，包括：相似的渗透压、相似的离子

10、成分、相似的酸碱平衡缓冲系统、相似的pH值等。晶体液晶体液生理盐水：可以作为Na+的补充液或药物输入的载体，也可作为少量快速复苏的液体，但需要大量液体复苏时，则需要根据患者的具体情况谨慎使用。复方氯化钠溶液：Cl-依然是唯一的阴离子，其浓度明显高于细胞外液Cl-浓度，大量输注依然有高氯血症的危险。此外，林格液中没有意识到Mg2+对于生理功能的重要影响，而且缺乏对酸碱平衡具有重要调节作用的缓冲碱。晶体液乳酸林格液：乳酸根离子代谢为碳酸氢盐，增强体内对酸中毒的缓冲作用。醋酸林格液：醋酸盐替代乳酸盐，最新一代醋酸林格液-钠钾镁钙葡萄糖注射液（商品名“乐加”）进一步完善电解质配比，钠、钾、镁、钙、氯等

11、离子含量与细胞外液基本一致，并增加了1%的葡萄糖，能起到稳定血糖，减少胰岛素抵抗的作用。相对于其他晶体液，最新的醋酸林格液在脓毒症休克复苏应用中的安全性及有效性更加良好。胶体液胶体液是溶质分子直径1nm的溶液，其输入后大部分液体保留在血管内，不易渗透到组织间隙，因此对于维持有效血容量可以起到较为持久的作用，常作为战伤现场救护的储备液体。天然胶体天然胶体主要为白蛋白。20世纪90年代初，白蛋白在液体复苏中曾被提到了重要的地位，特别是在脓毒症患者的抢救中。一篇纳入17项相关研究的Meta分析显示，白蛋白可能降低脓毒症患者28d病死率。从病理生理学上来看，脓毒症患者血管内皮细胞受损，胶体液也会渗漏至

12、血管外，从而引起更严重的不良反应。因此，除非患者有明确的低蛋白血症，否则白蛋白不作为常规液体治疗或液体复苏的药物。人工胶体人工胶体使用最普遍的是羟乙基淀粉。羟乙基淀粉类药物扩容效力强，在血管内维持时间长，能够在较短的时间稳定患者血流动力学，是液体复苏治疗的必备药物。但它可能增加患者肾脏功能不全，以及肾脏替代治疗的比例，从而增加患者病死率。因此，实际应用关键在于患者的选择、羟乙基淀粉的种类和使用时机的选择。此外，右旋糖酐、明胶制剂在临床也有使用。右旋糖酐的过敏反应和对凝血的影响限制了其在临床的应用。还有学者认为胶体液导致肾小球率过滤降低，对凝血功能也有干扰。血液制品血液制品因其扩容效果不理想、输

13、入后血浆黏滞度增加、并发症危险性大、有病原体传播可能性，不建议作为常规液体复苏使用，只在需要补充血液成分及凝血因子时使用。液体治疗的具体目标1.尽快恢复血管容积和容量的平衡：平均动脉压65mmHg 尿量0.5ml/（hkg）血乳酸2.0mmol/L2.保证电解质平衡和内环境稳定。3.NEWS4或qSOFA2液体治疗中的注意事项1.随时评估：对脓毒症所致的低灌注进行液体治疗应尽快开始，防止发展为脓毒性休克。在有休克可能的患者，起始3h内可以按照30mL/kg进行液体复苏，同时密切监测心率、血压、尿量、血乳酸等，随时进行补液速度的调整。在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用。液体治疗中的注意事项2.避免补液过量： 如果患者出现组织水肿的情况，应当降低补液速度，或增加胶体液甚至白蛋白制剂。如果补液中患者出现病情恶化的迹象，应当立即再评估，可采用侵入性血流动力学监测或超声（例如评价心功能）以判断休克的类型。建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性。液体治疗中的注意事项3.其他治疗：液体治疗只是脓毒症和脓毒症休克的一个重要环节在液体复苏的同时，可根据病情选择使用血管活性药物。4.尽早针对原发病采取处理措施：如使用抗生素等。